1、肺栓塞及深静脉血栓肺栓塞及深静脉血栓形成形成几个特点l 高发病率，高漏诊误诊率，高死亡率。-“三高”l 在美国，静脉血栓栓塞症是心血管疾病第三位。l 在美国，静脉血栓栓塞症医院内死亡率占全死亡率第三位。2几个概念l 肺栓塞（PE）：由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。l 肺血栓栓塞症（PTE）：来自静脉系统或右心的血栓，阻塞肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床表现。是最常见的肺栓塞类型。l 肺梗死：肺栓塞后，肺组织出血或坏死。l 深静脉血栓形成（DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。3几个概念l 静脉血
2、栓栓塞症（VTE）：DVT+PTE=VTEl PTE是DVT的进一步发展，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。l 肺动脉血栓形成：指肺动脉原位血栓形成。多见于肺小动脉并非外周静脉血栓脱落所致。4血栓形成的三大原因：骨折、烧伤、糖尿病、中心静脉置管、肿瘤、化疗药物、止血带等因素；：卧床、制动与体位固定、静脉曲张、长时间手术等因素；：创伤，感染、真性红细胞增多、肿瘤、败血症、避孕药物等因素；l 2.血流瘀滞l 3.血液高凝状态5深静脉血栓形成的危险因素-原发性6深静脉血栓形成的危险因素-继发性7VTE危险因素分层 8 患者女，60岁，因交通事故以“右胫腓骨骨折”收入院。入院后卧床，持续骨牵引，
3、各检查无异常，4天后，在腰麻下行切开复位内固定术，平面T10，手术进行20分钟后，患者突然出现呼吸困难，发绀，意识模糊，并迅速出现休克、心率骤降、血氧测不出，立即抢救，10分钟后，心跳停止，继续心肺复苏，30分钟之后，宣布临床死亡。尸检证实肺栓塞为死亡原因。急性肺栓塞的栓子大多数来源于下肢深静脉，所以，下肢深静脉血栓形成是世界公认的急性肺栓塞的象征。病例分析病例分析9 结合此病例，骨折损伤血管引起机体释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统。受伤后卧床，下肢固定制动，降低静脉血流动力，导致血流淤滞。创伤后，血小板异常凝集，促进血栓形成。消毒、抬高患肢、止血带、手法复位等使下肢静脉压改变，引起血
4、栓脱落。病例分析病例分析10 双侧单侧 65%分布于两肺 右侧左侧 20%分布于右肺 下肺上肺 10%分布于左肺 *特别好发于右肺下叶，约达85%无疑与血流与引力有关 肺栓塞好发部位肺栓塞好发部位11肺栓塞临床表现l 1.呼吸困难与气促：是最常见的症状，尤以活动后明显，栓塞部位越靠近肺门越严重。l 2.胸痛：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛多见，为远端栓子刺激肺门所致。l 3.咯血：常为小量咯血，大咯血少见，为支气管动脉扩张所致。l 4.咳嗽：多为刺激性干咳。可伴哮鸣音。l 5.心悸、烦躁不安、惊恐、濒死感。低氧血症所致。l 6.晕厥：可为PE的唯一或首发症状。l 7.猝死：栓塞肺动脉主干所致。12
5、 实施骨折等大手术时，病人突然出现胸痛、咯血、不明原因的气急、窒息感，血氧下降，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气情况下，仍呈进行性紫绀、低血压，应考虑肺栓塞。全麻时，患者主观陈述部分临床表现将不存在。主要表现为突发的无诱因的低氧血症，继而循环衰竭，甚至心跳骤停。全麻时，典型征象为呼末CO2波形突然降低，插管全麻时可以突然降至基线。术中肺栓塞的临床表现术中肺栓塞的临床表现13肺栓塞体征14肺栓塞临床可能性评分 l Wells评分 Wells 评分法：2分低度临床可能；26分中度临床可能；6分高度临床可能 两分类Wells 评分法：4分，不大可能；4分，很可能。15改良Geneva评分
6、表高度临床可能：11；中度临床可能：4-10 ；低度临床可能：316相关检查与诊断l一、实验室检查：二、ECG检查：多表现为窦速、房早、室早、房颤、右束支传导阻滞、l 肺性P波、ST段异常。l 典型ECG为SIQIIITIII波形。17三、影像学检查18（三）影像学检查19肺栓塞的治疗l 监测生命体征、心电图、血气变化l 对症治疗：止痛，如杜冷丁、吗啡、可待因l 适当使用镇静药物l 绝对卧床：防止血栓脱落。l 保持大便通畅，避免用力。l 抗感染20 经鼻导管或面罩吸氧，合并气道痉挛可应用氨茶碱、喘啶等支气管扩张剂和粘液溶解剂。合并呼衰时，可使用面罩无创机械通气或气管插管机械通气。机械通气时，避
7、免呼气末正压。避免做气管切开，以免溶栓或抗凝过程中局部大出血。避免有创监测手段，动静脉穿刺必须用小号针。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗21，可给与小剂量具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等。，不建议首选扩容治疗，加重右心负担，降低心排血量。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗22 肺栓塞危险分层（大块栓塞组）：血压 心功能 有心肌损伤（次大块栓塞组）：介于二者之间（小块栓塞组）：血压与心功能均正常，无心肌损伤l 中危l 低危l（*低血压定义为：收缩压90mmHg或收缩压下降40mmHg，持续15分钟以上）23：溶
8、栓或手术+抗凝治疗：抗凝治疗：溶栓OR抗凝？危险分层意义危险分层意义24 2014年溶栓建议：，如无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗（1A）；存在溶栓禁忌时看采用导管碎栓或外科取栓。（b-C）；导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；不推荐常规溶栓治疗。（b-B）全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。不推荐溶栓治疗。（B）PE治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗25栓治疗时间窗l 通常在急性肺栓塞，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓发病或复发后2周以内治疗开始越早，疗效越好。26溶栓药物与方案：20,000IU/kg静滴2小时：150万IU静滴2小时:50-100mg静滴2小时l链激酶lrt-PA经导管肺动
9、脉内局部注入rtPA比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应，因其可增加穿刺部位出血风险。27PE抗凝治疗等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗（C）溶栓后序抗凝治疗。（A）抗凝治疗是基本的治疗措施。（A）28常用的抗凝药物29 常用的普通肝素给药方式，首剂负荷量为80U/kg(一般30005000U)，继之7001000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT），APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。57天，换华法林，3个月。普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法30低分子肝素抗凝治疗l 与普通肝素比，具有同样的抗凝效果，且
10、。l 引起血小板减少症。子肝素无需监测APTT几率相对小31口服抗凝药抗凝治疗，纤维蛋白溶酶作用消失，此时需常规肝素抗凝，并同时口服抗凝药。l 最常用，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.0-3.0）2天后再停用肝素。l 华法林类药物发挥治疗作用，故初期需与肝素合用，当肝素停用时，其疗效已开始。口服药物为华法林需要数天32抗凝治疗时程（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）推荐抗凝时程为3个月（1A）；（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，三个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者，建议长期抗凝治疗（1A）；建议长期抗凝（1A）；，应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等（1C）。导致的肺栓塞患者l 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者l 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者l 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者3334 结结 语语35
