1、我国结直肠癌以期为主,.;():.期,期,研究纳入新疆地区名患者其中名为汉族，名为少数民族()()随着治疗水平的进步，指南一直在根据循证证据进行更新年最新版结直肠癌治疗已经发布4诊疗规范的重要性 规范不同于美国的结直肠癌治疗指南 由卫生部医政司组织我国结直肠癌领域权威专家制定 规范的制定参考了国外的指南 规范我国结直肠癌诊疗行为 诊疗过程中如果不按照规范执行，可能会面临法律风险5结肠癌辅助化疗的历史简介 优于，不是必须优于，不是必须：个月个月 个月个月：高剂量：高剂量 低剂量，但副作用增加低剂量，但副作用增加每周方案疗效每周方案疗效 每月方案每月方案 开始探索肠癌开始探索肠癌辅助化疗的临辅助化
2、疗的临床应用床应用辅助化疗进入辅助化疗进入时代时代术后辅助化疗术后辅助化疗优于单纯手术优于单纯手术辅助化疗进入辅助化疗进入后时代后时代伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究药在辅助化疗中的应用研究靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）妥昔单抗）用法用法:输注安全输注安全性优于推注，疗性优于推注，疗效相当效相当化疗获益：老化疗获益：老年人年轻人年人年轻人6结肠癌辅助化疗临床决策一览7内容8内容9结肠癌辅助化疗方案的研究汇总药物试验终点报道时间治疗组 非劣效()奥沙利铂优效性.优效性().伊立替康 优效性().优
3、效性.优效性.卡培他滨非劣效().卡培他滨()优效性().10氟尿嘧啶单药之间的比较研究：持续静脉输注 静脉推注 持续输注至少和静脉推注等效 ,;,.:研究：卡培他滨.卡培他滨疗效有优于的趋势11 多元分析:单药较生存获益更优欧盟年月批准说明书上注明具有生存优势 .:变量（）（）年龄（）（）性别（女性.男性）（）（）局部淋巴结（.,）（）（）基线（低于.高于正常上限）（）（）手术至随机时间（天）（）（）治疗效果（卡培他滨.）（）（）12：与卡培他滨疗效相关 .:卡培他滨出现者具有更好的生存结局年生存率（）13年（类证据）卡培他滨氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐级别的变更年基于铂类联合的研究，期辅助化
4、疗氟尿嘧啶单药降为类年卡培他滨和等效14共识对辅助化疗药物方案选择的指引,.;:静脉的使用应优选持续输注口服氟尿嘧啶无需静脉置管，只要可行，应列为首选15奥沙利铂联合方案在期结肠癌辅助化疗推荐的演变推荐同为类证据，尚未有推荐 类首选，类证据，首次推荐为标准辅助化疗方案：类首次推荐为标准辅助化疗方案上升为类推荐;仍然是类首选更改辅助化疗方案推荐级别:同为类且首选;：类含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为类证据年年年年年16l主要研究终点:优效性l次要终点:安全性,l化疗均为期周 期结肠癌切除术后()期结肠癌切除术后 .;:.;.(、)期结肠癌切除术后含奥沙利铂方案的研究推动期肠癌辅助化疗的变革
5、17 获益使成为指南一类推荐时间（年）时间（年）18研究年数据更新使上升为指南一类首选推荐方案 .;:.OS时间（年）19 .年XELOX 5-FU/LV 3-年DFS70.9%68.4%66.5%62.3%4-年DFS5-年DFS59.8%66.1%HR=0.80(95%CI:0.690.93)p=0.00451.00.00.20.40.60.80123456 人群年(:)年改善:研究不断更新的阳性数据使得到从无类的推荐20 人群 .;:.研究时间（月）生存率 随访时间：中位年 最短 年研究年获得阳性结果上升为指南推荐的一类首选方案 ()()死亡比率结肠癌致死比率其他癌症致死比率治疗相关死亡
6、比率非相关死亡比率 研究时间（月）21交叉比较*未报道级不良事件 .;.发生率（）()中性粒细胞减少恶心口腔炎腹泻发热性粒细胞减少呕吐感觉神经毒性*()()种含奥沙利铂方案安全性比较更有优势*22成为期肠癌的一类首选方案23 .;.未报道指南:不推荐伊立替康用于术后辅助治疗伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐试验()()24年最新结肠癌辅助化疗的常用方案方案 推荐级别类首选 类卡培他滨和 25小结：期结肠癌辅助化疗整体指南变更期结肠癌均应推荐术后辅助化疗或均为一类首选方案氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要基石,选择单药静脉应首选持续静脉输注,口服卡培他滨疗效优于静脉推注，安全性良好，方便使用伊
7、利替康在期结肠癌辅助治疗中没有获益证据，不应使用基于疗效、毒性谱、社会经济等因素来个体化选择，只要条件许可，应考虑优先使用含卡培他滨的方案26内容27指南对期结肠癌辅助化疗的演变中低危患者：不治疗高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂中低危患者：考虑治疗：卡培他滨、奥沙利铂(推荐)，或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐），删除奥沙利铂；或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐）高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类奥沙利铂（推荐）年指南首次警示在的基础上加入奥沙利铂，
8、并未为期结肠癌带来额外的生存获益年年年年28期伴高危因素（至少含以下一项：病理、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、淋巴血管侵犯、送检淋巴结岁)单纯手术年龄年龄岁岁年龄年龄岁岁无复发生存率（）无复发生存率（）41岁以上老年期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微,.;():来自四个数据系统例 岁的期结肠癌患者：配对：配对：配对：配对：未配对：未配对术后时间（月），天 ：医疗保险数据库 ：纽约州癌症登記 ：美国国家综合癌症网络42最终结果：岁者奥沙利铂无生存获益,.;:,43年讨论提出：并非所有奥沙利铂联合方案均不能使老年患者获益44年讨论认为老年患者推荐单药辅助化疗更合适45老年结肠癌患者是否需要奥沙利铂：年指
9、南推荐方案专门备注岁以上老年人，在的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。（注：仅申明是在的基础上而非所有氟尿嘧啶）46共识保留对奥沙利铂联合方案的推荐,.;:老年人使用奥沙利铂需谨慎可以用于生物学年龄年轻的老年人期高危 期岁：氟尿嘧啶类奥沙利铂(生物学年龄较年轻者)47 多元分析显示：具有更优的生存优势年龄差异对患者有显著影响欧盟年月批准说明书上注明具有生存优势 .:.希罗达在老年患者中同样具有更优的生存获益48小结：老年人辅助化疗49结肠癌患者术后辅助化疗病理分期病理分期辅助治疗辅助治疗;无期（无高危因素）观察 卡培他滨 期伴高危因素（至少含以下一项：病理、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、
10、淋巴血管侵犯、送检淋巴结个）奥沙利铂 卡培他滨 或 观察期 卡培他滨 或 50总总 结结 肠癌辅助化疗的指南变更，是循证医学的典范，不论共识还是争议，都是相关证据的反映 深刻理解和把握指南的变更，是实施规范化肠癌辅助化疗的重要保障51直肠癌的规范化治疗52直肠癌的术前评价 忽视术前评价容易导致法律 风险 推荐或经直肠腔内超声 提供结肿瘤的临床分期 明确与周围脏器的关系 评价肿瘤对各种治疗的反应53（一）直肠癌的术前评价 分期 和的敏感性相似，均为；其中的特异性为，的特异性为。分期 和的敏感性均为，特异性均为 不是和分期的可靠指标 不建议作为标准的大肠癌的定期检查方法54（二）直肠癌的外科治疗
11、早期直肠癌（仅）的局部切除 经肛门切除必须满足如下要求：（）侵犯肠周径；（）肿瘤大小；（）切缘阴性（距离肿瘤）；（）活动，不固定；（）距肛缘以内；55（）仅适用于肿瘤；（）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（）无血管淋巴管浸润（）或神经浸润；（）高中分化；（）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据如果切除后病理为期或切缘阳性，建议立即行补救性根治手术，如不能耐受，术后放化疗56直肠癌的新辅助治疗 新辅助治疗目的 提高手术切除率 提高保肛率 延长患者无病生存期 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门的直肠癌 除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗57术前、术后同期放化疗的随机对照研究术
12、前、术后同期放化疗的随机对照研究l 术前同步放化疗单纯手术单纯手术术前化疗术前化疗术前放疗术前放疗优于优于l 术后同步放化疗单纯手术单纯手术术后化疗术后化疗术后放疗术后放疗优于优于58新辅助治疗原则（）或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗（）和或的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗（）或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术 必须重视新辅助治疗的必要性59指南：局部进展期直肠癌指南：局部进展期直肠癌60新辅助治疗方案（卫生部诊疗规范）放疗方案推荐，每次，共或次（长程放疗）如采用 次周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须（短程放疗）新辅助放化疗
13、中，化疗方案推荐首选持续灌注，或者，或者卡培他滨单药。建议化疗时限个月61 长程方案:降期率高 病理完全缓解 保肛率增加 急性毒性反应少 可同步化疗，增敏 毒性反应治疗周期长，手术时间滞后患者顺应性差费用高同步化疗增加毒性反应.().当前各种放疗方案的优缺点62当前各种放疗方案的优缺点 短程放疗方案:急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（）对保留肛门作用较小术中失血较多迟发型肠梗阻,.().,.().耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率63改良短程术前放疗方案 根据中国国情量身定制 由中国抗癌协会推荐 总剂量：，分次完成 生物有效剂量：技术参数：线性加速器，三野照射6465谢谢大家！
