1、肺部感染和抗菌药的肺部感染和抗菌药的应用应用 概概 述述 炎症与感染 炎症的表现与病因 细菌与其他微生物 抗菌药物对病毒（其他微生物无效）发热不等于感染（炎症、蛋白吸收、肿瘤、药物热等均可发热）肺部阴影不都是肺炎肺部感染和抗菌药的应用2 抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效浓度很重要 Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆Vd相对较小肺部感染和抗菌药的应用3 合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性 抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌；弊是损害机体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株肺部感染和抗菌药的应用4“正常菌群正常菌群”与菌群失调与菌群
2、失调“正常菌群”免疫功能正常，有益无害 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关腹泻 细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病肺部感染和抗菌药的应用5 用抗生素三天后即可改变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，大多数病人的感染是由自身定植菌造成，故应选用两个月内未用过的抗生素肺部感染和抗菌药的应用6条件致病因素条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗肺部感染和抗菌药的应用7易造成二重感染的病原易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G杆菌（绿脓）真菌 厌氧菌肺部感染和抗菌药的应用8混合感染病
3、原菌特点混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感染、老年人肺部感染和抗菌药的应用9细菌的耐药问题细菌的耐药问题（一）耐药菌株 我国MRSA院内81.62%，社区21.84 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60%肺炎双球菌耐药各地不一 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株（我院达29）肺部感染和抗菌药的应用10细菌的耐药问题细菌的耐药问题（二）造成耐药的原因 未针对性用药（药敏）用药量不足（疗程过长）间隔时间过长 不必要的预防性用药和局部用药 一段时间反复
4、用几种药（区别轮换用药）不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素肺部感染和抗菌药的应用11细菌的耐药问题细菌的耐药问题预防性与局部用药问题 作用表浅加之浓度不够易产生耐药菌株 全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好、全身用药毒副作用大才局部用药肺部感染和抗菌药的应用12预防性用药有三种情况（一）有一定效果 1.风湿热 2.感染性心内膜炎 3.流脑 4.气性坏疽 5.结肠手术前的预防用药肺部感染和抗菌药的应用13预防性用药有三种情况（二）可能有效 1.烧伤后预防败血症 2.念珠菌感染的预防 3.新生儿感染的预防（三）无效果，反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素
5、治疗时、血液病、清洁手术肺部感染和抗菌药的应用14细菌的耐药问题细菌的耐药问题（三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生 AUIC范围60120、Cmax/MIC达810可防耐药 AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值 TMIC给药后，血浓度大于MIC的持续时间（如给药后TMIC6时给药可间隔12h）肺部感染和抗菌药的应用15肺部感染和抗菌药的应用16细菌的耐药问题细菌的耐药问题-特殊耐药类型特殊耐药类型L型细菌 多用-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺)停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在肺部感染和抗菌药的应
6、用17细菌的耐药问题细菌的耐药问题-特殊耐药类型特殊耐药类型菌膜病 G-杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病:慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎肺部感染和抗菌药的应用18特点:慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性)大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用肺部感染和抗菌药的应用19细菌的耐药问题细菌的耐药问题(四)常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶-内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、-内酰胺加糖甙类肺部感染和抗菌药的应用203.PRP提高青霉素用量四代头孢、
7、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类肺部感染和抗菌药的应用214.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞和肠球菌活性均强肺部感染和抗菌药的应用22常用抗生素的应用及注意点常用抗生素的应用及注意点(一)时间依赖型药物1.-内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效 头孢类不良反应：菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性肺部感染和抗菌药的应用232.非典型-内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少，对球菌作用血浓
8、度有抗炎作用 有胃肠反应、静脉炎 耐药性在增加肺部感染和抗菌药的应用32(四)其它(糖肽类)1.万古(去甲)窄谱 对G+球菌与杆菌有强活性 对G-耐药 有肾损“红人综合征”肺部感染和抗菌药的应用332.替考拉宁 80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少 不良反应万古 治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古 大多数溶血性链球菌对他耐药肺部感染和抗菌药的应用34给药方法 一次量投到100200ml液体中，3060分钟滴完 时间依赖型药应一日多次 青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏 联合应用最好二联 最安全为分开滴注肺部感染和抗菌药的应用35特殊情况用药特殊情况用药1.肾功能减退
9、红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸肺部感染和抗菌药的应用36特定病原菌感染的危险因素特定病原菌感染的危险因素 厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道 金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感肺部感染和抗菌药的应用37药物热药物热 病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)青霉素类、呋喃西林、儿茶酚胺、糖皮质激素均可使白细
10、胞肺部感染和抗菌药的应用38抗感染疗效评价抗感染疗效评价 临床表现是判断疗效的主要依据 体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50，提示治疗失败或是发生了并发症 三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等 要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验性“降阶梯”治疗肺部感染和抗菌药的应用39治疗失败原因治疗失败原因 病原诊断错误 短期内频繁换抗生素 细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染，二重感染 抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)，时用时停 治疗不及时及宿主状态有关（引流不畅）肺部感染和抗菌药的应用40关于经验性治疗（重症）关于经验性治疗（重症）耐药可能者、高死亡风险者 最初选用抗菌素尽量一次性“到位”，覆盖可能的致病原，而非逐步升级 病原菌确定后可降低阶梯治疗 治疗不足的原因大多与ESBL和MRSA的存在有关肺部感染和抗菌药的应用41抗生素治疗的参考疗程抗生素治疗的参考疗程 肺炎链球菌和其他细菌感染 714天 非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天 MRSA或流感嗜血杆菌 714天 铜绿、不动杆菌、多叶病变或空洞形成、营养不良、G-杆菌引起坏死病变用1421天，必要时可用序贯治疗肺部感染和抗菌药的应用42 谢谢！谢谢！肺部感染和抗菌药的应用43
