1、教学目标直肠癌概念病因临床表现术前术后护理直肠癌直肠癌 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。病因饮食习惯1结肠慢性炎性疾病2家族性结直肠息肉病3结直肠腺瘤4晚期血吸虫病5病理一、部位 结直肠癌可发生在结肠、直肠的任何部位。国内综合统计资料表明，发生在直肠和乙状结肠的癌肿占大肠癌的60%-70%，盲肠占4%-10%，横结肠占2%-4%，肝曲及脾曲较少见。绝大多数癌肿为单个，少数病例可同时或先后有一个以上的癌肿 病理 肿瘤沿肠壁 环状浸润，易致肠腔狭 窄，引起肠梗 阻，转移较 早 肿瘤向肠壁深层 生长，并向四 周浸润，早期 可有溃疡，表 面糜烂，易出 血，
2、感染或穿 透肠壁，转移 较早，恶性程度高肿瘤向肠腔内生长，呈菜花状，表面易溃烂，伴出血、感 染和坏死，生长较慢，转移较迟，恶性程度较低肿块型（菜花型）溃疡型浸润型二、大体分型入院评估基本资料基本资料姓名：曾国平姓名：曾国平年龄：年龄：6363岁岁性别：男性别：男民族：汉族民族：汉族婚姻：已婚婚姻：已婚职业：其他职业：其他学历：小学学历：小学付费方式：农保付费方式：农保入院时间：入院时间：-07-31 -07-31主诉：大便习惯改变伴反复排主诉：大便习惯改变伴反复排粘液血便粘液血便1 1年余年余 入院评估既往史：患者既往体健，否认糖尿病、高既往史：患者既往体健，否认糖尿病、高 血压、肾病病史、否
3、认传染病史。血压、肾病病史、否认传染病史。过敏史：否认药物、食物过敏史过敏史：否认药物、食物过敏史婚育史：婚育史：2222岁结婚，育有岁结婚，育有1 1子子家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史 临床表现姓名：曾国平 性别：男 年龄63岁 床号：336 入院时间：-07-31主诉：大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余现病史：缘于入院前1年余无明显诱因出现排便习惯改变，表现为1天3-5次，量少，大便变细，排便费力伴有排血便，表现为粪便带少量新鲜血丝，偶含少许粘液，大便不成形，不含脓液，伴里急后重感，无下腹饱胀感，无头晕、乏力，无腹痛、呕吐、呕血、黑便，无畏冷、发热
4、，无胸闷、心悸、胸痛、气喘、腰背酸痛、尿少、血尿等症。1年来，上述症状有 加重倾向，今为进行治疗就诊我院，门诊拟“直肠肿物”收入院。发 病以来，精神、食欲正常、睡眠尚可、小便正常，大便如上述，体重无 明显减轻。查体：T 36.5，R 20次/分，P 70次/分，BP 158/88mmHg。神清，颈软，全身各浅表未及肿大淋巴结，皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，未见肝掌。双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。心律齐，未见出血点。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征阴性；肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音
5、。肛门指诊（截石位）：直肠后壁3-6点钟方向，距肛门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cmX4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。临床表现鉴别营养失调：与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关位不完全性梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵主诉：大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余20%甘露250ml造口开放后可进流质饮食，如无不良反应5，R 20次/分，P 70次/分，BP 158/88mmHg。8.1 10:00病程记录晨，黄主任医师查房，追问病史有无补充，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适。查体：体温：36.5，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张
6、及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次分，未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊：直肠后壁35点钟方向，距肛门口约5-6cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。黄景山主任医师示：患者老年男性，因大便习惯改变伴反复排血便1年余。收住入院。查体：肝门指诊：3-6点钟方向，距肝门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。目前诊断“直肠肿物性质待查-直肠癌”，需与以下疾病鉴别：1.直肠腺瘤：肿物界限清、质地较软，边界
7、尚清楚，与周围无粘连，有待结肠镜及病理诊断明确加以鉴别。2.内痔：有便血症状，常为便后滴鲜红色血，与粪便不混合，与本例不符。患者一般情况好，继续完善相关检查，病情续观。临床表现 8.2 10:00 病程记录 晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温：36.5，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（-08-01）尿常规含镜检组合：尿胆原（URO）+；粪便自动分析：粪隐血试验阳
8、性（）；凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml；传染病三项：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套组合：谷草转氨酶41IU/L，直接胆红素12umol/L，r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片：1.双肺纹理增多；2.主动脉钙化；3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图：窦性心动过缓。黄景山主任医师示：患者一般情况好，继续完善相关检查，治疗上予营养支持、补液等对症治疗。病情续观。临床表现 8.6 10:00 病程记录 晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀
9、、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温：36.2，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（-08-05）盆腔双源CT：直肠占位病变，直肠癌可能性大。心脏彩超：轻微三尖瓣返流；左室舒张功能不全（可疑）。黄景山主任医师示：患者直肠癌可能性大，具手术指征，拟完善肠道准备后行手术治疗，治疗同前。病情续观。临床表现 8.9 10:00 病程记录 晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：
10、体温：生命体征，心肺查体均未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（-08-06）肠镜：直肠癌。（-08-07）病理（直肠）：中分化管状腺癌。黄景山主任医师示：患者目前诊断“直肠癌”明确，具手术指征，术前准备已完善，未见明显禁忌症，备下周一行手术治疗。病情再观察。临床表现8.10 10:00 病程记录患者曾国平，男，63岁，汉族，已婚，因“大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余。”收住院。T：36.5，P：70次/分，R：20次/分，BP
11、:152/88 mmHg神清，颈软，全身各浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，未见肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊（结石位）：直肠后壁3-6点钟方向，距肝门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。辅助检查（-08-01）尿常规含镜检组合：尿胆原（URO）+；粪便自动分析：粪隐血试验阳性（）；凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测
12、定0.68ug/ml；传染病三项：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套组合：谷草转氨酶41IU/L，直接胆红素12umol/L，r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片：1.双肺纹理增多；2.主动脉钙化；3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图：窦性心动过缓。临床表现阳性检查结果1、肛门指诊：扪及菜花样肿物2、病理回报：直乙交界处管状腺癌3、盆腔双源CT：直肠占位病变，直肠癌可能性大。4、肠镜：直肠癌。5、病理（直肠）：中分化管状腺癌。临床表现1、排便习惯和粪便性质的改变 是最早出现的症状，多 表现为大便次数增多、
13、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液2、腹痛 常为定位不确切的持续隐痛，或仅为腹部不适 或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性腹痛3、肠梗阻症状 一般属结直肠癌晚期症状，多为慢性低 位不完全性梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵 发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧4、全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素 吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可 出现恶病质一、共有临床表现二、肿瘤位置不同的特征性临床表现临床表现二、肿瘤位置不同的特征性临床表现 右半结肠癌右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔内，呈菜花状，粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现，有便血，血与大便混合。病人往往有明显
14、的贫血、腹部包块、消瘦，肠梗阻较少见 临床表现 左半结肠癌由于左半结肠肠腔较细，肿瘤多呈浸润性生长引起环状狭窄，肠内粪便炎干硬成形，故临床表现主要为肠梗阻，排便困难。当肿瘤破溃时，粪便表面可染有鲜血或粘液。由于症状出现较早，病人往往就诊早，无明显的贫血、消瘦等 临床表现 直肠癌 主要表现为便血及大便改变。85%病例早期出现便血。病人大便次数增多，里急后重。随着肿瘤的增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。直肠癌晚期，癌肿侵犯前殖腺、膀胱，可发生尿频、尿痛，侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛脐与髂前上 棘连线中上1/3交界处5，R 20次/分，P 70次/分，BP 158/88mmHg。护理过程中注意病人的
15、隐私排出便秘术后第四天起 协助病人床旁行走，并逐步扩大行走坚果、玉米、巧克力、油炸食物等处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术现病史：缘于入院前1年余无明显诱因出现排便习惯改变，表现为1天3-5次，造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术营养失调：与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。辅助检查：（-08-06）肠镜：直肠癌。流质状，呈持续排放，粪便对周围皮肤的腐蚀性很强，肠气较多，味浓主动运动未闻及振水音及血管杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张
16、及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；应的护理系统满足病人的自理需要 经腹会阴联合切除（Miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。Miles手术护理评估1、了解病人对疾病的认识，有无不良的心理反应，病人 对癌肿以及结肠造口的心理承受能力。了解病人的社 会支持情况2、既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腺瘤病史，病 人的饮食
17、习惯、用药情况。了解肿瘤发生的可能有关 因素3、病人大便习惯改变，腹泻、便秘、大便带血、粘液和 脓液情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度、压痛 情况4、病人的各种检查结果，如隐血试验、直肠指检、X线检 查、B超、CT检查和内镜检查，了解重要脏器功能检查 结果及肿瘤转移的情况护理评估5、病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。了解病人的手术 耐受力6、评估治疗过程中不同阶段病人的自理能力，以便采用相 应的护理系统满足病人的自理需要7、病人术后有无出血、感染、吻合口瘘，以及造口缺血坏 死、狭窄，造口周围皮炎等并发症护理问题焦虑：与癌症诊断及手术有关焦虑：与癌症诊断及手术有关Click to add Ti
18、tle知识知识Click to add TitleClick to add TitleClick to add Title营养失调：与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关焦虑：与癌症诊断及手术有关知识缺乏：缺乏术前准备知识及人工肛门护理知识自理缺陷：与手术创伤，术后引流，人工肛门有关潜在并发症：吻合瘘、出血、造口并发症等自我形象紊乱：与腹部人工肛门建立、排便方式改变有关护理措施术前护理术前应评估病人的恐惧、焦虑程度，分析病人所受的各种刺激 1、心理护理 护士应关心病人，根据病人情况做好安慰解释工作。寻求可能的社会支持以帮助病人增强治疗疾病的信心术前护理2、加强营养术前应给予平衡少渣饮食，增加营
19、养。必要时少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。如病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以增强其对手术的耐受性术前护理肠道准备清洁肠道，减少术中污染 防止术后腹胀防止切口感染调节饮食调节饮食服用泻剂服用泻剂灌肠灌肠口服抗生素口服抗生素直肠癌围手术期护理肠道准备方法123术前3天进少渣半流质饮食，术前2天起进流质饮食术前3天给番泻叶6克泡茶饮用。术前2天晚用1%-2%肥皂水灌肠口服肠道不吸收抗生素传统肠道准备肠道准备方法 术前1天午餐 后0.5-2小时内 20%甘露250ml +5%GNS1000ml 基本不改变 病人饮食或术 前2天进少渣 半流质饮食 肠梗阻、年 老体弱、心、肾功能
20、不全 者禁用20%甘露醇口服法直肠癌围手术期护理肠造口手术 利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。术前造口定位 便于自我照顾 恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难 心理重建的问题减少并发症意义直肠癌围手术期护理脐与髂前上 棘连线中上1/3交界处腹直肌内 位于腹部平整皮肤中 央，皮肤健康 不同体位患者能看 清楚造口造口不影响穿戴衣服术前造口定位术前造口定位术前一天护理常规 测体温、脉膊、呼吸四次 按医嘱作抗生素过敏试验，并记录 准备手术野皮肤，作卫生处理 按医嘱抽血验血型，血交叉配血 饮食：术前12小时禁食、4小时禁水 按医嘱给予清洁肠道
21、睡前按医嘱给镇静安眠药物，观察睡眠情况，停止术前医嘱 注意观察病情，如有感冒、发热、咳嗽、皮肤感染、女病人月经来潮等，应及时通知医生 女病人将头发梳好，长发者编成2条小辫 胃肠道及上腹部手术患者，术前插胃管 检查患者如有活动假牙、耳环等贵重物品应取下交家属保管 嘱咐患者排尽大水便，换上清洁患服 根据手术需要备好物品，如病历、X光片、药品等并填写手术患者交接记录单随患者一同带入手术室 根据麻醉及手术类型铺好麻醉床，按病情准备好各种引流装置、氧气、血压计、听诊器、吸引器及必要的急救药品和仪器术晨护理护理措施术后护理1、观察生命体征术后应每半小时测量血压、脉搏、呼吸，4-6次后改为每小时1次，病情平
22、稳后延长间隔时间2、体位与活动术后若病情平稳，可改为半卧位，以利腹腔引流；早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢体活动锻炼，一般手术1周后可离床活动，离床活动要根据病人的耐受力，逐渐增加活动范围和活动量术后护理3、饮食术后一般禁食，2-3天后肛门排气或结肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂饮食4、引流管护理保持引流管通畅和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞，观察引流液的色、质、量，详细记录（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管）术后护理5、结肠造口护理常规护理饮食指导预防并发症帮助病人正视肠造口并参与
23、造口护理向病人介绍结肠造口护理和护理用品进展肠造口分类及特点临时性结肠造口 永久性结肠造口回肠造口部位横结肠左下腹部右下腹部突出腹壁1-3cm1.5-2cm 2-3cm直径约6-10cm约3-5cm约2-2.5cm粪便和气体粪便较稀，呈半成型，气体排出量大粪便排放较规律，成型或半成型，气体排放正常流质状，呈持续排放，粪便对周围皮肤的腐蚀性很强，肠气较多，味浓更换步骤p评估造口及周围 皮肤情况p温水清洗周围皮肤更换步骤选择合适造口产品更换步骤测量造口大小更换步骤修剪底盘更换步骤粘贴底盘更换步骤扣上造口袋饮食指导避免进食避免进食易引起便 秘的食物刺激性气味或胀气性食物易引起腹泻的食物注意饮食卫生，
24、避免腹泻坚果、玉米、巧克力、油炸食物等豆类、大蒜、洋葱、山芋等造口并发症造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血 处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎 原因：造口器材摩擦 疾病所致造口并发症造口缺血和坏死造口缺血和坏死:最严重,术后2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口造口并发症 皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良 处理：清洗后上溃疡粉及水胶体敷料造口并发症 造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致
25、周围皮肤损伤 处理:使用凸面底盘加腰 带。严重者需手术 造口并发症造口狭窄:造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小处理:扩张造口 排出便秘 引起肠梗阻需手术造口并发症造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术造口并发症造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别造口周围并发症粪水性皮炎:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术造口周围并发症
26、过敏性皮炎:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治造口周围并发症造口旁疝:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加 处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带术后活动计划手术当天 协助翻身，拍背双下肢被动运 动指导深呼吸及有效咳嗽术后第一天 低坡半卧位指导病人做双下肢 主动运动术后第二天 协助病人床上坐起（轮流用单侧臀部）术后第三天 协助病人坐到床边椅上，床边站 立术后第四天起 协助病人床旁行走，并逐步扩大行走 距离结肠造
27、口护理 帮助病人正视肠造口并参与造口护理鼓励病人及家属说出对造口的感觉和接受程度以正向且接受的态度处理造口，避免出现厌恶的表情观察病人是否出现否认、哀伤或生气的情绪反应护理过程中注意病人的隐私鼓励家属参与病人造口的护理逐步协助病人达到独立护理造口的能力术后护理5、结肠造口护理常规护理饮食指导预防并发症帮助病人正视肠造口并参与造口护理向病人介绍结肠造口护理和护理用品进展本次查房你有收获吗思考病理一、部位 结直肠癌可发生在结肠、直肠的任何部位。国内综合统计资料表明，发生在直肠和乙状结肠的癌肿占大肠癌的60%-70%，盲肠占4%-10%，横结肠占2%-4%，肝曲及脾曲较少见。绝大多数癌肿为单个，少数
28、病例可同时或先后有一个以上的癌肿鉴别 临床表现 直肠癌 主要表现为便血及大便改变。85%病例早期出现便血。病人大便次数增多，里急后重。随着肿瘤的增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。直肠癌晚期，癌肿侵犯前殖腺、膀胱，可发生尿频、尿痛，侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛术前护理术前应评估病人的恐惧、焦虑程度，分析病人所受的各种刺激 1、心理护理 护士应关心病人，根据病人情况做好安慰解释工作。寻求可能的社会支持以帮助病人增强治疗疾病的信心护理措施术后护理3、饮食术后一般禁食，2-3天后肛门排气或结肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂饮食4、引流管护理保持引流管通畅和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞，观察引流液的色、质、量，详细记录（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管）饮食指导避免进食避免进食易引起便 秘的食物刺激性气味或胀气性食物易引起腹泻的食物注意饮食卫生，避免腹泻坚果、玉米、巧克力、油炸食物等豆类、大蒜、洋葱、山芋等本次查房你有收获吗思考
