1、 肺曲霉病的分型与影像诊断肺曲霉病的分型与影像诊断 王敏君王敏君 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院2022-10-121n最常见的病原菌是烟曲菌（）,少见者为黑曲菌（）和黄曲菌（）。n曲菌在自然界广泛存在，在腐败有机物及土壤中均可繁殖，从谷类中常可培养出。n曲菌很少使健康人治病，但痰培养中常可发现。n肺曲菌病的组织学的，临床的，和放射学的表现取决于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。2022-10-122支气管支气管血管浸润血管浸润影像影像支气管扩张支气管扩张树芽征树芽征磨玻璃磨玻璃结节晕轮结节晕轮实变实变播散播散真菌负荷真菌负荷 .2022-10-123肺曲霉菌病分类n腐生型曲霉菌病
2、(曲霉菌球)n变态反应型(过敏性支气管肺曲霉菌病，)n半侵袭型(慢性坏死性肺曲霉菌病）n气道侵袭型(急性气管支气管炎、细支气管炎支气管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病）n血管侵袭性肺曲霉菌病2022-10-124曲霉菌球曲霉菌球 2022-10-125 曲霉菌球曲霉菌球n又称腐生型()曲菌病，不伴组织坏死。n霉菌球位于已经存在的肺内空洞或扩张的支气管内，成分：霉菌菌丝、粘液和坏死细胞碎片n肺内空洞或空腔病变常见：结核、支气管扩张，其次癌性空洞、肺脓肿、支气管囊肿、肺隔离症、肺大泡等n可双侧发病。2022-10-126病理改变n大体病理形态上曲菌球灰褐色或褐黄色，质地松脆，周围有纤维包膜。n镜下见曲
3、菌球是菌丝缠绕形成的团块，并混有坏死的细胞体和炎细胞。周围有纤维结缔组织和慢性炎症。n洞壁可见丰富的支气管血管增生。n曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）内可随体位改变而移动。洞壁上可见草酸钙沉积。2022-10-1272022-10-128影像学特征n影像学表现：曲菌球为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内n圆形、光滑。较长时间后可有钙化n曲霉菌上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为空气半月征n随体位改变n空洞壁的形态因病因而异n合并空洞洞壁和周围胸膜的增厚改变n由于曲菌球易发生在肺结核空洞内，故两上叶多见，洞壁较薄多见。空洞内一般无液平2022-10-129曲菌球空
4、洞：为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞曲菌球空洞：为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内，上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，或空腔内，上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为空气半月征，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯称为空气半月征，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯卧位时可见球在空洞内移动。卧位时可见球在空洞内移动。2022-10-1210显示双侧空洞，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯卧位时可见球在空洞内移动。胸片显示左上叶空洞病变片2022-10-12112022-10-1212鉴别诊断n本病的线诊断依据为空洞或空腔内的球形阴影，密度均匀，边缘清楚，位置可随体位移动。n查痰
5、找到曲菌对诊断有重要意义。2022-10-1213过敏性的支气管肺曲霉菌病过敏性的支气管肺曲霉菌病（)2022-10-1214临床n儿童与青年人多发，患者有长期的哮喘病史或其他过敏病史，儿童期间容易发病。n临床症状最常见的征象为喘息，急性发作时可有发热、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶冻样痰栓，部分患者出现咳血。2022-10-1215实验室检查n、外周血嗜酸性细胞增多n、血清总 浓度增高()n、血清抗曲霉特异性和抗体增高。2022-10-1216n对曲霉菌的高敏反应引起。n型变态反应，释放和抗体。n型变态反应，抗体复合物和炎性细胞引起支气管粘膜和管壁破坏和支气管扩张n
6、大量粘液产生，粘液栓产生。n病理：嵌塞的粘液栓内可见曲霉菌和嗜酸粒细胞，邻近支气管壁纤维化和慢性炎性浸润，有大量的嗜酸性粒细胞。n扩张的支气管主要累及段和亚段支气管。2022-10-1217典型表现n指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内2022-10-1218影像学特征n、指套征n、支气管扩张、粘液栓（粘液栓可以由一个区域转移到另一个区域）。n、多发支气管壁增厚，腔内粘液栓。n、支气管改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存n、支气管扩张n、小叶核心结节，或树芽征。n、两肺上叶多见n、偶发叶和段的不张及肺内实变。2022-10-12192022-10-12202022-10-12212022-10-1
7、2222022-10-12232022-10-1224变态反应性曲霉菌病（）变态反应性曲霉菌病（）2022-10-1225鉴别诊断n长期支气管哮喘病史，线或检查两肺上野有柱状、字形、手指套装阴影，或支气管扩张阴影提示诊断。痰检曲菌阳性而得以确诊。n过敏性支气管肺型曲菌病，当粘液栓子咳出后所出现的环状或管状支气管增宽阴影需与支气管扩张区别。n过敏性支气管肺型曲菌病支气管异常多发生在上叶，多在近侧支气管，而支气管扩张好发于两肺下叶，多为支气管外围分支。2022-10-1226慢性坏死性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病 2022-10-1227n半侵袭性曲霉菌病n病理：组织坏死和肉芽肿形成，类似继发结核。
8、n边界不清的实变和纤维化内可见单发或多发厚壁空洞或扩张的支气管。n 纤维化和急慢性机化性炎症，可见包含菌丝的局灶性坏死性肉芽肿。n好发因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、营养不良、酗酒、长期的皮质激素治疗和慢性阻塞性肺病。2022-10-1228影像学改变n局灶、进行性、慢性肉芽肿n实变合并不合并空洞、临近胸膜增厚，n多发密度增高结节n病程进展缓慢。n主要累及上肺。n鉴别霉菌球：有无组织侵犯和坏死 2022-10-12292022-10-1230慢性坏死性肺曲霉菌病（）肺实变：呈边界清晰的团块状影，内部密度偏低，增强扫描无强化慢性坏死性肺曲霉菌病（）肺实变：呈边界清晰的团块状影，内部密度偏低，增强扫
9、描无强化坏死改变显示清晰坏死改变显示清晰2022-10-1231气道侵袭的曲霉菌病气道侵袭的曲霉菌病 2022-10-1232n气道基底膜的曲霉菌感染，细支气管的坏死性炎症，无血管侵犯和凝固坏死。n免疫力低下、中性粒细胞减少n表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支气管肺炎。2022-10-1233气道播散的特点n沿气道分布n小叶中央型结节和树芽n支气管壁增厚n多病灶、多节段n多发空洞和空洞内絮状物n支气管旁实变n非胸膜下分布n胸水较少和较迟2022-10-1234气管支气管曲霉菌病n男性，岁n锅炉工人n发热、咳嗽、咯痰半月n抗生素治疗无效nn院外拟诊肺结核2022-10-12352022-10
10、-1236镜下表现灌洗液培养为曲霉菌涂片查到真菌菌丝2022-10-12372022-10-12382022-10-12392022-10-12402022-10-12412022-10-12422022-10-12432022-10-12442022-10-1245伏立康唑治疗后伏立康唑治疗后2022-10-12462022-10-1247肺结核并支气管播散（三多三少）2022-10-1248树芽征树芽征细支气管炎树芽征细支气管炎树芽征支气管肺炎（支原体肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血杆菌、绿脓杆菌、炎阳杆菌等）因为气道反应壁、粘膜壁、呼吸性支气管及邻近肺实质渗出，而非干酪性组织，所以结节密度低，边
11、缘模糊，周围伴发磨玻璃征2022-10-1249结核树丫征特点：小叶中心结节直径约毫米，在病理上为细支气管充满了干酪样坏死组织，粘液阻塞形成并伴有支气管壁增厚及扩张等。小叶结节为中等密度，边缘多较清晰，但发生融合增大倾向时边缘模糊，周围可伴毛玻璃影。肺结核树芽征肺结核树芽征2022-10-1250支气管播散结核树芽征呈簇装分布（红色箭头所示）2022-10-1251结核患者：可见小叶中央型结节和与之相连的数条线形小分支结构 2022-10-1252肺结核空洞：多发生在下叶背段和上叶尖或后段。壁厚肺结核空洞：多发生在下叶背段和上叶尖或后段。壁厚，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维
12、边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区化和钙化区 （卫星病灶），空洞内壁大多光滑，结核空洞（卫星病灶），空洞内壁大多光滑，结核空洞干净。干净。2022-10-1253真菌空洞：空洞内真菌空洞：空洞内一般有分隔、结节、一般有分隔、结节、内有絮状物内有絮状物2022-10-1254血管侵袭性曲霉菌病血管侵袭性曲霉菌病 2022-10-1255n侵入血管壁的曲菌病主要发生在免疫抑制患者伴有严重中性粒细胞减少症。n其他原因：近期针对肿瘤的重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂，和其他免疫疾病免疫抑制剂用量增加。尽管有正常的中性粒细胞计数，由于应用大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。n
13、病理：霉菌菌丝阻塞和侵犯了小中等的肺动脉，形成坏死性、出血性结节和楔形病灶或出血性的梗死。2022-10-1256临床特征侵袭性曲霉病患者检查的表现影像学特征结节(直径)晕轮征实变结节，梗塞形成空洞性病灶空气支气管像成簇的小结节(直径)胸腔积液发生百分比()()()()()()()()()()对于一项例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中例有晕轮征。.().2022-10-1257中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志年 第卷第期第页特征性影像学表现特征性影像学表现结节结节晕征晕征空洞（空腔）空洞（空腔）空气新月征空气新月征出血性梗死灶出血性梗死灶 非特征性临床或影非特征性临床或影像学表现像
14、学表现空气支气管征空气支气管征毛玻璃影毛玻璃影实变实变 树芽征树芽征2022-10-1258n患者，男，岁，因头晕、乏力周余于入我院，入院诊断为急性髓系白血病。2022-10-1259日片：两肺未见明显异常2022-10-1260n日给予方案，化疗后骨髓抑制粒缺期，出现高热，先后给予泰能、万古霉素、舒普深抗感染体温正常，后再次出现高热。2022-10-1261日片：出现结节和晕征2022-10-1262出现左侧胸腔积液2022-10-1263n给予伏立康唑抗真菌治疗，因点滴伏立康唑感胸闷心悸，换为伊曲康唑抗真菌治疗，将舒普深换为拜复乐抗感染治疗；n痰培养提示：光滑念珠菌。2022-10-126
15、4日片：结节、实变、晕征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶2022-10-1265出现胸腔积液2022-10-1266n换用泰能抗感染，并改伊曲康唑为伏立康唑抗真菌治疗，患者体温逐渐控制。2022-10-1267日片2022-10-1268结节和肿块内出现空气新月征2022-10-1269日片2022-10-1270肺部表现的演变 晕轮征 实变 空气新月征 2022-10-12712022-10-1272岁男患，急性淋巴性白血病的大剂量化疗。确诊后天,病灶数量和体积增大并伴有晕圈征。天后，晕圈征消失，并且所有的病灶减小。天后，显示病灶完全消失。2022-10-1273万顺华2022-10-1274曲霉感染重症肝炎患者重症肝炎患者伏立康唑治疗天后伏立康唑治疗天后2022-10-1275小结n、熟知高危人群范围及临床症状及各项试验检查n、腐生型曲霉菌病(典型曲霉菌球)n变态反应型(过敏性支气管肺曲霉菌病，)典型征象：指套征（段和亚段）n半侵袭型(慢性坏死性肺曲霉菌病），空洞内多见内容物n气道侵袭型(沿气道分布小叶中央型结节和树芽；多病灶、多节段；多发空洞和空洞内絮状物；支气管壁增厚；支气管旁实变；非胸膜下分布；胸水较少和较迟）n血管侵袭性肺曲霉菌病 结节、晕征、空气新月征、n掌握特征结合临床症状及各项试验检查就能提高诊断。2022-10-12762022-10-1277
