1、郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准能否成为胃肠肿瘤手术的金标准祝贺第六届中国消化外科学术会议暨第七届全第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开军肝胆外科学术会议胜利召开 黄志强院士健康长寿、风采依旧黄志强院士健康长寿、风采依旧何谓金标准？何谓金标准？在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段 术者经验+循证依据+患者知情最佳治疗最佳治疗流行病学现状世界及我国常见肿瘤分布世界世界-中国中国-WHO流行病学调查结直肠癌 WHO流行病学调查胃癌 WHO-世界常见肿瘤 Male结直肠：万结
2、直肠：万/年年胃：万胃：万/年年 Female:结直肠：万结直肠：万/年年胃：万胃：万/年年结直肠：万结直肠：万/年年胃：万胃：万/年年中国肿瘤流行病学调查 Male:胃：万胃：万/年年结直肠万结直肠万/年年 Female:胃：万胃：万/年年结直肠：万结直肠：万/年年400,000/year胃：万胃：万/年年结直肠万结直肠万/年年(1/100,000)上海常见肿瘤发病率国际微创胃肠肿瘤手术手术现状 腹腔镜结肠手术 1998-2002 年，1123家医院，11038例 医院分布情况其他教学医院其他教学医院退伍退伍军军人医院人医院Arch Surg.;143(9):832-840 腹腔镜结肠手术
3、1998-2002 年，1123家医院，11038例 医院分布情况其他教学医院其他教学医院退伍退伍军军人医院人医院国家癌症中心国家癌症中心下属医院下属医院/教学医院教学医院社区医院社区医院 1998-2002 年，1123家医院，11038例 病理分期分布期期I期期 腹腔镜结肠癌根治术 1998-2002 年，1123家医院，11038例 病理分期分布II期期I期期 腹腔镜结肠癌根治术全国性多中心回全国性多中心回顾顾研究研究Follow-up period Follow-up period median median 4545 months months1998-2002 年，年，1123家医
4、院，家医院，11038例例左左/右半右半结肠结肠切除切除术术1045010450例例全全结肠结肠切除切除术术221221例例结肠联结肠联合其他合其他脏脏器切除器切除205205例例其他其他162162例例 腹腔镜结肠癌根治术Arch Surg.;143(9):832-840复复发发率率（%）5年生存率（年生存率（肿肿瘤相关）（瘤相关）（%）全体病例 LAP17.784.8 OPEN19.778.7I期病例 LAP5.698.4 OPEN7.595.6II期病例 LAP17.286.2 OPEN16.083.0III期病例 LAP33.863.3 OPEN33.261.9 腹腔镜结肠癌根治术 1
5、998-2002 年，1123家医院，11038例 复发与转移 腹腔镜结肠癌根治术 1998-2002 年，1123家医院，11038例 复发与转移 的腹腔镜结直肠癌手术腹腔镜结肠癌手术已纳入规范 1990年年 Ohashi EGC IGMR，1991年年 Kitano EGC LADG(D1+)B-I 1992年年 Ohagami EGC LWR 1995年年 Watson EGC LADG(D1+)B-II 1996年年 Taniguchi EGC LAPPG 1997年年 Goh AGC LADG(D2)1999年年 Uyama AGC LATG(D2)+胰体尾胰体尾、脾脾切除切除世界首
6、例腹腔镜胃切除术世界首例腹腔镜胃切除术目前腹腔目前腹腔镜镜胃切除手胃切除手术术的的趋势趋势EGC早期胃癌早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌早期胃癌LADGD1+D1+1995EGC早期胃癌早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC进展期胃癌进展期胃癌LADGD22005手术技术成熟吗手术技术成熟吗?9090929294949696989800000202040491919393959597979999010103030505日本的腹腔日本的腹腔镜镜胃癌手胃癌手术术(JSES,9th national survey)0606 0707LADG 淋巴清淋巴清扫扫方式方式(JSES
7、,9th national survey)National National surveysurvey6 6thth(n=1630)7 7thth(n=2671)8 8thth(n=3792)Intraoperative Intraoperative complicationscomplications2.93.51.9PostoperativePostoperativecomplicationscomplications15.514.39.0 9 9thth(n=6615)(n=6615)LADG 并发症并发症(JSES,6(JSES,6thth-9-9thth national surve
8、y)national survey)LADG 并并发发症症 BleedingBleeding23(0.6%)23(0.6%)Anastomotic stenosisAnastomotic stenosis129(3.4%)129(3.4%)Anastomotic Anastomotic leakageleakage55(1.5%)55(1.5%)Abdominal Abdominal abscessabscess17(0.4%)17(0.4%)Pancreatic injuryPancreatic injury35(0.9%)35(0.9%)ileusileus5(0.1%)5(0.1%)Pu
9、lumonary Pulumonary complicationcomplication15(0.3%)15(0.3%)Wound infectionWound infection40(1.1%)40(1.1%)OthersOthers21(0.5%)21(0.5%)Port-sitePort-sitemetastasismetastasis1(0.02%)1(0.02%)(JSES,9th national survey)LAG LAG 并发症并发症Nationwide Nationwide surveysurvey7th7th(2002-2003)(2002-2003)8th8th(200
10、4-2005)(2004-2005)9th9th(2006-2007)(2006-2007)Intraoperative complicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)Postoperative complicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)
11、14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)Retrospective multicenter studyRetrospective multicenter studyFollow-up period average 39 monthsFollow-up period average 39 months median 36 monthsmedian 36 monthsTotalTotal 1294 cases (1991-2003)1294 cases (1991-2003)LADGLADG 1185 cases 1185 c
12、ases LATG LATG 55 cases55 cases LAPG 54 cases LAPG 54 cases(Ann Surg,2007)Japan laparoscopic surgery study group(JLSSG)早期胃癌（早期胃癌（n=1294）进展期胃癌进展期胃癌Follow-up period:average 30 monthsFollow-up period:average 30 months median 23 monthsmedian 23 monthsTotalTotal 414 cases (1999-2007)414 cases (1999-2007)
13、Distal Gastrectomy(LADG)Distal Gastrectomy(LADG)281 cases 281 casesTotal Gastrectomy Total Gastrectomy（LATGLATG）105 cases105 cases Others Others 28 cases 28 cases(JLSSG,)I BI B178 178（42.942.9）III BIII B 1717（4.24.2）IIII153153（36.936.9）III AIII A5151（12.312.3）IVIV 1515（3.73.7）病理分期病理分期 (TMN)并发症并发症Int
14、raoperative1.7%(7/414 cases)Postoperative13.8%(57/414 cases)Bleeding 3(0.7%)Injury to other organ 1(0.2%)Mechanical trouble 1(0.2%)Others 2(0.5%)Anastomotic leakage 11(2.7%)Anastomotic stenosis 9(2.2%)Abdominal abscess 8(1.9%)Pancreatic Juice leakage 8(1.9%)Wound infection 7(1.7%)ileus 3(0.7%)Bleedi
15、ng 1(0.2%)Others 6(1.4%)复发复发10.9%(45/414 cases)腹膜播散腹膜播散1717（3838）肝肝转转移移14 14（3131）淋巴淋巴转转移移6 6（1313）其他其他 4 4（9 9）肺肺转转移移3 3（7 7）局部复局部复发发 1 1（2 2）5050404020200 02020404060608080100100101030306060无瘤生存无瘤生存Disease free survival(%)Disease free survival(%)Postoperative monthsPostoperative months 5 5 年年 82.2
16、 82.2 T2NT2N0 0 or T2N1 or T2N1(N=414)(N=414)无瘤生存率无瘤生存率From Japanese Guideline I B I B（N=178N=178）90.0 90.0 87.0 87.0 II II （N=153N=153）83.7 83.7 68.3 68.3 III A III A（N=51N=51）75.9 75.9 50.1 50.1 III B III B（N=17N=17）38.8 38.8 30.8 30.8 5050404020200 0101030306060openDisease free survival(%)Disease
17、 free survival(%)Postoperative months Postoperative months 2020404060608080100100Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancerStudyJCOG0703PhasePrimary endpointEstimated numberIIT1N0Morbidity rate170T1N1T2N0(2007.11)KLASS studyIIIT1N0Overall survival1400T1N1T2N0(2006.4
18、)（Open vs Lap)（LADG,LAPPG)Inclusion criteria(panc.fistula,anast.leakage)CLASS study(,10)循证医学证据与手术指证结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间时间病例数病例数随访时间随访时间肿瘤部位肿瘤部位研究内容研究内容CLASICC20057943月月结直肠结直肠短期疗效、生命质量短期疗效、生命质量COLOR20051082-结肠结肠短期疗效短期疗效Leung20044035年年直乙结肠直乙结肠短期、远期疗效短期、远期疗效COST20048724.4结肠结肠短期、远期疗效短期、远期疗效Lacy200221
19、943月月结肠结肠短期、远期疗效短期、远期疗效v 关注近期疗效与肿瘤根治程度关注近期疗效与肿瘤根治程度大宗病例RCT研究结果作者作者病例数病例数手术时间手术时间(min)手术出血手术出血(ml)淋巴结清扫淋巴结清扫胃肠道恢复胃肠道恢复(d)住院时间住院时间(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中国香港中国香港)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy（西班牙）（西班牙）219142*118105*193-1.5*2.55.2*7.9COST(美国美国)872150*95-1212-5*6CLA
20、SICC(英国英国)794-1213.556911COLOR(欧洲欧洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期疗效研究的近期疗效（*与开腹组与开腹组P）RCT研究结果提示：近期疗效研究结果提示：近期疗效腹腔镜组显著优于开腹组腹腔镜组显著优于开腹组已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间时间病例数病例数随访时间随访时间肿瘤部位肿瘤部位研究内容研究内容Leung20044035年年直乙结肠直乙结肠短期、远期疗效短期、远期疗效COST20048724.4结肠结肠短期、远期疗效短期、远期疗效CLASICC20077943月月结直肠结直肠远期疗效、生命质量
21、远期疗效、生命质量COLOR20091248-结肠结肠远期疗效远期疗效v 关注远期疗效关注远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.;10(1):44-52.作者作者病例数病例数复发率复发率生存率生存率lapopenlapopenLeung（中国香港）（中国香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美国美国)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/435)77.
22、8%(95/428)CLASICC(英国英国)794-68.4%66.7%COLOR(欧洲欧洲)1082-128/534 125/542远期疗效远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Lancet Oncol.;10(1):44-52.大宗病例RCT研究结果远期疗效远期疗效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT结果提示：远期疗效结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义大宗病例RCT研究结果
23、肿瘤相关死亡率肿瘤相关死亡率复发率复发率Reza MM,et al.Br J Surg.2006;93(8):921-928.Kuhry E,et al.Cancer Treat Rev.;34(6):498-504.Meta-分析结果提示：远期疗效分析结果提示：远期疗效腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义远期疗效肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：直肠肿瘤相关死亡率：直肠Meta-分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效腹腔镜组与开腹组相当腹腔镜组与开腹组相当远
24、期疗效Kuhry E,et al.Cancer Treat Rev.;34(6):498-504。已完成的大宗病例RCT研究作者作者时间时间病例数病例数随访时间随访时间肿瘤部位肿瘤部位研究内容研究内容CLASICC20057943月月结直肠结直肠短期疗效、生命质量短期疗效、生命质量Janson(COLOR)200528512 周周结肠结肠生命质量生命质量Weeks(COST)20024492月月结肠结肠生命质量生命质量CLASICC 20077943年年结直肠结直肠远期疗效、生命质量远期疗效、生命质量Janson(COLOR)200421012 周周结肠结肠成本成本-效益效益Braga2004
25、5171月月结直肠结直肠成本成本-效益效益生命质量与成本效益分析生命质量与成本效益分析生命质量COST：术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC：功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR：术后2周社会和角色功能显著改善术后4周社会功能显著改善性生活质量性生活质量躯体外貌躯体外貌对未来的预期对未来的预期性功能性功能JAMA.2002;287(3):321-8.J Clin Oncol.2007;25(21):3061-8.Surg Endosc 2007;21(5):747-53RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组研究结果：腹腔镜结直肠切除的
26、短期生活质量等同或略优于开腹组大宗病例RCT研究结果v 成本效益分析成本效益分析平均费用平均费用 Lap Open费用差额费用差额(Euro)P 值值 总手术费用总手术费用349323221171(962,1379)0.001 手术室时间手术室时间1241976265 麻醉时间麻醉时间703555148 苏醒室时间苏醒室时间287366-79 一次性手术器械费用一次性手术器械费用982249733 其他费用其他费用280176104 再入院或再手术费用再入院或再手术费用 725296429 误工费误工费21812579-398 总费用总费用1166098141846(-336,4027)0.1
27、04 RCT研究：研究：COLORRCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当Bri J Surg 2004;91:409417大宗病例RCT研究结果结肠癌循证医学证据美国美国(COST)英国英国(CLASICC)COLORLeung短期疗效短期疗效肿瘤根治性肿瘤根治性远期疗效远期疗效生命质量生命质量-成本成本-效益效益-国际现行国际现行RCT试验的比较试验的比较腹腔镜结直肠癌手术：循证医学临床证据的获得与分级肿瘤部位肿瘤部位数据性质数据性质参考文献参考文献证据等级证据等级短期疗效短期疗效结肠/直肠支持N Engl J Med,
28、2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26 Lancet Oncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229 Ib肿瘤根治性肿瘤根治性结肠/直肠支持Br J Surg.2006;93:921-928.Cancer Treat Rev.2008;34:498-504.Langenbecks Arch Surg,2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26 Lan
29、cet Oncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直肠支持Int J Colorectal Dis.2005;20(5):428-3II远期疗效远期疗效结肠/直肠支持Br J Surg.2006;93:921-928.Cancer Treat Rev.2008;34:498-504.Langenbecks Arch Surg,2003,387:366-71IaN Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229J Clin Oncol.2007;
30、25(21):3061-8 Lancet Oncol.2009;10(1):44-52 Ib生命质量生命质量结肠/直肠支持JAMA.2002;287(3):321-8 Lancet Oncol.2009;10(1):44-52Ib成本成本-效益效益结肠/直肠支持Ann Surg 2005;242:890896Br J Surg.2004;91(4):409-17 Ib美国美国(COST)英国英国(CLASICC)欧洲欧洲(COLOR)禁忌证禁忌证1.局部浸润或远处转局部浸润或远处转移移2.急性梗阻或肿瘤穿急性梗阻或肿瘤穿孔孔3.合并妊娠合并妊娠4.合并严重内科疾病合并严重内科疾病5.腹部严重粘
31、连腹部严重粘连1.不能耐受气腹（慢性不能耐受气腹（慢性心肺功能障碍）心肺功能障碍）2.急性肠梗阻急性肠梗阻3.合并其他肿瘤合并其他肿瘤4.合并妊娠合并妊娠1.远处转移远处转移2.合并其他肿瘤合并其他肿瘤3.急诊病例（穿孔，急诊病例（穿孔，梗阻等）梗阻等）中国目前标准中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌证相对禁忌证n 肿瘤手术无法切除肿瘤手术无法切除n 与周围组织广泛浸润与周围组织广泛浸润n 腹部严重粘连腹部严重粘连n 重度肥胖、合并妊娠重度肥胖、合并妊娠n 结肠直肠癌的急症手术结肠直肠癌的急症手术n 心肺功能不良者心肺功能不良者国际现行标准的
32、比较国际现行标准的比较腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证n 全身情况不良，全身情况不良，术前不能纠正术前不能纠正n 严重心、肺、肝、严重心、肺、肝、肾疾患肾疾患腹腔镜结直肠癌手术种类腹腔镜结直肠癌手术种类国际现行标准的比较国际现行标准的比较美国美国(COST)英国英国(CLASICC)欧洲欧洲(COLOR)适应证适应证腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除
33、术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术中国目前标准：中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜结直肠癌手术种类包括：腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜横结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜结直肠癌中转开腹指证腹腔镜结直肠癌中转开腹指证中国目前标准中国目前标准 在腹腔镜
34、手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者 术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者美国美国(COST)参考标准参考标准遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：1.技术上操作困难技术上操作困难2.条件限制条件限制3.无法获得充分肿瘤切缘无法获得充分肿瘤切缘国际现行标准国际现行标准腹腔镜结直肠癌手术标准美国美国(NCCN)英国英国(NICE)欧洲欧洲(ESMO)意大利意大利参考标准参考标准1.
35、由具有腹腔镜下结肠切由具有腹腔镜下结肠切除术经验的外科医师进行除术经验的外科医师进行操作操作2.非局部晚期或远处转移非局部晚期或远处转移3.须行仔细的全腹部探查须行仔细的全腹部探查4.术前对小病灶进行定位术前对小病灶进行定位1.由具有腹腔镜下结直肠由具有腹腔镜下结直肠切除术经验的外科医师进切除术经验的外科医师进行操作行操作2.对于开腹和腹腔镜手术对于开腹和腹腔镜手术均合适的病例，腹腔镜手均合适的病例，腹腔镜手术可作为开腹手术的替代术可作为开腹手术的替代3.术前充分的告知术前充分的告知-T4期肿瘤不考虑行期肿瘤不考虑行腹腔镜手术腹腔镜手术国际现行标准的比较国际现行标准的比较中国目前标准：中国目前
36、标准：腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位Japan Laparoscopic Surgery Study Group(JLSSG)OpenLaparoscopic进进展期胃癌的展期胃癌的RCT研究研究(T2 及以上及以上)Open gastrectomyOpen gastrectomyGroup AGroup AGroup BGroup BAdvanced gastric cance
37、r(T2-3,N0-2,M0)Advanced gastric cancer(T2-3,N0-2,M0)Location M/L/ML/LM complete resection by distal gastrectomy 20 y-80 y PS 0/1 BMI 7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA JGCA LD/L13th34d5614th134sb/4d567 1 7 8a
38、9 11p 12a 14v 8a 9 11p 12a 我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组组 腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南微创结直肠手术存在问题 微创仍不普及 全国1000家主要医院 年结直肠手术量约为130,000台，其中微创手术不到10 培训体系不全 来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规
39、范的腔镜结直肠手术培训体系 循证医学薄弱 腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受，然而缺少中国的多中心研究数据问卷调查表明广大医生的强烈学习需求 9393受访者认为腹腔镜将成为结受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式直肠手术首选术式 7272有学习腹腔镜结直肠手术的有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感强烈紧迫感培训对象需求 开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分1.助手的配合2.解剖层面的寻找3.腔镜器械操作培训对象需求前50例最常导致中转的原因1.肿瘤难以分离2.肿瘤过大3.术中出血4.肿瘤转移微创培训中心微创培训中心SimulatorTraining CourseAnimal LabTrain
40、ing in accredited laparoscopic centerSkill Qualification（CSLES)Clinical practice大中华结直肠腔镜外科学院大中华结直肠腔镜外科学院多中心临床研究多中心临床研究区域性多中心研究区域性多中心研究参与国际性多中心研究参与国际性多中心研究大中华区多中心研究大中华区多中心研究推动全国均衡普及发展推动全国均衡普及发展结肠直肠癌的急症手术2006;93:921-928.由具有腹腔镜下结直肠切除术经验的外科医师进行操作Lancet Oncol.Lancet,2002,359(9325):2224-2229第六届中国消化外科学术会议暨
41、第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开腹腔镜腹会阴联合切除术;34(6):498-504.gastrectomy(2004-2005)CLASICC：功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当结肠直肠癌的急症手术OPENJ Clin Oncol.J Clin Oncol.微创胃肿瘤手术存在问题 早期胃癌诊断率不高，进展期胃癌为主 培训体系不全 循证医学薄弱Operation status of early gastric cancer in ChinaHospitalLength of timeTotal casesEGCOperation rate of EGC（%）Harbin 242 Ho
42、spital1994-20042132763.56Chinese Concord Hospital1995-20021946723.7Chinese Veterans Hospital1980-1999283165.65Zhejiang YK Hospital1983-1997602447.31Zhejiang NB Hospital1991-2001584478.06Zhejiang YQ Hospital1991-1999391328.2Dalian Peoples Hospital1994-2003708649.03Beijing Concord Hospital1990-2001789
43、8510.8Shanghai Ruijin Hospital2001-2005120318415.3上海瑞金医院资料我国大部分的胃癌是进展期的我国大部分的胃癌是进展期的我们该如何办我们该如何办?是等待吗是等待吗?改进早期胃癌诊断率改进早期胃癌诊断率 In Japan,nationwide mass screening asymptomatic individuals older than 40 years In Korea,nationwide mass screening recommends biennial screening older than 40 years In China,T
44、argeted screening high-risk populations Improve the EGC diagnosis rate 0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionmaDiagnosis(Key Words)Wide and flat elevationLack of vascular Atrophic areaUsefulness of indigo carminecommonX10X50X200X100dye+X100IIc differentiated early gastric cancer 多中心临床研究多中心临床研究N
45、ov.Advanced Gastric CancerMulti-center study Multi-center collaborationCSLES-CLASS study Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer Study Group结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开J Clin Oncol.Radical lymphadenectomy1998-2002 年，1123家医院，11038例中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组gastrectomy左/右半结肠切除术10450例（n=5
46、13）98.Disease free survival(%)median 36 months72有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感左/右半结肠切除术10450例来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系From Japanese GuidelinePostoperativeNationwide surveyAnastomotic stenosis68.T1T1(M,SM)(M,SM)T2T2(MP,SSMP,SS)T3T3(SE)(SE)N0N0N1N1N2N2OK!OK!OK!OK!Technique okTechnique okNeed RCT!能成为金标准吗?手
47、术技术已经成熟 循证已有部分依据 患者大部分能接受但需规范培但需规范培训后推广训后推广但需更多的但需更多的RCTWhat is the future in China?Laparoscopic Surgery Endoscopic Surgery Single Port Surgery Robotic Assisted Surgery NOTESLaparo-endoscopic Surgery En-bloc resection Non-touch tumor technique Adequate surgical margin Radical lymphadenectomyPrinciple 革命尚未成功 同志尚需努力
