1、肺炎病人的肺炎病人的医疗护理医疗护理一、肺炎概述一、肺炎概述 定义定义：肺炎是指肺炎是指终末气道终末气道、肺泡肺泡和和肺间质肺间质的炎症，的炎症，可由可由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免疫损伤、免疫损伤、过敏过敏和和药物药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌细菌性肺炎是最常见的肺炎性肺炎是最常见的肺炎 。【流行病学】【流行病学】发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第5 5位位传播方式：呼吸道吸入为主传播方式：呼吸道吸入为主原因原因 原因原因 1 1、病原体变迁、病原体变迁 2 2、病原学诊断困难、病原学诊断困
2、难 3 3、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 4 4、易感人群结构改变、易感人群结构改变 吸烟人群低龄化吸烟人群低龄化 人口老龄化人口老龄化 5 5、免疫低下、免疫低下 ：COPDCOPD、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率高高【病因与分类】【病因与分类】病因病因感染感染：最常见的病因：最常见的病因非感染非感染:理化、免疫、药物、过敏理化、免疫、药物、过敏解剖解剖大叶性：肺泡性肺炎大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主间质性：肺间质为主（支气管壁，肺泡壁等）（支气管壁，肺泡壁等）患病环境患病环境
3、社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性1、细菌性肺炎、细菌性肺炎需氧需氧G G球菌：球菌：肺炎链球菌肺炎链球菌、金葡菌、金葡菌需氧需氧G G杆菌：克雷白、绿脓杆菌杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等（一）、感染性肺炎（一）、感染性肺炎2 2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3 3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌：曲菌、放线菌、白念球菌5 5、其他病原体：立克次体、弓形虫、
4、其他病原体：立克次体、弓形虫 放射性损伤引起放射性肺炎放射性损伤引起放射性肺炎纤维化纤维化 化学性肺炎化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎类脂性肺炎吸入内源性脂类物质吸入内源性脂类物质（二）、非感染性肺炎（二）、非感染性肺炎 1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAPCAP）：肺炎球菌肺炎球菌4040 G G杆菌杆菌2020 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAPHAP）：肺炎球菌约肺炎球菌约3030 G G杆菌杆菌5050以呼吸机相关性肺炎最为多见以呼吸机相关性肺炎最为多见 死亡率高死亡率高（三）患病环境和宿主状态（三）患病环境和宿主状态1 1、定义：指患者入院时不
5、存在、也不处于潜伏期，、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院而入院48h48h在院内发生或出院在院内发生或出院48h48h内发生的肺炎。内发生的肺炎。2 2、诊断依据：与、诊断依据：与CAPCAP基本相同。基本相同。3 3、误吸口咽部定植菌是、误吸口咽部定植菌是HAPHAP最主要的发病机制。最主要的发病机制。2 2、医院获得性肺、医院获得性肺 HAP（四）、解剖分类（四）、解剖分类1 1、肺泡炎变、肺泡炎变CohnCohn孔孔其他肺泡扩散其他肺泡扩散单个、单个、多个多个肺叶或整个肺段。肺叶或整个肺段。肺实质炎变，不累及支气肺实质炎变，不累及支气管。管。2 2、致病菌：多为肺炎链球菌
6、。、致病菌：多为肺炎链球菌。3 3、胸部、胸部X X线显示肺叶或肺段的实变阴影。线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎1 1、起于支气管、起于支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡的炎症。肺泡的炎症。2 2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3 3、X X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。边缘密度浅而模糊，无实变体征。小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎 1 1、累及支气管壁及周围组织、累及支气管壁及周围组织,肺泡壁。因病变肺泡壁。因病变在间质，呼
7、吸道症状轻在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。异常体征少。2 2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。3 3、X X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展从肺门向外伸展,可呈网状。可呈网状。间质性肺炎间质性肺炎【诊断要点】【诊断要点】1 1、症状及体征、症状及体征:起病急、畏寒、发热、咳嗽、咳痰或起病急、畏寒、发热、咳嗽、咳痰或 伴胸闷、胸痛、叩诊浊音或实音，听诊肺泡音减弱可伴胸闷、胸痛、叩诊浊音或实音，听诊肺泡音减弱可闻及湿啰音闻及湿啰音2 2、胸部、胸部x x线片：以肺泡浸润为主线片：以肺泡浸润为
8、主3 3、实验室检查：、实验室检查：细菌性：细菌性：WBCWBC、中性粒、中性粒，或，或WBCWBC、中性粒、中性粒；病原学：痰涂片格兰染色；病原学：痰涂片格兰染色；血清学：补体结合试验血清学：补体结合试验衣原体感染衣原体感染肺炎严重性决定于三个主要因素：肺炎严重性决定于三个主要因素：1 1、局部炎症程度、局部炎症程度2 2、肺部炎症的播散、肺部炎症的播散3 3、全身炎症反应程度、全身炎症反应程度严重程度评估严重程度评估病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度及死亡危险：病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度及死亡危险：1 1、病史：年龄、病史：年龄6565岁；存在基础疾病或相关因素岁；存在基础
9、疾病或相关因素2 2、体征：、体征：R R 3030次次/分分,P,P 120120次次/分，分，T T4040或或35 35 ，BPBP 22万或万或44千，千，S S11千，千，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，CrCr血肌酐血肌酐 106mol/L106mol/L，BUNBUN血尿素氮血尿素氮 7.1mmol/L7.1mmol/L；感染中毒症或；感染中毒症或DICDIC证据；证据；4 4、影象学：、影象学：X X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积出现胸腔积.1 1、意识障碍；、意识障碍；2
10、2、R R 3030次次/分；分；3 3、BPBP90/60mmHg90/60mmHg；4 4、PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaOPaO2 2/FiO2300/FiO250%50%；6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80%,S80%,核左移核左移,细胞内可见中毒颗粒。细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBCWBC，但，但S S。2 2、痰涂片：、痰涂片：G G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3 3、痰培养：确定病原体、痰培养：确定病原体痰标本送检注意事项痰
11、标本送检注意事项 器皿洁净无菌器皿洁净无菌 用药之前收集用药之前收集 避免污染避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰漱口后取痰4 4、X X线检查线检查 早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角 可有少量胸腔积液征。可有少量胸腔积液征。消散期消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病多数在起病3-4W3-4W完全消散。完全消散。【诊断】【诊断】1 1、症状、症状2 2、体征、体征3 3、X X线检查线检查4 4、病原体检
12、测、病原体检测-主要依据主要依据【治疗】【治疗】一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗 1 1、首选青霉素、首选青霉素G G成年轻症成年轻症 240 240万万U/dU/dQ8h,imQ8h,im稍重稍重 240 240万万U-480U-480万万U/dU/dq6hq6h或或q8h,ivgttq8h,ivgtt重症及并重症及并发脑膜炎发脑膜炎 10003000 10003000万万U/dU/dQ6h,ivgttQ6h,ivgtt一小时内点完一小时内点完2 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，可用氟喹诺酮类
13、、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3 3、抗菌药物标准疗程通常抗菌药物标准疗程通常14d14d，或热退后三天停药，或热退后三天停药，或由或由ivgttivgtt改为改为popo，维持数日，维持数日。二、支持疗法二、支持疗法1 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2 2、密切监测病情，防止休克。、密切监测病情，防止休克。3 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4 4、鼓励饮水、鼓励饮水1-2/L1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重，确有失水者可输液，保持尿比重1.
14、020,1.020,血血NaNa+145mmol/L145mmol/L。5 5、中等或重症患者（、中等或重症患者（PaOPaO2 260mmHg60mmHg或发绀或发绀)应吸氧。应吸氧。6 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。肠减压，直至恢复肠蠕动。8 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg5mg或水和氯醛或水和氯醛1-1.5g1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制呼吸的镇静药类型类型相关因素相关因
15、素症状症状体征体征胸片胸片肺炎球菌肺炎球菌着凉、疲劳着凉、疲劳起病起病急急,稽留热稽留热,下午或傍晚下午或傍晚高峰高峰,胸痛胸痛,铁锈色痰铁锈色痰肺实变肺实变肺叶肺叶,肺段肺段模糊模糊葡萄球菌葡萄球菌医院获得医院获得咳脓痰或咳脓痰或脓血痰脓血痰,毒血症状毒血症状明明显显,周围循环衰竭周围循环衰竭与症状与症状不相符不相符多发性浸润多发性浸润病灶病灶肺炎杆菌肺炎杆菌中年男性中年男性,体体质较弱者质较弱者起病急起病急,痰多痰多,呈砖红色呈砖红色,胶冻胶冻状或灰绿色状或灰绿色,呼吸困难呼吸困难肺实变肺实变病毒性肺病毒性肺炎炎婴幼儿、老婴幼儿、老年人年人起病急、上呼吸道症状明显、起病急、上呼吸道症状明显
16、、干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛体征不体征不明显明显,偶偶有湿啰有湿啰音音肺纹理增多、肺纹理增多、肺炎支原肺炎支原体体学龄儿童学龄儿童,青青少年少年起病起病慢慢,低热低热,阵发性刺激性阵发性刺激性呛咳呛咳,粘液痰偶有血丝粘液痰偶有血丝体征不体征不明显明显,偶偶有啰音有啰音多形态节段多形态节段性分布性分布,肺肺下野多见下野多见常见病原体临床表现比较常见病原体临床表现比较致病菌致病菌首选抗生素首选抗生素肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素G G葡萄球菌葡萄球菌耐酶青霉素耐酶青霉素克雷白杆菌克雷白杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素绿脓杆菌绿脓杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环
17、内酯氨苄西林、大环内酯病毒病毒阿昔洛韦、利巴韦林阿昔洛韦、利巴韦林支原体支原体红霉素红霉素1 1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等2 2、头孢菌素：先锋霉素、头孢菌素：先锋霉素、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。头孢吡肟等。3 3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4 4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素 5 5、氯霉素类：氯霉素、氯霉素类：氯霉素6 6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7 7、抗真菌抗生素、抗真菌抗生素 如灰黄霉素。如灰黄霉素。8 8、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素如丝裂霉素、放线菌素D D、博莱霉素、阿霉素、博莱霉素、阿霉素9 9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。抗生素分类抗生素分类
