1、危重病例导向的危重病例导向的肠内营养个体化实施肠内营养个体化实施兰大二院兰大二院李培杰李培杰营养不良的定义营养不良的定义 ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本是由于感染本身导致的分解代谢增加。身导致的分解代谢增加。ICU ICU患者的营养状态患者的营养状态能量负平衡、负氮平衡能量负平衡、负氮平衡 ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，
2、负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。ICU营养支持的目的营养支持的目的1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗长期目标；2、维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能短期目标；3、有利于ICU治疗后的恢复。一 般 资 料v 性别：男性别：男v 年龄：年龄：37岁岁v 体重：体重：65kgv 身高：身高：170cmv BMI（体重（体重/身高身高2
3、）：22.5v 既往史：无特殊既往史：无特殊v 入急诊科时昏迷，入急诊科时昏迷，GCS 5GCS 5分，右侧瞳孔散分，右侧瞳孔散大直径大直径5mm5mm，光反应消失。气管插管，光反应消失。气管插管，HR HR 130130bpmbpm，BP BP 150/100mmHg150/100mmHgv 重度颅脑损伤：硬膜下血肿重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤 蛛蛛网膜下腔出血网膜下腔出血 颅骨骨折颅骨骨折 脑疝脑疝v 急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压腺素维持血压v 术后
4、入术后入ICUICU继续抢救继续抢救1 12 23 3入入ICUICU时情况时情况vT 35.5，P 111bpm，R 15bpm（MV），），BP 9865 mmHg（DA15ug/kg.minNE 0.5ug/kg.min）v昏迷，右瞳孔直径昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，光反应消失，左瞳孔直径，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。肌张力增高。病理征阳性。vpH 7.36，PO2 100mmHg，PCO2 37.3mmHg，HC03-20.7mmolL，LA LA 4mmol/L，HB 75g/L，ALB 32g/L。抗休克，机械通气，减轻脑水肿
5、，多器官保护，营养支持等综合治疗抗休克，机械通气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗问问 题题 1 1入入ICUICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？v A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划v B.B.计划营养支持，暂不实施计划营养支持，暂不实施v C.C.立即给予部分立即给予部分ENENv D.D.立即给予部分立即给予部分PNPNv E.E.立即立即EN+PNEN+PN营养不良在营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见40%0%10%20%30%40%50%营养不良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率营养不良在营养不
6、良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并，并且与发病率和死亡率的增加相关。且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者
7、营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.ICU患者营养支持的治疗意义患者营养支持的治疗意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.Heyland DK et al,JPEN 2019;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养
8、支持指导意见(2019)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮正氮平衡平衡”的范畴，而通过代谢调理和的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，免疫功能调节，从结构支持向功能从结构支持向功能支持发展支持发展，发挥着，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。的重要组成部分。危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则v 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持v 重症患者的营养支持应
9、尽早、还是延迟开始？重症患者的营养支持应尽早、还是延迟开始？延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后关，直接影响患者预后v 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支
10、持很难有效实施效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)1.1.营养风险筛查（营养风险筛查（NRS-2019NRS-2019）v1 1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化硬化 COPD COPD 糖尿病糖尿病 一般肿瘤）发一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者生急性并发症及血液透析患者（蛋（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）白质需要量增加，通过口服可满足）v2 2分：腹部大手术；卒中；重症肺分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）要量增加，通过肠
11、内外营养满足）v3 3分：颅脑损伤；骨髓移植；分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 2APACHE 21010分；机械通气支持患分；机械通气支持患者者（蛋白质需要量明显增加，肠内（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）丢失）v0 0分：正常营养需要量分：正常营养需要量v1分：年龄分：年龄70岁岁v0分：年龄分：年龄70岁岁v1分：分：3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最或最近近1周进食量（与需要量相比）减周进食量（与需要量相比）减少少25%50%v2分：一般情况差，分：一般情况差，2个月内体个月内体重减轻重减轻5%或最近或最近1周进食量（
12、与周进食量（与需要量相比）减少需要量相比）减少50%75%v3分：分：BMI5%（或（或3个月体重减轻个月体重减轻15)，或最近，或最近1周周进食量（与需要量相比）减少进食量（与需要量相比）减少75100v0分：正常营养状态分：正常营养状态v3分分，营养风险，营养风险，实施营养支持实施营养支持v3分，每周评估分，每周评估2.2.营养时机营养时机肠内营养（肠内营养（ENEN）v 重症患者在条件允许（重症患者在条件允许（血流动力血流动力学稳定，胃肠道有功能学稳定，胃肠道有功能）时尽早）时尽早（入入ICU 1ICU 12d2d内内）开始肠内营养）开始肠内营养 （中国重症加强治疗病房危重患者营养（中国
13、重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，支持指导意见，20192019）v 颅脑损伤患者发病颅脑损伤患者发病3d3d内尽早开始内尽早开始肠内营养。肠内营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，范，20192019）v 血流动力学不稳定，肠内营养可血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。稳定或进行充分复苏后。肠外营养（肠外营养（PNPN）v 以下情况不适宜：血流动力学不稳以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖重损害，尚未控
14、制的高血糖 （中国重症加强治疗病房危重患者营（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，养支持指导意见，20192019）v PNPN的时机有争论，的时机有争论，1-2d or 11-2d or 1周周v 结合基础营养状况，预计肠外营养结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。的时间等。问问 题题 1 1入入ICUICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？v A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划vB.B.计划营养支持，暂不实施计划营养支持，暂不实施v C.C.立即给予部分肠内营养立即给予部分肠内营养v D.D.立即给予部分肠外营养立即给予部
15、分肠外营养 问问 题题 2 2拟开始营养支持，你首先选择如何进行拟开始营养支持，你首先选择如何进行？v A.A.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgdv B.B.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 303035 kcal/kgd35 kcal/kgdv C.C.肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgdv D.D.肠内肠内+肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgd1 1天后，循环基本稳定，无腹胀天
16、后，循环基本稳定，无腹胀营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)危重病人营养支持方式？危重病人营养支持方式？v 外科重症病人：循证医学外科重症病人：循证医学v TEN：80%可耐受。可耐受。v EN+PN：10%可接受混合形式。可接受混合形式。v TPN：10%无法耐受无法耐受EN。v TPN给我们给我们提供喘息的机会，但最终是想办法如
17、何使用提供喘息的机会，但最终是想办法如何使用EN。肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征v适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在尚未控制的腹部情况者存在尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率生存率生存率N风险差异风险差异(%
18、)P95%CI异质性检验异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营
19、养Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2019;102:412-429.死亡死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症感染并发症高血糖高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3
20、项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存生存-0.6%-0.6
21、%感染并发症感染并发症-8%-8%高血糖高血糖-30%-30%住院时间住院时间-1.2-1.2天天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2019;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2019;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长达长达10年的外科年
22、的外科ICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告v“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”v“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in
23、A surgery ICU:1986-2019Nutrition 13;2019(10):870-877肠内营养：最重要的免疫调理与支持肠内营养：最重要的免疫调理与支持 关于肠内营养，一直主张：If the gut works,use it as early as possible.Right?If the gut works,moderate use it as early as possible.Why？肠内营养的关键不在肠内营养的关键不在“量量”，而在，而在“用用”肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道
24、固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2019;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA实施肠内营养的目的与时机实施肠内营养的目的与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。转变观念：早期肠内滋养！转变观念：早期肠内滋养！3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不
25、足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)早期肠内营养早期肠内
26、营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.Carr延迟肠内营养延迟肠内营养风险基线风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感
27、染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型感染类型风险改变风险改变95%CI95%CIv伤口感染伤口感染 29%29%0.44-1.170.44-1.17v肺炎肺炎 27%27%0.33-1.590.33-1.59v腹腔内脓肿腹腔内脓肿 13%13%0.31-2.420.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂作者作者风险改变风险改变9
28、5%CI95%CISagarSagar 67%67%0.01-7.580.01-7.58ReissmanReissman 66%66%0.01-8.160.01-8.16BeierBeier 50%50%0.10-2.530.10-2.53OrtizOrtiz 50%50%0.09-2.670.09-2.67HeslinHeslin 24%24%0.17-3.300.17-3.30HartsellHartsell 67%67%0.01-7.860.01-7.86WattersWatters 73%73%0.03-2.120.03-2.12CombinedCombined 47%47%0.26-
29、1.080.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存生存52%52%任何感染任何感染-28%-28%吻合开裂吻合开裂-47%-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使
30、用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养指：进入早期肠内营养指：进入ICU24h或或48h内，并内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.Lewis SJ et al,BMJ 2019;323:1-5.肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶
31、化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。3.3.营养途径营养途径v 推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，20192019）v 推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（
32、鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。择肠外营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，20192019）4.4.营养目标营养目标v 推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原原则则(20(2025)kcal/kgd25)kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加量需要适当的增加(30(3035)kcal/kgd35)kcal/kgd （中国重症加强治
33、疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，20192019）对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养v目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。v供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害过度喂养。v能量：20-25kal/kg/dv应激期渡过，增加，v目标喂养30-35kal/kg/d 问问 题题 2 2拟开始营养支持，你首先选择如何进行？拟开始营养支持，你首先选择如何进行？v A A.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 20
34、2025 kcal/kgd25 kcal/kgdv B.B.肠内营养，应激期初步目标肠内营养，应激期初步目标 303035 kcal/kgd35 kcal/kgdv C.C.肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgdv D.D.肠内肠内+肠外营养，应激期初步目标肠外营养，应激期初步目标 202025 kcal/kgd25 kcal/kgd1天后，循环基本稳定，无腹胀天后，循环基本稳定，无腹胀 问问 题题 3 3你准备选择哪种营养制剂？（你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIANUTRICIA）A.A.能全力能全力/瑞素瑞素（整蛋白）
35、（整蛋白）B.B.康全力康全力（糖尿病）（糖尿病）C.C.百普力百普力（短肽）（短肽）D.D.瑞先瑞先高能浓缩型高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2019）5.5.肠内营养配方选择肠内营养配方选择（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2019）整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白、多肽、短肽、氨基酸v整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收v氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽短肽(oligopeptide)由由10个以内的
36、氨基酸相连而成的肽个以内的氨基酸相连而成的肽多肽多肽(polypeptide)由由10个以上的氨基酸相连而成的肽个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等李勇等,肽营养学肽营养学,北京大学医学出版社北京大学医学出版社.周爱儒周爱儒,生物化学第生物化学第6版版,人民卫生出版社人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白整蛋白)蛋白质蛋白质经经胃蛋白酶胃蛋白酶等消化等消化分解成分解成多肽多肽(胃)经经胰蛋白酶胰蛋白酶等消化等消化分解成分解成短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用转氨基
37、和脱氨基作用蛋白质合成蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)李勇等李勇等,肽营养学肽营养学,北京大学医学出版社北京大学医学出版社.周爱儒周爱儒,生物化学第生物化学第6版版,人民卫生出版社人民卫生出版社.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.短肽比游离氨基酸更易吸收短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分
38、子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收l短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍倍l短肽从肠道进入血液只需几几-十几分钟十几分钟l短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物短肽的生物效价及营养效价及营养价值均高于价值均高于游离氨基酸游离氨基酸短肽吸收机制的六大特点短肽吸收机制的六大特点v不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统v吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用v100%被吸收，完全被人体利用被吸收，完全被人体利用v主动吸收，主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存v不需
39、消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负擔擔v起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.肠内营养配方选择共识肠内营养配方选择共识v 根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择v 兼顾必需、均衡及个体化原则兼顾必需、均衡及个体化原则v 证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后（神经外科重症管理专家共识，（神经外科重症管理专家共识，2019）问问 题
40、题 3 3你准备选择哪种营养制剂？（你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIANUTRICIA）A.A.能全力能全力/瑞素瑞素（整蛋白）（整蛋白）B.B.康全力康全力（糖尿病）（糖尿病）C.C.百普力百普力（短肽）（短肽）D.D.瑞先瑞先高能浓缩型高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2019）NICU患者局部脑组织缺血、缺氧患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害可进一步导致神经损害1.Kataoka K,et al.Neurosci Res.2019 Oct;32(2):
41、103-17.2.Nakayama R,et al.Anesthesiology.2019 Mar;96(3):705-10.3.Kontos HA,et al.Stroke.2019Nov;32(11):2712-6.4.Althaus JS,et al.MolChemNeuropathol.1993Oct;20(2):147-62.5.Bates B,et al.Neurobiol Dis.2019 Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA
42、）产生大量自由基 介导的大量Na+、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化 改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障 细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能 细胞膜对Na、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿 线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可导患者局部脑组织缺血、缺氧可导 致致繼發性繼發性神经损害神经损害牛磺酸可牛磺酸可牛磺酸可保护患者神经
43、系统护牛磺酸可保护患者神经系统护牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：Kumari N,et al.Taurine and Its Neuroprotective Role.Adv Exp Med Biol.2019;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护 神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节 渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA 修复能力保护遗传物质左旋肉碱也可保护患者神经系统左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医
44、药.2019,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，Fiskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820.79：240247.左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统刺激脑有氧能量代谢 减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基
45、的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用减轻细胞氧化应激损伤 对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用减轻细胞兴奋毒性作用为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？肉碱水平肉碱合成合成的前物质及相关酶不足从尿中排泄牛磺酸水平饮食摄入从尿中排泄1.Paauw JD,et al.Am J Clin Nutr.1990;52:657-60.2.Khan L,et al.Clinica Chimica Acta.1977;75:163-166.肠内营养制剂中肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况牛磺酸和左旋肉碱添
46、加情况各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表 目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体及伊力佳含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效保护神经系统如何判断肠内营养是否能开展？v第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液250ml:恢复残余容积恢复残余容积 (直至直至 400ml)开始应用胃动力药开始应用胃动力药维持相同速度喂养维持相同速度喂养2、如果GRV 仍 250ml/4hrs 放弃总残余容积放弃总残余容积以以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每的速度减少营养液的用量，直至减至每 30ml/hr(例如：例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.)持续应用胃动力药持续应用胃动力药考
47、虑幽门后（空肠）喂养途径考虑幽门后（空肠）喂养途径 问问 题题 4 4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达200-400ml200-400ml，怎么办？（多选），怎么办？（多选）v A.A.立即暂停肠内营养，改肠外营养立即暂停肠内营养，改肠外营养v B.B.加用胃动力药物加用胃动力药物vC.C.尝试空肠营养尝试空肠营养vD.D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显结果结果v 经内镜下置入鼻空肠管，经内镜下置入鼻空肠管，3天内达到目标量天内达到目标量v 行气管切开，第行气管切开，第7日撤离呼吸
48、机日撤离呼吸机v 第第10日监测日监测HB 110g/L，ALB 36g/L，BUN 5.5mmol/L危重患者肠内营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍 胃肠功能障碍胃肠功能障碍v消化、吸收障碍消化、吸收障碍v粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍v动力障碍动力
49、障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2019，3 11（2）65-67v消化吸收功能不全消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床。v胃肠道粘膜结构功能不全胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。什么是序贯肠内营养治疗（什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营
50、养耐受困首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小专家小组组.2019导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素v同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素膳食因素 膳食中乳糖
