1、循证护理对循证护理对ICU危重患者危重患者 肠内营养支持并发症的影响肠内营养支持并发症的影响 成都市第二人民医院ICU 沈鹏 循证护理对I C U 危重患者 肠内营养支持并发症的影响 成都市研究背景研究背景 临床营养学是20世纪医学重大进展之一 抗生素、麻醉技术、器官移植、重症监护、临床营养 我国20世纪70年代引入临床营养支持 20世纪90年代后我国临床营养进入快速发展时期 营养支持在临床治疗中的地位 研究背景 临床营养学是2 0 世纪医学重大进展之一 抗美国EN与PN的比例 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition S
2、upport Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)美国E N 与P N 的比例 G u i d e l i n e s f o r t h肠内营养优先考虑 肠内营养优先考虑 肠内营养支持并发症 肠内营养支持并发症 护士在肠内营养支持中的作用 护士在肠内营养支持中的作用 肠内营养应用研究（重症患者EN应用、特殊饮食应用）肠外营养应用
3、研究（血糖控制、按体重补充对PN人群的效果研究）国内外营养研究趋势和前沿国内外营养研究趋势和前沿?营养护理国际研究焦点?临床营养护理的循证研究 微量元素、免疫营养的临床应用 O1ah AEvidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitisJ.Langenbecks archives of surgery，2010，395(4)：309-316.肠内营养应用研究（重症患者E N 应用、特殊饮食应用）肠外营养专业营养制品配置中心的运作管理 免疫营养制剂的临床应用效果?国内临床营养相关研究成果的临床应用国内临床营养相关研究成果的临
4、床应用?营养支持在多种危重疾病中的应用 营养支持方式的选择 胃肠泵等先进仪器和新技术的使用 周华，杜斌我国危重症患者营养支持现状调查分析J肠外与肠内营养杂志，2009，16(5)：262 专业营养制品配置中心的运作管理 免疫营养制剂的临床应用效果 研究目的研究目的 探讨循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响 以有计划、有预见性地对重症患者进行营养护理 为促进重症患者达到最佳营养护理效果提供有益探索，使“以病人为中心”的服务理念得研究目的 探讨循证护理对I C U 危重患者肠内营养支持并发症的研究设计研究设计 研究对象 选取2014年1-8月ICU经鼻胃管行EN的危重患者90例 随机分
5、为循证护理组（观察组）和传统护理组（对照组），各45例 研究设计 研究对象 选取2 0 1 4 年1-8 月I C U 经鼻胃管行两组患者的一般情况比较 020406080100120年龄病程心率呼吸 PaO2 PaCO2 Alb观察组（平均数）对照组（平均数）观察组（标准差）对照组（标准差）注：两组患者的年龄、性别、病情、病程间有均衡性，具有可比性，P0.05 两组患者的一般情况比较 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 年龄病入选和排除标准 入选标准：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口进食；均符合肠内营养适应症；经营养状态评估均存在不同程度的营养不良；均为危重症
6、的患者。排除标准：伴有消化系统严重病变（肠梗阻、肠道缺血等）；严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严重肝肾功能异常。入选和排除标准 入选标准：胃肠道功能存在（或部分存在），但护理方法护理方法 对照组 采用传统护理方法 观察组 采用循证护理方法：护理方法 对照组 采用传统护理方法 观察组 采用怎样去循证？怎样去循证？循证是一个动态的过程，由 5个步骤组成：1.明确自己需要解决的问题（想找什么根据）2.收集并列出证据 3.评估这些证据 4.使用其中最有效的证据 5.评价应用证据后的效果 怎样去循证？循证是一个动态的过程，由5 个步骤组循证护理方法循证护理方法?成立循证护理小组?提出问题
7、 ICU病人在实施肠内营养时常引起的并发症?证据检索 查询国内外相关文献，系统寻找肠内营养并发症的预防和护理方面的文献?分析筛选 对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估?护理实践 将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患者的需求相结合，进行护理干预 循证护理方法?成立循证护理小组?提出问题 I C U 病人在?采用输液加温装置，严格营养液温度恒定35-40（2a）?根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，逐步增加供给量，直至达到目标总热量并维持该剂量，目标总热量为25-30 kcal/(kg?d)，营养液剂量由500 ml/d，逐渐
8、增加至2000ml/d（1b）?严重腹泻时留取细菌培养送检，并发肠道真菌感染者，遵医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲（2b）循证护理干预循证护理干预?胃肠道并发症胃肠道并发症?采用输液加温装置，严格营养液温度恒定3 5-4 0 （2 a）?如无禁忌，均取床头抬高30-45（1a）?定时评估胃肠道功能，每4h抽吸1次胃残留量，如果胃肠残余液200ml，暂停营养治疗并予观察（2a）?根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前配合药物促进胃肠蠕动（2a）?气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力在25-30 cmH2O，以达到较好的气道密闭性（2a）?感染性并发症感染性并发症?如无禁忌，均取
9、床头抬高3 0-4 5 （1 a）?定时评估胃肠?使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管反折，定期更换（1a）?尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，尽量使用液体药物，若使用固体药物时充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开鼻饲（2b）?连续鼻饲时至少每3-4h用30ml温水脉冲式冲管一次（3a）?机械性并发症机械性并发症?使用材质柔软带导丝的鼻胃管，减少插管过程胃管反折，定期更换?仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素（0.1-0.2
10、U/kg）皮下注射（2a）?血糖血糖20mmol/L20mmol/L，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，避免发生低血糖的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在5-11mmol/L为原则（原则（2a）?代谢性并发症代谢性并发症?仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素使血糖维?经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知EN的重要性；通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理状过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理
11、状况，对患者进行心理疏导（1c）?要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题（要求患者家属给予情感支持，改善负性精神心理问题（1c）?精神心理问题精神心理问题?经常与患者沟通交流，对其健康宣教，告知E N 的重要性；通过语监测指标监测指标 实验室检查指标：血糖、血脂、电解质、血清白蛋白、肝肾功等 并发症发生情况：胃排空情况、大便量、次数及性状 营养导管放置部位情况及有无堵塞 精神心理状况等 监测指标 实验室检查指标：血糖、血脂、电解质、血清白蛋白统计学方法 采用SPSS 18.0 SPSS 18.0 统计软件分析处理数据 计量资料以 表示，采用 检验 计数资料采用 检验进行比较 以P0.0
12、5为差异有统计学意义 2?s?xt统计学方法 采用S P S S 1 8.0 统计软件分析处理数据研究结果研究结果 观察组和对照组实验室检查指标的比较 注：两组比较，差异有统计学意义（P0.05）组别 例数 Alb(g/L)ALT(U/L)GLU(mmol/L)观察组 45 39.211.49 38.151.52 10.321.13 对照组 45 36.121.12 69.281.59 14.491.49 值 2.545901 P 值 0.014 2?研究结果 观察组和对照组实验室检查指标的比较 注：两组比较观察组和对照组并发症发生率的比较 0 01 12 23 34 45 56 67 7腹泻
13、腹胀、便秘胃潴留误吸、反流黏膜损伤导管堵塞高血糖精神心理问题观察组对照组观察组的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（=4.3956，P0.05）2?观察组和对照组并发症发生率的比较 0 1 2 3 4 5 6 7 腹泻腹胀讨论与结论讨论与结论?循证护理方法关注的是病人，是主动获取知识采用最合理的护理方法使并发症的发生减少，以及更快的促进并发症的治愈。?传统护理方法关注的是疾病，主要是谨遵医嘱，以个人经验为主的知识为依据来为患者解决护理问题。讨论与结论?循证护理方法关注的是病人，是主动获取知识采用?给患者带来的益处给患者带来的益处 对ICU危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施的过程中发现
14、需要解决的并发症，通过查找文献并结合自己的临床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制定最佳的护理方案，采用最合理的护理干预方法有效地降低了并发症的发生、减轻了病人的痛苦。?给患者带来的益处 对I C U 危重患者肠内营养支持进行循证?给护士带来的益处给护士带来的益处?EBN既能帮助护士主动探索最佳的护理方案，使护理活动由被动变为主动；又能以循证方法来评价和研究，促进知识创新，提升护理质量?摒弃了机械执行医嘱的习惯，加强护理与医疗的一致性?给护士带来的益处?E B N 既能帮助护士主动探索最佳的护理重症患者早期肠内营养:滋养还是喂养？重症患者胃肠功能评价及胃肠功能衰竭的处理 重症患者能量消耗的正确评估及营养介入时机 喂养途径的选择？重症患者热卡需求（卡债补充）研究努力方向？研究努力方向？重症患者早期肠内营养:滋养还是喂养？重症患者胃肠功能评价及62%35%3%潘爱红，于卫华，胡小鸥，等改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究J中华护理杂志，2014，49(8)：905-908 使用普通静脉输液器滴注EN是最为普遍的现象 我们应该如何选择？6 2%3 5%3%潘爱红，于卫华，胡小鸥，等改良肠内 谢 谢！
