1、综合医院心身障碍临床识别与用药选择（优选）综合医院心身障碍临床识别与用药选择临床医生很需要懂心身医学！-陈竺 患者患者A 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛因疼痛全国反复就因疼痛全国反复就诊，但所有的检查都没有器质性病变，诊，但所有的检查都没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者患者B 常常恐慌不安、疑虑患癌，四处诊治，唉声叹气，对其它一切事物悲常常恐慌不安、疑虑患癌，四处诊治，唉声叹气，对其它一切事物悲观绝望，无望、无助、多项检查无异常，观绝望，无望、无助、多项检查无异常，真的有那么严重吗？如何解释？真的有那么
2、严重吗？如何解释？患者患者 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，恶心、干呕，服用多种消化系的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，恶心、干呕，服用多种消化系统药物，疗效不显，统药物，疗效不显，为什么久治不愈？为什么久治不愈？患者患者 慢性反复发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，慢性反复发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG可疑异常，冠脉造影无异常，药物治疗无效，可疑异常，冠脉造影无异常，药物治疗无效，担心患有严重冠心病？担心患有严重冠心病？患者患者 总是抱怨怕冷、晕倒，四肢发麻、疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、总是抱怨怕冷、晕倒，四肢发麻、疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、
3、注意力不集中失眠、注意力不集中四处求医，全身体检无阳性体征，四处求医，全身体检无阳性体征，是否患病？如何是否患病？如何诊断诊断.您常被烦杂的表现您常被烦杂的表现-纠缠的纠缠的 “三好三好 ”病员所困扰？病员所困扰？综合医院心身医学你诊治过这些你诊治过这些“疑难杂症疑难杂症”吗吗?n纠缠性纠缠性“三好三好”病员病员n律师样病人律师样病人 看病看病?取证？辩论取证？辩论?n拿着多种检查报告书面材料看病拿着多种检查报告书面材料看病n拿着自我病情记录拿着自我病情记录,自我诊断来看病自我诊断来看病n带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊n 反复求医的主诊医生反复求医的主诊医
4、生“这家伙又来了这家伙又来了!”n患者困惑医生无奈的医患矛盾关系患者困惑医生无奈的医患矛盾关系MUS Version 1/2007诊治疑难杂症病人临床特征？n疑烦忧恐疑，健康焦虑，病感痛苦疑烦忧恐疑，健康焦虑，病感痛苦n难确诊困难、沟通困难，治疗困难难确诊困难、沟通困难，治疗困难n杂表现复杂、形式多样、杂乱无章杂表现复杂、形式多样、杂乱无章n症症状严重，一症多病、查无据实症症状严重，一症多病、查无据实躯体化症状躯体化症状MADMAD的核心症状的核心症状 “躯体化表现躯体化表现”掩盖掩盖焦虑抑郁核心症状焦虑抑郁核心症状 失眠、早醒、头晕、头痛失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛各种不明原因疼痛
5、癔球、吞咽梗阻感、返流、癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛胸骨后烧灼痛过度换气过度换气不明原因胸痛、不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻无固定点、便秘、腹泻血糖波动血糖波动经前期紧张经前期紧张更年期症状更年期症状皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症性功能障碍性功能障碍综合医院心理卫生综合医院心理卫生3）与病人建立关系、整合治疗联盟Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.心搏增强，节律整齐 心律失常常见症状与体症不符如易激惹、难于
6、入睡、注意力不集中等此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。Case 3 八年一颗破碎的心一般表现病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变Grieved 30%Doctor shopping“松驰”应对法 放松反馈训练、降低交感张力MUS,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状(1)是否常被情绪低落或无望而困扰促醉作用功能性躯体症状患者易合并酒精依赖综合门诊各科就诊率70%80%，常因各
7、科躯体症状而来。、主观色彩、情绪色彩浓厚候诊不耐烦，频频叩门。躯体疾病的临床表现和焦虑症心身障碍躯体化的概念心身障碍躯体化的概念躯体化有以下特点躯体化有以下特点诉说躯体不适与躯体症状诉说躯体不适与躯体症状没有相应的躯体疾病证据没有相应的躯体疾病证据认知上患者归咎于身体患病认知上患者归咎于身体患病行为上患者求助于内外科行为上患者求助于内外科患者对应激的独特反应形式患者对应激的独特反应形式MAD 疑病疑病反复求医反复求医病程迁延病程迁延躯体化症状躯体化症状常规治疗常规治疗效果不佳效果不佳植物神经紊乱植物神经紊乱多种检查多种检查无器质病无器质病Doctor shopping 综合医院心理障碍综合医院
8、心理障碍based on Rief u.Hiller(1998)躯体感知躯体感知如：不愉快感如：不愉快感,躯体反应躯体反应心理社会压力起因心理社会压力起因如：轻微的躯体功能失调如：轻微的躯体功能失调,或疾病或疾病知觉知觉症状加剧症状加剧对自己身体的注意力增加对自己身体的注意力增加 错误阐释为疾病错误阐释为疾病的危险信号的危险信号对疾病的担忧对疾病的担忧心身障碍疾病焦虑疾病焦虑:对健康的担忧对健康的担忧烦、忧、恐、烦、忧、恐、疑、想、痛疑、想、痛病人经历着躯体症状，病人经历着躯体症状，寻求医生帮助寻求医生帮助医生专注于器质性疾病的症状医生专注于器质性疾病的症状 据此开出器质性疾病的相关检查和药物
9、据此开出器质性疾病的相关检查和药物病人觉得被误解了病人觉得被误解了并拒绝进一步的诊断措施并拒绝进一步的诊断措施医生生气了医生生气了医生将患者转给其他专家医生将患者转给其他专家 医患之间的联系中断了医患之间的联系中断了;医生着力寻找心理社会压力医生着力寻找心理社会压力;病人拒绝，感到愤怒了病人拒绝，感到愤怒了所有检查结果都为阴性所有检查结果都为阴性;病人未感到缓解病人未感到缓解;病人不知何去何从病人不知何去何从心身障碍疑难杂症医患关系的变化疑难杂症医患关系的变化Doctor Doctor shoppinshopping g通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和
10、焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同就诊途径PSD PSD MADMAD的躯体化表现的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊神经官能症、植物神经功能紊乱等乱等通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科门诊综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的躯体疾病伴发的MADMAD主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁焦虑表现典型的抑郁焦虑表现通常就诊于：通常就诊于：精神专科医院精神专科医院 综合性医院精神科综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科综
11、合性医院心理咨询科通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科病房综合性医院各科病房冰山一角冰山一角PSDPSDMUSMUSFSSFSS 全身不适查无据实“疑难杂症”？心身障碍（PSD）功能性躯体症状(FSS)医学难于解释症状（MUS）n思想病思想病?偏见偏见n精神病精神病?歧视歧视n装装 病病?无情无情n这本身就是一种病这本身就是一种病心身障碍心身障碍 PSDn无处不在、无时不在无处不在、无时不在n求医无门、相逢不相识求医无门、相逢不相识n在什么医院、哪科看最合适？在什么医院、哪科看最合适？n这就是综合医院各科医师要看的病这就是综合医院各科医师要看的病!n今天讨论的识别诊疗困难的一大类病今天讨论的
12、识别诊疗困难的一大类病n心身障碍心身障碍“疑难杂症疑难杂症”临床识别与治疗选择临床识别与治疗选择心身障碍（功能性 心身症）Depression is a chronic,recurrent ilness,which requires long-term treatment to maintain response and prevent relapses,just like hypertension and diabetes.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我们面前的病人的痛苦冲突和心身症状。反复自我检查身体（某一关心部位）Case 3 八年一颗破碎的心一般表现Diagnostic
13、 and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.个人、家庭态度和他人关于此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。抗抑郁全程药物治疗策略临床专科至少有一种PSD该指南由国家卫生部、中国疾病预防控制中心、中华医学会和北京大学精神卫生研究所牵头于2003年编写而成。使患者重获充分的功能为什么会发生？（原因）“松驰”应对法 放松反馈训练、降低交感张力烦 焦虑障碍:神经症 躯体形式障碍综合医院抑郁、焦虑和心身疾病治疗首选药物植物神经功能紊乱综合征内感性不适，心前区胀痛
14、不适、波动不定位，具体也说不清楚；综合医院临床医生常常碰到这些病人PSD,躯体形式障碍，癔症；心身障碍心身障碍PSDPSD医学难以解释的症状医学难以解释的症状 MUS MUS增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担MUS,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状心理社会因素致病，症状非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，临床相当常见病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变医学难以解释症状（medically unexp
15、lained symptoms,MUS）MUS PSDPSD综合医院综合医院心身障碍心身障碍的诊治现状的诊治现状v 1.发病率高神内,消化科门诊40%60%以上（包括器质性疾病伴发心理问题）。v 2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。v 3.心理门诊就诊率20%30%。v 4.综合门诊各科就诊率70%80%，常因各科躯体症状而来。v 5.综合科对心理障碍的识别率15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。v 4.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。v 5.在生
16、物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。v 6.认识水平消化科,神内、心血管、妇产、肿瘤等科室，外科更落后于以上各科。国内综合医院国内综合医院心身障碍心身障碍诊治现状诊治现状心身障碍心身障碍精神科精神科3040%综合科室综合科室6070%有效治疗有效治疗75%未治疗未治疗25%进行治疗进行治疗30%未寻求治疗未寻求治疗70%有效治疗有效治疗20%误诊误诊30%未治疗未治疗50%心身障碍心身障碍误诊、漏诊原因误诊、漏诊原因双心医学.2008;37-45.综合医院心理障碍综合医院心理障碍忽视心身障碍忽视心身障碍“疑难杂症疑难杂症”的后果的后果造成医患关系矛盾严重扭曲造成医患关系
17、矛盾严重扭曲n没病没病+没做检查没做检查=你医生会看病吗？我怎么可能没病！你医生会看病吗？我怎么可能没病！n有病有病+没做检查没做检查=不做检查就说有病，你医生才有病！不做检查就说有病，你医生才有病！n没病没病+做了检查做了检查=你们医院医生就是会骗钱！你们医院医生就是会骗钱！n有病有病+检查检查+确诊确诊=命交给医生，一定治好，否则医生不尽责！命交给医生，一定治好，否则医生不尽责！n有病有病+检查检查+确诊确诊+治愈治愈=乱花大笔钱，尽做无关检查，坑人！乱花大笔钱，尽做无关检查，坑人！n有病有病+检查检查+确诊确诊+未治愈未治愈=医德败坏，庸医谋财害命！医德败坏，庸医谋财害命！n六种情况，六
18、种情况，医生一无是处，无所适从，弱势群体，矛盾对立！医生一无是处，无所适从，弱势群体，矛盾对立！当代生物医学带来的问题当代生物医学带来的问题 患者成了器官患者成了器官 疾病成了症状疾病成了症状 临床成了检验临床成了检验 医师成了药师医师成了药师 心理与躯体分离心理与躯体分离 医疗与护理配合不佳医疗与护理配合不佳 西医与中医抵触西医与中医抵触 重治疗轻预防重治疗轻预防 城乡医疗水平拉大城乡医疗水平拉大生物心理社会医学模式比较生物心理社会医学模式比较生物医学模式生物医学模式生物生物心理心理社会模式社会模式一个古老而熟悉的名词一个古老而熟悉的名词n传统的生物医学模式传统的生物医学模式n 细胞损害是一
19、切疾病的基础。根据细胞损害是一切疾病的基础。根据有无病理解剖学变化把疾病划分为器质性有无病理解剖学变化把疾病划分为器质性疾病和功能性疾病；躯体心理；二元论疾病和功能性疾病；躯体心理；二元论n n历史上类似的名词（历史上类似的名词（MUSMUS）(FSS)(FSS)n 癔症、疑病症、癔症、疑病症、Briquet Briquet综合征、综合征、躯体化障碍、躯体形式障碍、官能性、心躯体化障碍、躯体形式障碍、官能性、心因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，或情况不明的、不能解释的躯体不适或综或情况不明的、不能解释的躯体不适或综合征等合征等功能性躯体疾病的流行率吴爱勤（
20、吴爱勤（20042004）等在三甲医院对）等在三甲医院对28562856例顺序就诊的门诊病人进行调查，例顺序就诊的门诊病人进行调查，经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期各科总就诊人数的百分比平经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期各科总就诊人数的百分比平均为均为8.7%8.7%消化内科消化内科13.9%肠易激综合征肠易激综合征慢性莱姆氏病慢性莱姆氏病慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征胸部硅胶植入效应胸部硅胶植入效应纤维肌痛纤维肌痛高念珠菌敏感高念珠菌敏感化学物质过敏症化学物质过敏症食物过敏食物过敏非特异性胸痛非特异性胸痛海湾战争综合征海湾战争综合征经前期功能紊乱经前期功能紊乱二尖瓣脱垂二尖瓣脱
21、垂非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良低血糖症低血糖症重复劳损重复劳损n慢性腰背痛n紧张性头痛n眩晕n颞下颌关节功能紊乱n间质性膀胱炎n不典型面痛n耳鸣n过度通气综合征n假性癫痫发作n癔球综合征n失眠n有害建筑综合征n全身性酵母菌感染n慢性骨盆痛n肛门疼痛n整体变态反应综合征n慢性鞭击综合征Humberto Marin and Javier I.Escobar：特定医学障碍中的心理因素特定医学障碍中的心理因素:心身及身心障碍心身及身心障碍;原发性及继发性心身反应原发性及继发性心身反应n肿瘤学中的心理因素肿瘤学中的心理因素(PF);(PF);心理肿瘤学心理肿瘤学n心脏病学中的心脏病学中的PF;PF;
22、心理心脏病学心理心脏病学 Psychocardiology Psychocardiology 双双心心n内分泌学中的内分泌学中的PF;PF;心理神经内分泌免疫学心理神经内分泌免疫学 PNEIPNEIn(4)(4)神经病学中的神经病学中的PF;PF;神经行为医学神经行为医学 NBMNBMn末期肾脏病中的末期肾脏病中的PF;PF;心理肾脏病学心理肾脏病学n(6)(6)胃肠病学中的胃肠病学中的PF;PF;心理胃肠病学心理胃肠病学n(7)(7)皮肤病学中的皮肤病学中的PF;PF;心理皮肤病学心理皮肤病学n(8)(8)影响影响HIVHIV感染的感染的;n(9)(9)不育症中的不育症中的PFPF 。n(1
23、0)(10)肺疾病中的肺疾病中的PF;PF;n(11)(11)类风湿性关节炎中的类风湿性关节炎中的PF;PF;Patients characterized with depressive emotional symptoms including low mood,lack of interest,lack of energy;some are very pessimistic,even with suicide tendency.如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲劳心身障碍疑难杂症医患关系的变化安全、有益尽可能少的副反应，依从性高，改善认知功能，促进社会功能康复入编中国抑郁障碍防治指南抑郁障
24、碍防治指南北京大学医学出版社,2007年6月第一版内外各科疾病病人常见“焦虑综合征”（不称作“广泛性焦虑症”），要注意识别其多种多样的躯体焦虑症状，处理非常重要。轻微，但有高血压、性功能障碍等NE 功能不足的症状表现 对身体感知方面注意聚焦。不典型面痛、颞下颌关节病许又新认为正常人面对现实，而恐怖症病人抗抑郁全程药物治疗策略此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。生物心理社会医学模式比较Doctor shopping垂体(神经内分泌中枢)黛力新临床应用特点:黛力新在综合医院通科应用优势增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担美利曲新5HT NE
25、其他系统16%84%84%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率 漏诊误诊率心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：国内：心血管内科单心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。到诊断和治疗。1 1 澳大利亚：澳大利亚：NHFNHF（National National Heart FoundationHeart Foundation）的冠心病的冠心病诊治指南中要求：所有冠心病诊治指南中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。疗。2 299%的的心内科抑郁焦虑患者心内科抑郁焦虑患者因
26、因躯体症状而就医躯体症状而就医心理因素相关的胃肠疾病心理因素相关的胃肠疾病1.1.心身疾病（器质性）心身疾病（器质性）2.2.心身障碍心身障碍 （功能性（功能性 心身症心身症 ）许多躯体疾病患者存在着焦虑抑郁问题躯体疾病与躯体疾病与焦虑抑郁焦虑抑郁障碍共病障碍共病躯体疾病中的情绪障碍癌症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛肠易激综合症心脏病卒中神经系统疾病中抑郁焦虑神经系统疾病中抑郁焦虑抑郁焦虑焦虑卒中卒中癫痫癫痫颅脑颅脑损伤损伤帕金森帕金森抑郁障碍防治指南抑郁障碍防治指南北京大学医学出版社北京大学医学出版社,2007,2007年年6 6月第一版月第一版WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全
27、球心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的年卫生资源的30%30%。A.A.躯体疾病躯体疾病38%38%B.B.心身疾病心身疾病32%32%C.C.心身障碍问题心身障碍问题30%30%综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！发现心理行为问题的线索！心身医学模式的疾病分类 心身障碍心身障碍 躯体疾病躯体疾病 身心症身心症 转化症转化症 失情感症失情感症 体象障碍体象障碍 躯体形式障碍躯体形式障碍植物神经紊乱植物神经紊乱焦虑抑郁状态焦虑抑郁状态 心身疾病心身疾病神神 经经 症症精精 神神 病病精神疾病精神疾病35疑难杂症的共识特性诊断诊断
28、不清不清治疗治疗无效无效疑难疑难杂症杂症机制机制不明不明临床工作中的疑难杂症v 疑难杂症的危害疑难杂症的危害 患者往往成为医疗资源的高度使用者，反复到医院患者往往成为医疗资源的高度使用者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量医各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量医疗资源。疗资源。此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。疑难杂症的常见表现头痛麻木腹痛水肿头昏胸痛疲乏呼吸困难头昏体重降低失眠医学难于解释症状（医学难于解释症状（MUS）慢性
29、躯体疼痛症）慢性躯体疼痛症(PPS)功能性躯体症状功能性躯体症状(FSS)心身障碍（心身障碍（PSD）PSD/MUS/FSS/PPS临床专科至少有一种临床专科至少有一种PSDPSD 专专 科科消化消化 风湿风湿神经神经心血管心血管妇科妇科感染感染呼吸呼吸牙科牙科耳鼻喉耳鼻喉过敏过敏 PSDIBS,非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良纤维肌痛纤维肌痛紧张性头痛紧张性头痛不典型不典型/非心源性胸痛非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性骨盆痛慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症过度呼吸综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛非典型面痛耳鸣耳鸣多种化学物质过敏多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症肠易激综合症 PMS,经
30、前期综合症经前期综合症 TJD,颞下颌关节功能失调颞下颌关节功能失调、伴有多种植物神经功能紊乱症状；客观抑郁表现药物相互作用复杂、但体检时缺乏相应的体征；历史上类似的名词（MUS）(FSS)体检医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程，其时间的长短取决于病程、个性及生活环境等因素。惊恐发作与心脏病的区别回答“是”为阳性相互抵消副反应，协同作用抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。促醉作用功能性躯体症状患者易合并酒精依赖后2类建议各专科医师和精神专科医师共同处理，即精神科医师确诊，综合医院医师治疗。心身障碍“疑难杂症”临床识别与治疗选择非心源性胸痛、不典型胸痛回答“是”为阳性和5-
31、HT的再摄取作用疑病，反复担心脏病猝死，为此在很多大医院心内科就诊，行各种检查，花费达8万元P Price，价格临床心身相关障碍谱系分类心身反应以情绪为主的心理生理正常反应以情绪为主的心理生理正常反应 v心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱心理因素引起植物神经功能紊乱 v 心身疾病 持续的病理结构、器质病变持续的病理结构、器质病变常见心身障碍功能性疾病分类n各科就诊各科就诊MUS患者常见的诊断患者常见的诊断专科专科常见不能解释的症状常见不能解释的症状 常见诊断标签常见诊断标签 精神科精神科视转诊科室而定视转诊科室而定躯体形式障碍、躯躯体形式障碍、躯体化障碍体化障碍消化科消化科 腹痛、胀气、腹
32、泻、便腹痛、胀气、腹泻、便秘秘 肠易激综合征；非肠易激综合征；非溃疡性消化不良溃疡性消化不良 心内科心内科胸痛、心悸、晕厥胸痛、心悸、晕厥 非心源性胸痛、不非心源性胸痛、不典型胸痛典型胸痛 神经科神经科 步态异常、头痛、步态异常、头痛、抽搐发作、感觉异常抽搐发作、感觉异常 非癫痫性发作、转非癫痫性发作、转换障碍换障碍 风湿科风湿科 关节痛、疲劳、头痛关节痛、疲劳、头痛 纤维性肌痛纤维性肌痛 感染科感染科 疲劳、头痛、注意力疲劳、头痛、注意力不集中、关节痛不集中、关节痛 慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征 口腔科口腔科 面（神经）痛、头痛、面（神经）痛、头痛、耳鸣耳鸣 不典型面痛、颞下不典型面痛、颞下
33、颌关节病颌关节病 五官科五官科 咽异物感、呼吸困难咽异物感、呼吸困难 癔球综合症癔球综合症 呼吸科呼吸科 气促气促 过度换气综合征过度换气综合征 妇科学妇科学 骨盆痛、性交痛、痛骨盆痛、性交痛、痛经、尿痛、尿潴留经、尿痛、尿潴留 慢性骨盆痛慢性骨盆痛 军医学军医学 疲劳、头痛、肌肉痛、疲劳、头痛、肌肉痛、注意力不集中注意力不集中 海湾战争综合征海湾战争综合征 心身障碍患者常见心理特点患者常见心理特点 n依赖性增加，被动性加重，行为变得幼稚。依赖性增加，被动性加重，行为变得幼稚。n自尊心增强，患病后总认为应受到别人的关怀自尊心增强，患病后总认为应受到别人的关怀和照顾，亲人们更应为其做出奉献。和照
34、顾，亲人们更应为其做出奉献。n疑心加重，甚至认为别人低声说话就是在谈论疑心加重，甚至认为别人低声说话就是在谈论他的病情等等。他的病情等等。n主观感觉异常，情绪易激动，焦虑和恐惧，害主观感觉异常，情绪易激动，焦虑和恐惧，害怕孤独等等。怕孤独等等。心身障碍疑难杂症患者常见的心理特点患者常见的心理特点n患者及家属对医护人员的不信任感患者及家属对医护人员的不信任感n对诊断诊断的正确与否对诊断诊断的正确与否n对检查检查的必要性及检查结果的可靠性对检查检查的必要性及检查结果的可靠性n对治疗各种治疗的必要性和有效性、药物应用对治疗各种治疗的必要性和有效性、药物应用的问题的问题n对护理护理上有什么该做没做的对
35、护理护理上有什么该做没做的n费用各种住院费用的合理性费用各种住院费用的合理性您遇到过的患者是否有如下特征？同时伴有如下心理症状表现:反复多次就诊反复多次就诊 全身不适全身不适,多系统主诉多系统主诉 症状与体症不符症状与体症不符 各项检查阴性各项检查阴性 常规治疗效果常规治疗效果 往往不佳往往不佳疲乏、无精力、疲乏、无精力、睡眠障碍睡眠障碍情绪情绪障碍障碍:烦忧疑恐烦忧疑恐纠缠纠缠 三好病员三好病员 逛医逛医临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“”“综合征综合征”等等等等综合医院心理障碍 心理症状+躯体
36、症状+检查阴性=PSDPSDPSD临床表现临床表现明显逛医躯体症状心理表现无肯定的或足够的病理证据更多地可能与心理因素密切相关临床表现1临床表现2临床表现3MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatization）躯体化躯体化临床表现躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍躯体疾患的正常伴随症状长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状心身障碍概念综合医院临床医生常常碰到这些病人综合医院临床医生常常碰到这些病人、有一种或多种主观躯体不适体验；、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、但体检时缺乏相应的体征；、现代
37、技术手段检查无相应的阳性发现。、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为心身障碍。状，称为心身障碍。心身障碍临床特征心身障碍临床特征、描述模糊、描述模糊、常有波动、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性、具有暗示与自我暗示性n功能性躯体症状功能性躯体症状n病前心理社会刺激病前心理社会刺激n伴随心理学症状伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等、其他症状等心身障碍临床表现焦虑症状焦虑症
38、状、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、伴有明显运动不安。、发作形式持续性（、发作形式持续性（GAD）、发作性（）、发作性（PD）心身障碍心理症状 烦抑郁症状、心理症状主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等心身障碍心
39、理症状 忧、恐怖症状、害怕与处境不相称即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。、主要类型单一恐怖、其他恐怖心身障碍心理症状 恐疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。心身障碍心理症状疑疑心身障碍
40、躯体症状 痛慢性疼痛综合征n躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适n常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。心身障碍躯体症状 痛植物神经功能紊乱综合征n可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。心身障碍躯体症状 痛功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。睡眠障碍睡眠障碍、难以入睡、难以入睡、早醒、早醒、易于惊醒、多梦、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。、睡眠时相延迟等。心身障碍：心身障碍：躯体症状躯体症状心身障碍躯体症状慢性疲劳综合
41、征（chronic fatigue syndrome，CFS）n以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，n常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，n可伴有低热及淋巴结肿痛。n患者八年前无明显诱因下出现头痛，程度较剧烈，并渐感到高兴不起来，做事没有兴趣，精力不济，自诉“因为头痛而无法正常工作”，服用“止痛药”后症状可缓解。后自己使用很多“土方子”均无明显效果。四年前，患者父亲过世后心情变得更差，头痛发作趋于频繁，并感觉自己“从头到脚都不舒服”，悲观，想到自己也会活不久了。心身科病史采集心身科病史采集 抑郁的多维表相抑郁的多维表相:疼痛是表现之一疼痛是表现之一躯体症状躯体症状情绪症
42、状情绪症状伴随症状伴随症状American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.Ohayon MM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.焦虑或恐惧焦虑或恐惧哭泣哭泣冥思冥思强迫性思维强迫性思维易激惹易激惹注意力下降注意力下降食欲改变食欲改变精神活动能力变化精神活动能力变化自杀自杀过度担心身体健康过度担心身体健康抑郁抑郁自罪感自罪感悲伤悲伤丧失兴趣丧失兴趣睡眠改变睡眠改变精力缺乏精
43、力缺乏综合医院各科抑郁症患者常见的躯体不适主诉季建林 中国综合医院抑郁症诊治现状 神经科神经科心血管科心血管科消化科消化科中医科中医科 抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣 无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感-激越激越 焦虑焦虑 紧张紧张 不安不安 恐惧恐惧 强迫强迫 责备他人责备他人 疼痛疼痛 厌食厌食 便秘便秘 恶心恶心 胸闷胸闷 疲乏疲乏 睡眠障碍睡眠障碍动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯体症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布抑郁障碍的临床特征抑郁障碍的临床特征n“三低三低”症状症状n情绪低落情绪低落n思维迟缓思维迟缓n意志行为减退意志行
44、为减退n“三自三自”症状症状n自罪自罪n自杀自杀n自责自责n“六无六无”症状症状n无趣无趣无兴趣无兴趣n无助无助失落感失落感n无望无望悲观感悲观感n无用无用无能力无能力n无力无力疲乏感疲乏感n无价值无价值低自尊低自尊焦虑障碍的躯体化症状焦虑障碍的躯体化症状 焦虑焦虑-植物神经功能紊乱的躯体化表现植物神经功能紊乱的躯体化表现头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等）（疲劳）（疲劳）（异物感、干咳、（异物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体
45、位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉（口渴、味觉异常等）异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气（气喘、憋闷、气短等）短等）肌肉。关节肌肉。关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒
46、、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等广泛性焦虑症广泛性焦虑症持续存在的焦虑持续存在的焦虑33月月典型症状典型症状运动性紧张。如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲运动性紧张。如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲劳劳植物神经活动亢进。如气短、胸闷、心悸、头晕、头痛、植物神经活动亢进。如气短、胸闷、心悸、头晕、头痛、视力模糊、肩背疼痛、头昏、震颤、出汗、面红、视力模糊、肩背疼痛、头昏、震颤、出汗、面红、口干、尿频等口干、尿频等警觉性增高。如易激惹、难于入睡、注意力不集中等警觉性增高。如易激惹、难于入睡、注意力不集中等内外各科疾病病人常见内外各科疾病病人常见“焦虑综合征焦虑综合征”（不称作（不称作“广
47、泛广泛性焦虑症性焦虑症”），要注意识别其多种多样的躯体焦虑），要注意识别其多种多样的躯体焦虑症状，处理非常重要。症状，处理非常重要。惊恐障碍（惊恐障碍（PD）惊恐障碍鉴别诊断问题惊恐障碍鉴别诊断问题惊恐发作与心脏病的区别惊恐发作与心脏病的区别症状鉴别点心身障碍心身障碍(PSD)(PSD)生物心理社会心身交互发病模型生物心理社会心身交互发病模型心理心理-病生过程病生过程 躯体感知增加躯体感知增加 认知：躯体感知被释义为病症状认知：躯体感知被释义为病症状 PSD 慢性症状慢性症状患病、失能、逛医患病、失能、逛医 维持因素：维持因素：健康焦虑健康焦虑忧忧 烦烦 疑疑 恐恐 别人反应，医源性因素别人反
48、应，医源性因素情绪波动：情绪波动：忧忧 烦烦 疑疑 恐恐健康焦虑健康焦虑个人、家庭态度和他人关于个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验疾病的知识和体验素因：个性素因：个性 遗传遗传 发育发育 感染感染 中毒中毒性别性别 年龄年龄 家庭及文化因素等家庭及文化因素等 诱因：精神应激、不良生活诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等方式、医源性因素等PSDPSD发病机制模式发病机制模式遗传性格遗传性格社会心理因素社会心理因素情绪中枢情绪中枢(边缘系统、边缘系统、网状结构、网状结构、海马回海马回)抑郁、焦虑、强迫、恐惧抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑下丘脑(神经体液中枢神经体液中枢)垂体垂体(神经内分
49、泌中枢神经内分泌中枢)神经体液神经体液失失 衡衡神经内分泌神经内分泌多系统躯体症状多系统躯体症状植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱五羟色胺五羟色胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺诊断困惑n诊断什么诊断什么?1.生物医学生物医学:CHD 胃炎胃炎 胃肠动力障碍胃肠动力障碍 2.灰色灰色:“胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱”“心脏神经官能症心脏神经官能症”植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 神经衰弱神经衰弱(Medically Unexplained Symptoms)3.精神医学精神医学:抑郁症、神经症、癔症抑郁症、神经症、癔症.4.心身医学心身医学:心理社会压力下的躯体化障碍心理社会压力下的躯体化障碍
50、，转换障碍，转换障碍 心身障碍心身障碍综合医院精神障碍临床筛查思路n疯疯 精神病性障碍精神病性障碍 幻觉、妄想、谵妄幻觉、妄想、谵妄n烦烦 焦虑障碍焦虑障碍:神经症神经症 躯体形式障碍躯体形式障碍n忧忧 抑郁障碍抑郁障碍:心因心因 体因体因 内因内因 双相双相 恶劣心境恶劣心境n呆呆 痴呆（慢性脑综合征）痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆、假性痴呆n怪怪 人格障碍人格障碍 性心理障碍性心理障碍 心理生理障碍心理生理障碍PSDPSD的诊断原则的诊断原则n坚持排除器质性疾病的等级诊断原则坚持排除器质性疾病的等级诊断原则n避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加
