1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述2肺部感染性疾病 指包括终末气道、指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。内的肺实质炎症。Definition 3肺部感染性疾病n世界范围内：世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题是严重的医疗问题。n肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。Epidemiology4肺部感染性疾病2001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20)城城 市市农农 村村顺位顺位原因原因死亡
2、率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心脏病心脏病77.72/10万万5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万5肺部感染性疾病美国的社区获得性肺炎流行病学资料美国的社区获得性肺炎流行病学资料n社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次
3、n列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率：门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:8202.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:17306肺部感染性疾病肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因n病原体变迁病原体变迁n易感人群结构改变（老年化、免疫抑制易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）剂、合并慢性疾病、大手术等）n院
4、内感染增加院内感染增加n病原学诊断困难病原学诊断困难n不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加n部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧7肺部感染性疾病Etiologyn肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害8肺部感染性疾病分类分类n 解剖分类解剖分类n 病因分类病因分类n 患病环境分类患病环境分类9肺部感染性疾病解剖分类解剖分类nLobar pneumonianLobular pneumonianInterstitial pneumonia10肺部感染性疾病大叶性肺炎大
5、叶性肺炎11肺部感染性疾病小叶性肺炎小叶性肺炎12肺部感染性疾病小叶性肺炎小叶性肺炎13肺部感染性疾病间质性肺炎间质性肺炎14肺部感染性疾病病因分类病因分类n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎n感染性：感染性：1.细菌性肺炎细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等15肺部感染性疾病患病环境分类：患病环境分类：n社区获
6、得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)16肺部感染性疾病社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。定定 义义以以G G+球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%17肺部感染性疾病医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入
7、院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院伏期，而于入院48小时后在医院内发生小时后在医院内发生的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义18肺部感染性疾病 Diagnosisn 确定肺炎诊断确定肺炎诊断n 评估严重程度评估严重程度n 确定病原体确定病原体19肺部感染性疾病确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2.发热发热3.肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音4.WBC
8、10109/L或4 4109/L 5.胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 20肺部感染性疾病除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病-鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核n肺癌肺癌n急性肺脓肿急性肺脓肿n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症n非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润21肺部感染性疾病评估严重程度评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或疗（门诊、入院甚或ICU）和给与）和给与何种治
9、疗至关重要！何种治疗至关重要！22肺部感染性疾病建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标n年龄年龄6565岁岁n存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：1010项项n体征异常：体征异常：6 6项项n实验室和影像学异常：实验室和影像学异常：7 7项项（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）具备上述情形之一具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时23肺部感染性疾病重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍意识障碍2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气4.血压血压9
10、0/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少量：尿量少量：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析24肺部感染性疾病确定病原体确定病原体n痰：标本采集方便，最常用。痰：标本采集方便，最常用。n纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引n防污染样本毛刷防污染样本毛刷n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）n经皮细针抽吸经皮细针抽吸n血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！25肺部感染性疾病什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？n
11、标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本必须新鲜：室温下采集，立即送检n标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道n涂片镜检：鳞状上皮细胞涂片镜检：鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野,白细胞白细胞2525个，或鳞状上皮细胞个，或鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率提高培养的阳性率26肺部感染性疾病如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果n痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到或连续分离到相同的细菌，浓度相同的细菌，浓度105106 cfu/ml，两次以上。两次以上。n防污染样本毛刷和
12、防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓的标本：细菌浓度度103cfu/ml。n经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml。nBAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml可判断为致病菌的：可判断为致病菌的：27肺部感染性疾病Therapyn抗感染治疗：最重要抗感染治疗：最重要n对症支持治疗对症支持治疗n并发症的处理并发症的处理28肺部感染性疾病抗感染治疗抗感染治疗n经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。病原体的抗生素。n抗病
13、原体治疗：抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。验敏感的抗生素。29肺部感染性疾病经验性治疗经验性治疗n大环内酯类大环内酯类n青霉素青霉素n第一代头孢类第一代头孢类n 喹诺酮类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌肺炎链球菌46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10%10%肺炎支原体肺炎支原体25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory
14、 Tract Infections 1997:1-11730肺部感染性疾病经验性治疗经验性治疗n第二代头孢类第二代头孢类n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂n喹诺酮类喹诺酮类n或联合大环内酯类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧需氧 G G 杆菌杆菌60%60%肺炎衣原体肺炎衣原体5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌5%5%15%15%肺炎链球菌肺炎链球菌15%15%31肺部感染性疾病经验性治疗经验性治疗n第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类n内酰胺类内
15、酰胺类酶抑制剂酶抑制剂n新喹诺酮类新喹诺酮类n青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：32肺部感染性疾病经验性治疗经验性治疗n第二、三代头孢类第二、三代头孢类n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂n碳青霉烯类碳青霉烯类n必要时万古霉素必要时万古霉素n重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌葡萄球菌33肺部感染性疾病经验性治疗经验性治疗n第三代头孢类，联合大环内酯
16、类第三代头孢类，联合大环内酯类n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类n碳青霉烯类碳青霉烯类n必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素n可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎：重症肺炎：重锤猛击重锤猛击34肺部感染性疾病重症肺炎重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。环支持和营养支持。35肺部感染性疾病治疗后初评价治疗后初评价n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复,X 线病灶吸收一般出
17、现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。维持原治疗方案。n无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。或一度改善复又恶化。需仔细分析原因需仔细分析原因,做必要检查做必要检查,重新调整治疗方案。重新调整治疗方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价36肺部感染性疾病 肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumonia37肺部感染性疾病Definition n由肺炎球菌由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、炎症实变。临床以高热、寒战、咳
18、嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。血痰及胸痛为特征，起病急骤。38肺部感染性疾病Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌39肺部感染性疾病Pneumonococcus n其其主要致病力主要致病力是细菌的是细菌的荚膜荚膜n成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力型毒力最强最强n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多见型多见n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月n对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感40肺部感染性疾病Pathogenesis肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗
19、出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气41肺部感染性疾病Pathology充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏42肺部感染性疾病正常肺泡组织43肺部感染性疾病肝变样期的肺泡组织44肺部感染性疾病Clinic Manifestationn健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群人群n常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史n多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸道感染的前驱症状n起病急骤起病急骤n自然病程自然
20、病程1-2周周45肺部感染性疾病Clinic Manifestationn畏寒畏寒n高热高热n胸痛胸痛n咳铁锈色痰（咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical Symptom46肺部感染性疾病Clinic Manifestationn肺实变体征肺实变体征n高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹Typical Signs47肺部感染性疾病Laboratory Examinationn血常规：血常规：WBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例n痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌n痰培养痰培养48肺部感染性疾病Im
21、ageologyn早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。于一肺段的均匀、淡薄片影。n肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。叶或肺段分布。有支气管充气征。n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。49肺部感染性疾病典型典型x线表现线表现-大叶性肺炎表现大叶性肺炎表现50肺部感染性疾病支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogram51肺部感染性疾病Compli
22、cation n感染性休克感染性休克n毒血症或败血症毒血症或败血症n脓胸脓胸n胸膜炎胸膜炎n心肌炎心肌炎52肺部感染性疾病Therapy n抗菌治疗抗菌治疗n支持治疗支持治疗n并发症的处理并发症的处理54肺部感染性疾病抗菌治疗抗菌治疗n首选青霉素首选青霉素n耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类酮类n多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素n青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类n疗程疗程14天，或热退后天，或热退后3天停药，改静脉用药为天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。口服用药，维持
23、数日。55肺部感染性疾病支持治疗支持治疗n卧床休息卧床休息n营养支持：高能量、高维生素补给营养支持：高能量、高维生素补给n对症处理：退热、补液等对症处理：退热、补液等56肺部感染性疾病并发症处理并发症处理n脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流n急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气57肺部感染性疾病 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎nMycoplasmal Pneumonia58肺部感染性疾病概述概述n大量流行病学资料显示：非典型病原体大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的染的主要病原体之一主
24、要病原体之一n常和细菌混合感染常和细菌混合感染n肺炎支原体肺炎也称为肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎非典型肺炎（atypical pneumonia）59肺部感染性疾病Etiology-mycoplasma pneumoniaen无细胞壁，故呈多形性无细胞壁，故呈多形性n呼吸道传播呼吸道传播n一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮n损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关反应有关60肺部感染性疾病mycoplasma pneumoniaen菌落培养呈油菌落培养呈油煎荷包蛋样煎荷包蛋样61肺部感染性疾病临床特点临床特点n起病较缓，儿
25、童和青壮年是主要易感人群起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群n症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状n刺激性咳嗽为本病突出症状刺激性咳嗽为本病突出症状n未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）长（青霉素治疗无效）n肺部体征不明显肺部体征不明显n可有肺外器官受累表现可有肺外器官受累表现62肺部感染性疾病X线特点线特点n肺部多态性的浸润影，肺部多态性的浸润影，呈节段性分布呈节段性分布n可呈间质性肺炎改变可呈间质性肺炎改变n3-4周病灶可自行消周病灶可自行消散散3周后周后63肺部感染性疾病Diagnosis n症状
26、、体征和症状、体征和X X线表现缺乏特异性线表现缺乏特异性n刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病应考虑本病n血清学检查是本病的血清学检查是本病的主要诊断手段主要诊断手段 冷凝集试验冷凝集试验 支原体抗体检测支原体抗体检测 支原体抗原支原体抗原PCRPCR检测检测64肺部感染性疾病Therapy n首选首选红霉素红霉素为代表的大环内酯类药物为代表的大环内酯类药物65肺部感染性疾病思考题思考题1.CAP与与HAP的定义及区别？的定义及区别？2.重症肺炎诊断标准？重症肺炎诊断标准？3.如何评估肺炎的严重程度如何评估肺炎的严重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特
27、征？肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首选抗生素？各型肺炎的首选抗生素？66肺部感染性疾病病例分析病例分析 男性男性,28,28岁岁,因高热因高热,咳嗽咳嗽,胸痛三天入院。三天胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热前淋雨后出现高热,体温达体温达39.2,39.2,畏寒畏寒,咳嗽咳嗽,伴右伴右侧胸痛侧胸痛,无皮疹、咯血。无皮疹、咯血。既往体健。既往体健。体查体查:BP 100/60mmHg,:BP 100/60mmHg,急性热病容急性热病容,口角疱疹口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率可闻及支气管呼吸音。心率9696次次/分分,律齐律齐,无杂音。腹平软无杂音。腹平软,无压痛无压痛,肝脾不大。肝脾不大。余余()。血象血象:WBC 11.0:WBC 11.0109/L N 86%109/L N 86%X X线线:右下肺大片密度增高影右下肺大片密度增高影 B B超超:右胸腔少许积液。右胸腔少许积液。其初步诊断及依据其初步诊断及依据?67肺部感染性疾病68肺部感染性疾病
