1、大肠癌的诊断大肠癌的诊断与治疗与治疗165-1讲讲 课课 提提 纲纲 大肠癌的发病率大肠癌的发病率 大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究 大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理 大肠癌的临床表现大肠癌的临床表现 大肠癌的辅助检查大肠癌的辅助检查 大肠癌的诊断大肠癌的诊断 大肠癌的治疗大肠癌的治疗 265-1一一.大肠癌的发病率大肠癌的发病率(一一)尸检资料尸检资料:占恶性肿瘤的第四位占恶性肿瘤的第四位(二二)恶性肿瘤调查：占恶性肿瘤的第恶性肿瘤调查：占恶性肿瘤的第3位位(三三)性别性别:国外男女发病率相仿（国内男：女国外男女发病率相仿（国内男：女 =1：2）(四四)年龄年龄:4060岁间多见岁间多见（国
2、内（国内40岁以下：岁以下：40%，30岁以下岁以下11-15%）(五五)部位部位:5075%发生于直肠段发生于直肠段365-1大肠癌的部位分布大肠癌的部位分布部部 位位 百百 分分 率率直直 肠肠 56 70%乙状结肠乙状结肠 12 14%降降 结结 肠肠 1 3%脾脾 曲曲 0.6 3%横横 结结 肠肠 2 4%肝肝 曲曲 0.7 3%升升 结结 肠肠 2 3%盲盲 肠肠 4 6%465-1二二.大肠癌的病因研究大肠癌的病因研究F 大肠癌与大肠良性肿瘤的关系大肠癌与大肠良性肿瘤的关系F 大肠癌与大肠慢性炎症的关系大肠癌与大肠慢性炎症的关系F 大肠癌与饮食习惯的关系大肠癌与饮食习惯的关系F
3、大肠癌与周围环境的关系大肠癌与周围环境的关系F 大肠癌与其它因素的关系大肠癌与其它因素的关系565-1 (一一)大肠癌与良性肿瘤大肠癌与良性肿瘤 关系关系1、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度 分分 类类 恶性可能度恶性可能度 肿瘤性腺瘤：肿瘤性腺瘤：绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 +腺管绒毛状腺瘤腺管绒毛状腺瘤 +腺管腺瘤腺管腺瘤 +结构瘤性结构瘤性:P-J 型息肉型息肉 +青苔性息肉青苔性息肉 _ 炎炎 症症:炎症性息肉炎症性息肉 _ 淋巴性息肉淋巴性息肉 _ 未未 分分 类：类：代谢性息肉代谢性息肉 _665-12 2、各种良性肿瘤恶变率、各种良性肿瘤恶变率浙江省大肠癌普查
4、资料浙江省大肠癌普查资料:n=186.234:n=186.234例例发现各类息肉发现各类息肉2.7212.721例例,检出率检出率1.5%1.5%病检证实有癌变者病检证实有癌变者2020例例,癌变率癌变率0.73%0.73%F 绒毛状腺瘤癌变率绒毛状腺瘤癌变率:15.00%F 息肉样腺瘤癌变率息肉样腺瘤癌变率:0.74%F 混合性腺瘤癌变率混合性腺瘤癌变率:0.14%765-13、大肠癌与良性肿瘤、大肠癌与良性肿瘤 大小关系大小关系(日本资料日本资料)腺瘤直径腺瘤直径(cm)癌变率癌变率(%)30%以上以上)组大肠癌机会增加组大肠癌机会增加F胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加胆囊切除术后人群大肠
5、癌危险性增加F基因突变基因突变1465-1三三.大肠癌的临床病理大肠癌的临床病理F大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型F 大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型F 大肠癌临床病理分期大肠癌临床病理分期F 大肠癌的转移与扩散大肠癌的转移与扩散1565-1(一）一）大肠癌的大体形态分型大肠癌的大体形态分型1.肿块型（菜花型）肿块型（菜花型）:癌块突向肠腔癌块突向肠腔,呈菜花状或呈菜花状或 结节状结节状,浸润性小浸润性小,但易溃烂但易溃烂,出血和感染出血和感染,很少累很少累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。2.溃疡型溃疡型:癌呈较深、较大的溃疡癌呈较深、较大的
6、溃疡,边缘隆起边缘隆起,浸润浸润 性强性强,可累及肠壁全层可累及肠壁全层,导致穿孔导致穿孔,分化低，转移分化低，转移早，预后较差，直肠多见。早，预后较差，直肠多见。3.浸润型浸润型:癌细胞沿肠壁周径浸润癌细胞沿肠壁周径浸润,呈环状呈环状,纤维组纤维组 织增生织增生,肠腔缩窄或梗阻，恶性程度高，转移早肠腔缩窄或梗阻，恶性程度高，转移早，预后差，好发左半结肠。，预后差，好发左半结肠。1665-1全国大肠癌病理研究协作组分型全国大肠癌病理研究协作组分型(1982年年 制定制定)F早期大肠癌大体分型早期大肠癌大体分型:1.息肉隆起型息肉隆起型(I型型):可分为有蒂型可分为有蒂型(p)；亚蒂；亚蒂 型或
7、广基型型或广基型(s)。此型多为粘膜内癌。此型多为粘膜内癌 2.扁平隆起型扁平隆起型(a型型)3.扁平隆起伴溃疡型扁平隆起伴溃疡型(a+c型型),也有人称也有人称 之为之为型型F 中晚期大肠癌大体分型中晚期大肠癌大体分型 1.隆起型隆起型 2.溃疡型溃疡型 3.浸润型浸润型 4.胶样型胶样型1765-1(二二)大肠癌的组织学分型大肠癌的组织学分型1.腺癌：腺癌：约占约占3/4，腺癌细胞可辨认，排列呈，腺癌细胞可辨认，排列呈 腺管状或腺泡状，依分化程度可分为腺管状或腺泡状，依分化程度可分为、三级，三级，级分化最差。级分化最差。2.粘液癌：粘液癌：由分泌粘液的癌细胞组成，可将细由分泌粘液的癌细胞组
8、成，可将细 胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌 ）分化低）分化低,预后差。预后差。3.未分化癌：未分化癌：癌细胞小，形状与排列不规则，癌细胞小，形状与排列不规则，呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴 管，分化很低，预后最差。管，分化很低，预后最差。4.其它、其它、包括包括 鳞鳞 腺腺 癌、鳞癌、鳞 状细胞癌均罕见。状细胞癌均罕见。1865-1全国大肠癌病理研究组分型全国大肠癌病理研究组分型（1982年）F 1.乳头状腺癌乳头状腺癌F 2.管状腺癌：管状腺癌：(1)高分化腺癌高分化腺癌(2)中分化腺癌中分化腺癌(3
9、)低分化腺癌低分化腺癌F 3.粘液腺癌粘液腺癌F 4.印戒细胞癌印戒细胞癌F 5.未分化癌未分化癌F 6.腺鳞癌腺鳞癌(腺棘细胞癌腺棘细胞癌)F 7.鳞状细胞癌鳞状细胞癌 1965-1(三三)大肠癌的临床病理分期大肠癌的临床病理分期 (Dukes分期与基础分期与基础 )期期(Dukes A(Dukes A期期)：癌局限于肠壁内：癌局限于肠壁内 A A0 0期：期：癌局限于粘膜癌局限于粘膜 A A1 1期：期：癌局限于粘膜下层癌局限于粘膜下层 A A2 2期：期：癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）期（期（Dukes BDukes B期期)：癌侵润至肠壁外：癌侵润至肠壁外(无
10、淋巴结转移）无淋巴结转移）期（期（Dukes CDukes C期期):):伴有淋巴结转移伴有淋巴结转移 C C1 1期：期：近处淋巴结转移近处淋巴结转移 C C2 2期：期：远处淋巴结转移远处淋巴结转移期（期（Dukes DDukes D期期)：已有远处转移：已有远处转移2065-1大肠癌国际大肠癌国际TNM分期分期分分 期期 TNM 标志标志 病病 变变 情情 况况O 期期 Tis,No,Mo 组织学证明为原位癌组织学证明为原位癌 I 期期 IA T1,No,M0 癌限于粘膜或粘膜下层癌限于粘膜或粘膜下层,淋巴结淋巴结(-)无远处转移无远处转移 IB T2,No,M0 癌侵及肌层未出浆膜癌侵
11、及肌层未出浆膜,淋巴结淋巴结(-)无远处转移无远处转移 T2,Nx,MoII 期期 T3-5,No,Mo 癌穿透肠壁处浆膜癌穿透肠壁处浆膜,无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移,T3-5,Nx,Mo 无远处转移无远处转移III 期期 任何任何T、N1,任何深度的肠壁侵犯任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有转移区域淋巴结有转移,Mo 但无远处转移但无远处转移 期期 任何任何T 任何深度的肠壁侵犯任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有或区域淋巴结有或 任何任何N1,M1 无转移无转移,但有远处转移但有远处转移 2165-1标志的含意标志的含意 T（原发肿瘤）（原发肿瘤）Tis:原位癌原位癌 T0：临床未发现肿瘤
12、：临床未发现肿瘤 T1：癌限于粘膜或粘膜下层：癌限于粘膜或粘膜下层 T2：癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁：癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁 T3：癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器：癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器 T4：癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器：癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器 T5：癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管：癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管 Tx：侵犯深度不肯定：侵犯深度不肯定2265-1 （区域淋巴结）（区域淋巴结）N0：淋巴结无转移：淋巴结无转移 N1：淋巴结已转移：淋巴结已转移 Nx：淋巴结转移情况未加描或未记录：淋巴结转移情况未加描或未记录 M（远处转移（远处转移）M0：无
13、远处转移：无远处转移 M1：有远处转移：有远处转移 Mx：未测定有无远处转移：未测定有无远处转移2365-1（四）大肠癌的转移和扩散（四）大肠癌的转移和扩散直接浸润直接浸润种植、扩散种植、扩散 （1）腹膜面种植转移）腹膜面种植转移 （2）肠道内种植转移）肠道内种植转移 （3）医源性种植转移）医源性种植转移淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移2465-11、大肠癌的直接浸润、大肠癌的直接浸润F两个数据两个数据：iles：癌沿肠管扩散一周需时约：癌沿肠管扩散一周需时约18-24个月个月 Steel:癌灶直经癌灶直经3mm 5cmF三个方向三个方向：上下浸润上下浸润 向肠管两端浸润，长度不超向肠管两端浸
14、润，长度不超10cm 纵深浸润纵深浸润 由粘膜向肌层、浆膜层浸润。由粘膜向肌层、浆膜层浸润。环状浸润环状浸润 环绕结肠管周径浸润。环绕结肠管周径浸润。9个月2565-12、大肠癌的种植、扩散、大肠癌的种植、扩散癌组织浸癌组织浸透透 肠肠 壁壁癌细胞脱癌细胞脱落入腹腔落入腹腔随脏器蠕随脏器蠕动、扩散动、扩散因重力堕因重力堕入入 盆盆 腔腔浆膜浆膜系膜系膜网膜网膜腹膜腹膜男：膀胱直肠窝男：膀胱直肠窝女：子宫直肠窝女：子宫直肠窝 结局：癌性腹水、腹腔及盆腔包块结局：癌性腹水、腹腔及盆腔包块1）腹膜面种植转移）腹膜面种植转移2665-12）肠腔内种植转移）肠腔内种植转移F发发 生生 率：肿瘤近端率：肿
15、瘤近端42%，远端，远端65%F种植条件：肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等种植条件：肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等 情况下方可发生。情况下方可发生。3）医源性种植转移）医源性种植转移F手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术创面等）。手术创面等）。2765-13、大肠癌的淋巴转移、大肠癌的淋巴转移癌癌 细细 胞胞粘膜下、浆膜下淋巴管网粘膜下、浆膜下淋巴管网肠壁附近淋巴结肠壁附近淋巴结肠段供应区动脉淋巴结肠段供应区动脉淋巴结肠系膜上动脉根部淋巴结肠系膜上动脉根部淋巴结肠系膜下动脉根部淋巴结肠系膜下动脉根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结左锁骨上淋巴结左锁骨上淋
16、巴结2865-14、大肠癌的血行转移、大肠癌的血行转移 癌细胞或癌栓通过不同渠道进入毛细血管小静脉内癌细胞或癌栓通过不同渠道进入毛细血管小静脉内 ，随，随血流经门静脉入肝，部分癌细胞再经心脏进入体血流经门静脉入肝，部分癌细胞再经心脏进入体 循环，达循环，达到其它脏器，常见的转移部位：到其它脏器，常见的转移部位：F 1.肝脏：肝脏：最常见，诊断时最常见，诊断时1/3病人已有肝转移，单一肝转移病人已有肝转移，单一肝转移 者约为者约为10-15%，合并其它脏器转，合并其它脏器转 移者占移者占45%F 2.肺：肺：单一转移者为单一转移者为4%，合并转移者为，合并转移者为32%F 3.脑：脑：单一转移者
17、为单一转移者为10%，合并转移者为，合并转移者为6%F 4.骨：骨：以扁骨最多，如骶骨、腰椎以扁骨最多，如骶骨、腰椎F 5.其它：其它：皮肤及软组织转移也常有发现皮肤及软组织转移也常有发现2965-1四：大肠癌的临床表现四：大肠癌的临床表现F 大肠癌的共同规律大肠癌的共同规律F 各段大肠癌的临床特点各段大肠癌的临床特点 1.结肠癌临床特点结肠癌临床特点 右半结肠癌右半结肠癌 左半结肠癌左半结肠癌 2.直肠癌临床特点直肠癌临床特点F 青年人的大肠癌的特点青年人的大肠癌的特点F 多原发性大肠癌的特点多原发性大肠癌的特点3065-1（一）大肠癌的共同规律（一）大肠癌的共同规律F1.大便：排便习惯及大
18、便性状变化大便：排便习惯及大便性状变化F2.腹部：可发生隐痛、腹胀、腹部包块腹部：可发生隐痛、腹胀、腹部包块F3.全身：消瘦、乏力、贫血、营养不良全身：消瘦、乏力、贫血、营养不良F4.并发症：并发症：（1）急、慢性机械性肠梗阻）急、慢性机械性肠梗阻 （2）结肠穿孔、化脓性腹膜炎）结肠穿孔、化脓性腹膜炎 （3）急性下消化道大出血）急性下消化道大出血 （4）转移症状：肝、肺、邻近脏器受累）转移症状：肝、肺、邻近脏器受累3165-1（二）各段大肠癌的临床特点（二）各段大肠癌的临床特点1、结肠癌的临床特点：、结肠癌的临床特点：1）早期症状：腹胀不适，大便习惯及性状变化）早期症状：腹胀不适，大便习惯及性
19、状变化2）全身症状：贫血、低热、乏力、浮肿、低蛋白）全身症状：贫血、低热、乏力、浮肿、低蛋白3）梗阻症状：不完全性，低位肠梗阻表现）梗阻症状：不完全性，低位肠梗阻表现4）腹部包块：肿块质硬、形不规则活动差）腹部包块：肿块质硬、形不规则活动差5）晚期症状：黄疸、腹水、恶液质）晚期症状：黄疸、腹水、恶液质3265-1右半结肠右半结肠右半结肠癌右半结肠癌F解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富F生理上：粘膜吸收力强，粪便较稀生理上：粘膜吸收力强，粪便较稀F病理上：癌灶多为肿块型及溃疡型，易病理上：癌灶多为肿块型及溃疡型，易 溃烂、坏死、出血及感染溃烂、坏死、出血及感染F临床
20、上：以大便带血、中毒症状（贫血、临床上：以大便带血、中毒症状（贫血、乏力、低蛋白）及腹肿块为主乏力、低蛋白）及腹肿块为主3365-1左半结肠左半结肠左半结肠癌左半结肠癌F解剖上：肠腔小，肠壁厚解剖上：肠腔小，肠壁厚F生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形F病理上：癌灶多为浸润型（硬癌）易狭窄病理上：癌灶多为浸润型（硬癌）易狭窄F临床上：较早出现肠梗阻表现临床上：较早出现肠梗阻表现3465-12、直肠癌的临床特点、直肠癌的临床特点F1）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽感）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽感 重者伴里急后重，等直肠刺激症状。重者伴里急后重，等直肠刺
21、激症状。F2）粪便反常：如血便、粘液便、脓血便重）粪便反常：如血便、粘液便、脓血便重 者有粪便变形变细等。者有粪便变形变细等。F3）梗阻症状：如排便困难，腹胀、腹痛重）梗阻症状：如排便困难，腹胀、腹痛重 者伴肠型、肠鸣音亢进。者伴肠型、肠鸣音亢进。F4）肛指检查：可触及直肠内肿块。）肛指检查：可触及直肠内肿块。3565-1（四）青年人大肠癌的临床特点（四）青年人大肠癌的临床特点 （3030岁以下）岁以下）F三高：三高：1、发病率高：国内统计为、发病率高：国内统计为5.523%（中位（中位 12%）2、恶性程度高：粘液腺癌约占、恶性程度高：粘液腺癌约占46.4%3、误诊率高：为老年组的、误诊率高
22、：为老年组的2倍倍F二低：二低：1、切除率低：、切除率低：Dukes者多，切除率在者多，切除率在50%以下以下 2、五年生存率低：仅为、五年生存率低：仅为24.1%(中、老年组中、老年组 为为53.2%)3665-1（五）大肠多原发癌的临床特点五）大肠多原发癌的临床特点F发生率发生率：约约29%（国内为（国内为8.5%）F标标 准准：（1）癌灶间有正常肠壁）癌灶间有正常肠壁 （2）癌灶与正常粘膜间有移行区）癌灶与正常粘膜间有移行区 （3）每个癌灶均为浸润癌）每个癌灶均为浸润癌 （4）可排除转移或复发）可排除转移或复发 （5）不包括家族性腺息肉病者）不包括家族性腺息肉病者F类类 型型：（1）同时
23、性多原发癌）同时性多原发癌 （2）异时性多原发癌）异时性多原发癌F临临 床床：应提高警惕，对每例大肠癌诊断及治疗功能应提高警惕，对每例大肠癌诊断及治疗功能 前后，均应想到多原发性癌的可能前后，均应想到多原发性癌的可能3765-1 五、大肠癌的辅助检查五、大肠癌的辅助检查F肛门指诊肛门指诊 同位素检查（同位素检查（ECT、pet)F内窥镜检查内窥镜检查 CT、MRIFX线检查线检查 B超检查超检查F化验检查化验检查 基因检查基因检查F免疫学检查免疫学检查 病理活检病理活检3865-1(一一)肛门指诊肛门指诊1.解剖基础解剖基础:70-75%大肠癌发生于直肠段大肠癌发生于直肠段,其中其中2/3位于
24、腹膜位于腹膜返折以的直肠腹壶部返折以的直肠腹壶部(手指能触及手指能触及)。2.方法正确方法正确:有经验的医生于胸膝位有经验的医生于胸膝位,可触到距肛缘可触到距肛缘8-10cm以以内的病变。内的病变。3.临床教训临床教训:文献中误诊的文献中误诊的1,238例直肠癌中例直肠癌中,经专科医生首次经专科医生首次肛指触到病灶者占肛指触到病灶者占66.8%。4.提高警惕提高警惕:肛诊有促进癌细胞从静脉扩散之可能，肛诊未肛诊有促进癌细胞从静脉扩散之可能，肛诊未触到肿物不能轻易排除癌肿。触到肿物不能轻易排除癌肿。3965-1(二二)内窥镜检查内窥镜检查1.类型类型:肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜肛门镜
25、、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜 等等2.时间时间:常规术前检查及急诊检查常规术前检查及急诊检查3.优点优点:可准确判断病变的部位可准确判断病变的部位,范围范围,程度及数量等程度及数量等,可同时作细胞学和病理检查可同时作细胞学和病理检查4.缺点缺点:有一定失败率有一定失败率,漏诊率漏诊率,可发生并发症可发生并发症4065-1(三三)X线检查线检查1.方法方法:(1)立位立位-腹部平片腹部平片(用于有梗阻病人用于有梗阻病人)(2)消化道钡透消化道钡透 (3)结肠钡、气双重造影（钡灌肠）结肠钡、气双重造影（钡灌肠）2.阳性发现阳性发现:病灶处肠壁僵硬病灶处肠壁僵硬 、粘膜破坏、粘膜破坏、恒定的充盈
26、缺损恒定的充盈缺损、肠腔狭窄。肠腔狭窄。4165-1(四四)B超检查、超检查、CT、MRI检查检查 虽不能直接对大肠癌作诊断，但对肿瘤的部位、虽不能直接对大肠癌作诊断，但对肿瘤的部位、大小及其与周围组织关系，大小及其与周围组织关系，淋巴及肝转移的淋巴及肝转移的 判断有一定价值。判断有一定价值。这些检查均为无创性方法，不增加患者的痛苦这些检查均为无创性方法，不增加患者的痛苦4265-1(五五)免疫学检查免疫学检查 （肿瘤标志物测定）F1.癌胚抗原 (CEA)：应用最多F2.组织多肽抗原 (TPA)F3.糖链抗原19-9 (CA19-9)F4.糖蛋白抗原-50 (CA-50)F5.糖蛋白抗原-12
27、5 (CA-125)4365-1血清癌胚抗原测定血清癌胚抗原测定(Carcino-Embryonic Antigen CEA )CEA是一种细胞膜的糖蛋白是一种细胞膜的糖蛋白,大肠癌及其他组织中均有此类大肠癌及其他组织中均有此类抗原抗原,采用放免方法可测定血清中采用放免方法可测定血清中CEA含量含量,正常值为正常值为5ng/ml以下以下,约约60%大肠癌病人大肠癌病人CEA值高于正常。值高于正常。CEA测定，主要用于对大肠癌病人术后的监测：如切除癌测定，主要用于对大肠癌病人术后的监测：如切除癌后一个月后一个月CEA值无明显下降，预后不佳；复查时如已下值无明显下降，预后不佳；复查时如已下降的降的
28、CEA又增高时，提示可能有癌的复发又增高时，提示可能有癌的复发。4465-1（六）基因诊断（六）基因诊断F大肠癌的基因诊断根据目地的不同而对不同的基因进行筛大肠癌的基因诊断根据目地的不同而对不同的基因进行筛选。用于早期诊断的常用基因多达选。用于早期诊断的常用基因多达10余种，如余种，如 K-ras、nm23-H1、P53、APC等。一般是从粪便表层取肠脱落细胞等。一般是从粪便表层取肠脱落细胞检测酶活性，免疫法检测蛋白抗原，检测酶活性，免疫法检测蛋白抗原，PCR-RELP 方法检测方法检测基因缺失或突变。目前正在寻找一种基因或基因产物在大基因缺失或突变。目前正在寻找一种基因或基因产物在大部分（甚
29、至全部）大肠癌细胞中都有特异性，部分（甚至全部）大肠癌细胞中都有特异性，HSU 17714（SNC 6）很可能符合这个要求。）很可能符合这个要求。4565-1六、大肠癌的诊断与鉴别六、大肠癌的诊断与鉴别F 诊断中应强调的问题诊断中应强调的问题F 需要鉴别的疾病需要鉴别的疾病F 关于临床误诊问题关于临床误诊问题4665-1(一一).诊断中应强调的问题诊断中应强调的问题F1.提高警惕提高警惕,随时想到大肠癌的可能随时想到大肠癌的可能 1)发病年龄较国外早发病年龄较国外早10年年 2)青年人大肠癌发病率较高青年人大肠癌发病率较高 3)临床上误诊率高临床上误诊率高F2.认真对待认真对待,分析每个常见症
30、状分析每个常见症状:便血、便次增多、慢性腹便血、便次增多、慢性腹 胀、腹痛、慢性贫血、消瘦乏力等胀、腹痛、慢性贫血、消瘦乏力等F3.查体中学会正常使用肛指检查查体中学会正常使用肛指检查,减少误诊机会减少误诊机会F4.高质量的辅助检查高质量的辅助检查,必要时应定时重复检查必要时应定时重复检查F5.可疑病人应定期追踪观察可疑病人应定期追踪观察,不应轻易放过不应轻易放过F6.高度高度 怀疑者应住院观察怀疑者应住院观察,治疗。治疗。4765-1(二二)需要鉴别的疾病需要鉴别的疾病1.1.肛门直肠常见病肛门直肠常见病:痔疮、肛瘘、直肠息肉痔疮、肛瘘、直肠息肉2.2.腹泻腹泻,肛门下坠疾病：菌痢、阿米巴痢
31、疾肛门下坠疾病：菌痢、阿米巴痢疾3.3.慢性腹痛慢性腹痛,便次增多便次增多:溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎4.4.急、慢性腹痛、腹胀：急、慢性肠梗阻急、慢性腹痛、腹胀：急、慢性肠梗阻5.5.右下腹疾病：回盲部结核、急、慢性兰尾炎右下腹疾病：回盲部结核、急、慢性兰尾炎6.6.慢性贫血、腹水、腹块慢性贫血、腹水、腹块4865-1(三三)关于临床误诊问题关于临床误诊问题 1误诊率高：临床误诊率高达误诊率高：临床误诊率高达50-70%,尤其是青年病人尤其是青年病人有规律性：结肠癌有规律性：结肠癌 直肠癌、门诊直肠癌、门诊 病房，内科病房，内科 外科。外科。主要原因：医生警惕性不高，不重视肛指检查。主要原因：
32、医生警惕性不高，不重视肛指检查。误诊后果：严重，切除率低，五年生存率低。误诊后果：严重，切除率低，五年生存率低。预防方法：各级医生提高警惕，综合分析，加强协作预防方法：各级医生提高警惕，综合分析，加强协作4965-1 七、大肠癌的治疗七、大肠癌的治疗 治疗原则：手术为主的综合治疗治疗原则：手术为主的综合治疗F手术治疗手术治疗 F药物治疗（化疗）药物治疗（化疗）F放射治疗放射治疗F免疫治疗免疫治疗 F冷冻治疗冷冻治疗F中医治疗中医治疗F基因治疗基因治疗5065-1(一一)、大肠癌的手术治疗、大肠癌的手术治疗F1.1.手术方式手术方式:根治性手术根治性手术,姑息性手术姑息性手术F2.2.术前准备术
33、前准备:重点是肠道的准备重点是肠道的准备F3.3.术后处理术后处理:化疗、放疗、免疫治疗化疗、放疗、免疫治疗F4.4.手术后并发症手术后并发症:预防、处理预防、处理F5.5.手术疗手术疗效分析效分析:5:5年、年、1010年生存率年生存率 5 5年：年：A A期期80%80%，B B期期65%65%，C C期期30%30%5165-1 大肠癌的手术方法大肠癌的手术方法根治性切除术根治性切除术 右半结肠切除术右半结肠切除术 横结肠切除术横结肠切除术 左半结肠切除术左半结肠切除术 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 直肠切除术直肠切除术 姑息性手术姑息性手术 结肠、直肠姑息性切除结肠、直肠姑息性切除 回
34、回结肠、结结肠、结结肠吻合术结肠吻合术 结肠或回肠造瘘术结肠或回肠造瘘术5265-1图图1、盲肠癌及升结肠癌的切除范围、盲肠癌及升结肠癌的切除范围不同部位结肠癌切除的范围不同部位结肠癌切除的范围19291295365-1 图图2、肝曲结肠癌的切除范围、肝曲结肠癌的切除范围5465-1 图图3、横结肠癌的切除范围、横结肠癌的切除范围5565-1图图4、脾曲结肠癌的切除范围、脾曲结肠癌的切除范围,斜线区的酌情切除斜线区的酌情切除5665-1图图5、降结肠癌的切除范围、降结肠癌的切除范围5765-1图图6、乙状结肠癌的切除范围、乙状结肠癌的切除范围,斜线区酌情切除斜线区酌情切除5865-1直肠癌根治
35、术类型直肠癌根治术类型 直肠上段癌（直肠上段癌（12cm以上）：保留原肛门经腹直肠以上）：保留原肛门经腹直肠 切除切除、吻合术、吻合术 直肠中段癌（直肠中段癌（812cm）：争取保留原肛门）：争取保留原肛门 经腹低位直肠切除、吻合术（经腹低位直肠切除、吻合术（Dixion术）术）经腹、骶直肠切除、吻合术经腹、骶直肠切除、吻合术 经腹、耻骨直肠切除、吻合术经腹、耻骨直肠切除、吻合术 经腹、肛门直肠切除、吻合术（经腹、肛门直肠切除、吻合术（Bacon术）术）经腹、阴道直肠切除、吻合术经腹、阴道直肠切除、吻合术 经腹切除、吻合器吻合术经腹切除、吻合器吻合术5965-1直肠癌根治术类型直肠癌根治术类型
36、 直肠下段癌（直肠下段癌（8cm以下）：人工肛门以下）：人工肛门 经腹、会阴切除，腹部人工肛门（经腹、会阴切除，腹部人工肛门（Miles术术）经腹、会阴切除，原位人工肛门经腹、会阴切除，原位人工肛门 经肛门局部切除术经肛门局部切除术6065-1腹会阴联合直肠切除术的手术方法腹会阴联合直肠切除术的手术方法图图1.腹会阴联合直肠癌根治术的切除范围腹会阴联合直肠癌根治术的切除范围6165-1图图2.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘6265-1图图3.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘6365-1图图4.开放乙状结肠
37、断端与周围皮肤间断缝合造瘘开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘8886465-1腹、会阴直肠切除、原位人工肛门成形腹、会阴直肠切除、原位人工肛门成形A .肌瓣移植代替肛门外括约肌肌瓣移植代替肛门外括约肌 a.股薄肌肌瓣移植股薄肌肌瓣移植 b.臀大肌肌瓣移植臀大肌肌瓣移植B.结肠末端整形代替肛门内括约肌结肠末端整形代替肛门内括约肌 a.结肠末端套迭缝合结肠末端套迭缝合 b.结肠人工肠瓣结肠人工肠瓣+肠肌片包绕肠肌片包绕 c.结肠粘膜剔除、浆肌层返折缝合结肠粘膜剔除、浆肌层返折缝合6565-1（二）（二）.大肠癌的药物治疗大肠癌的药物治疗(化疗化疗)1.目地目地:提高疗效提高疗效,提高生存质量提
38、高生存质量2.方法：方法：(1)术前术前5-Fu栓剂栓剂(含含375mg)1粒粒/日日,共共10天天 (2)术中术中5Fu行肠腔内、动脉内、腹腔内给药行肠腔内、动脉内、腹腔内给药 (3)术后术后全身化疗，腹腔导管局部化疗全身化疗，腹腔导管局部化疗3.方案方案:（1）单用单用5-Fu （2）联合用药）联合用药4.药毒副反应处治：胃肠道、骨髓药毒副反应处治：胃肠道、骨髓6665-1(三三).大肠癌的放射治疗大肠癌的放射治疗F1.适应症适应症:各期直肠癌、残留癌、转移癌及复发癌各期直肠癌、残留癌、转移癌及复发癌F2.作作 用用:使瘤体缩小，增加切除率，降低淋巴转使瘤体缩小，增加切除率，降低淋巴转 移
39、率，减少局部复发率，提高生存率。移率，减少局部复发率，提高生存率。F3.方方 法法:(1)术前放疗术前放疗 (2)术后放疗术后放疗 (3)术前、术后放疗术前、术后放疗 (4)晚期癌单一放疗，缓解症状延长生存期晚期癌单一放疗，缓解症状延长生存期6765-1(四四).大肠癌的免疫治疗大肠癌的免疫治疗 (生物反应调节剂的应用生物反应调节剂的应用)临床常用的有临床常用的有:1.转移因子转移因子 2.干扰素干扰素 3.白细胞介素白细胞介素2 4.LAK细胞细胞 5.免疫核糖核酸免疫核糖核酸 6.胸腺肽胸腺肽 7.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 8.肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞6865-1(五五)大肠癌的冷
40、大肠癌的冷冻治疗冻治疗F1 1、适应症：、适应症：不愿或不能手术的低位直肠、肛管癌不愿或不能手术的低位直肠、肛管癌F2 2、机、机 制：制：直接杀伤癌细胞，增强机体免疫力。直接杀伤癌细胞，增强机体免疫力。F3 3、方、方 法：法：深低温治疗机，深低温治疗机，1960 C （1）单纯冷冻法：冷冻单纯冷冻法：冷冻3分钟分钟自然融冻自然融冻20 分钟每次三个冻融周期，每周一次，共分钟每次三个冻融周期，每周一次，共10周。周。（2）冷冻加手术；冷冻加激光冷冻加手术；冷冻加激光F4、疗、疗 效：效：立即改善症状，个别可生存立即改善症状，个别可生存5年年6965-1(六六)大肠癌的中医治疗大肠癌的中医治疗
41、可改善症状，增强抗病力，减少放疗、化疗付作用。可改善症状，增强抗病力，减少放疗、化疗付作用。F1.湿热型湿热型:应清热利湿应清热利湿 枣根汤加地榆炭、苡米、椿皮、川军。枣根汤加地榆炭、苡米、椿皮、川军。F2.瘀毒型瘀毒型:化瘀解毒化瘀解毒 枣根汤加赤芍、桃仁、连翘、双花枣根汤加赤芍、桃仁、连翘、双花 、莆公英、莆公英F3.脾肾阳虚型脾肾阳虚型:温补脾肾温补脾肾 枣根汤加党参、白术、杞果、肉蔻等。枣根汤加党参、白术、杞果、肉蔻等。7065-1(七七)大肠癌的基因治疗大肠癌的基因治疗F基因治疗已有了广泛的研究基础基因治疗已有了广泛的研究基础,并开始试用并开始试用于临床于临床,如基因工程肿瘤疫苗如基因工程肿瘤疫苗IL-7基因转染基因转染的肿瘤细胞，已试用于治疗转移性直肠癌；基的肿瘤细胞，已试用于治疗转移性直肠癌；基因的导入治疗也取得了进展，如因的导入治疗也取得了进展，如APC基因导基因导入可以降低入可以降低C-myc基因的表达，以控制结肠癌基因的表达，以控制结肠癌细胞异常增殖。细胞异常增殖。7165-1小 结F1、掌握大肠癌的临床分期，转移方式，、掌握大肠癌的临床分期，转移方式，临床表现。临床表现。F2、了解大肠癌外科手术治疗的术式选、了解大肠癌外科手术治疗的术式选 择原则，择原则，7265-17365-1
