1、郴州市第一人民医院急诊科主任。郴州市全科医学会主任委员。中国医师协会全科医师分会委员、中国毒理学会中毒与救治专业委员会委员、中国中西医结合学会急救专业委员会委员、湖南省中西医结合学会灾害医学专业委员会副主任委员。年被评为湖湘名医。徐自强主任医师徐自强主任医师欧洲急性肠系膜缺血指南欧洲急性肠系膜缺血指南解读解读 郴州市第一人民医院急诊科 徐自强 :一、概述、定义、定义 突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（，）。、流行病学、流行病学 在欧美国家，急性肠缺血（）大约占急性住院病人的比例为 在日本，由于血管 病变发病率低，故估
2、计为。英国总发病率为人年，瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的倍，为人年。在尸解中的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。、临床分类 按病因分类，分成四种按病因分类，分成四种、肠系膜动脉栓塞（）；、肠系膜动脉栓塞（）；、肠系膜血栓形成（）；、肠系膜血栓形成（）；、肠系膜静脉血栓形成（）；、肠系膜静脉血栓形成（）；、非阻塞性肠系膜缺血（）。、非阻塞性肠系膜缺血（）。二、临床表现、临床症状、临床症状 主要症状：腹痛。其它最常见的症状：恶心（）、呕吐（）、腹泻（）。、腹痛的特点、腹痛的特点 不定位的局部性腹痛；但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。临床特点：症状
3、重，体征轻。症状与体征不相符。三、诊断（问与答）问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑示怀疑?答：大多数病人出血突发性腹痛。早期的答：大多数病人出血突发性腹痛。早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。血性腹泻和休克
4、。问：有如何区分四种的临床特征？问：有如何区分四种的临床特征？答：答：:突发性腹痛，常伴有房颤。突发性腹痛，常伴有房颤。:缓慢起病，常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻缓慢起病，常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素）。）。:年轻患者多见（岁以上），腹痛症状较轻，可维持年轻患者多见（岁以上），腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。炎、腹部创伤和恶性肿瘤。:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病表现为隐匿性，多见于危
5、重病和需要机械通气的病人。人。的临床三联征的临床三联征 、突发腹痛；、自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征，、潜在的栓子来源（如房颤）。这就是“临床三联征”，大约的病人能够见到这种“临床三联征”。的诊断标准的诊断标准 在危重病人中出现如下项：、肠梗阻或腹痛；、需要儿茶酚胺类血管活性药物；、突发低血压或转氨酶增高。指南建议指南建议、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的（）；、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者(餐后出现腹痛）应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的（）；、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的()；、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞
6、性肠系膜缺血（）。问：有早期诊断的检验吗？问：有早期诊断的检验吗？敏感性和特异性怎样？敏感性和特异性怎样？答：常规应用于早期诊断的实验室检验 的敏感性和特异性均差。最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白（）和谷胱甘肽转换酶（）以及乳酸。二聚体不能区分与非急性肠系膜缺血。指南建议指南建议 乳酸水平正常，不能排除，乳酸水平也不能用于诊断。常规实验室检查（血常规、肌酸激酶等）可以反映出疾病的进展，但不能用作的诊断。问：最有敏感性和特异性的检查是什么？问：最有敏感性和特异性的检查是什么？答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（）增强检查。多
7、层螺旋计算机断层扫描（）增强检查。依据：具有较高的特异性和敏感性。依据：具有较高的特异性和敏感性。的汇总敏感度是：的汇总敏感度是：，（，（）汇总特异度是：汇总特异度是：（）。）。在确诊的中，诊断为的比例为，诊断为的是在确诊的中，诊断为的比例为，诊断为的是，诊断为的是。，诊断为的是。临床建议临床建议 对疑似的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做的时间，故不主张采用。除了怀疑需做经皮血管造影外，在其它类型的的初步诊断中不常做经皮血管造影检查。四、治疗（问与答）问：复苏的目的是什么？常用什么液体？问：复苏的目的是什么？常用什么液体？答：复苏主要目的是恢复足够的组
8、织或器官的灌答：复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供。常选用晶体液。注，保证氧供。常选用晶体液。治疗的主要目标归纳为治疗的主要目标归纳为“”“”：足够的液体复苏（）；足够的液体复苏（）；快速明确诊断快速明确诊断()()；早期血管再通早期血管再通()()。临床建议临床建议、立即增加氧供；、当即评估容量状态，快速补充液体，但 不要延误诊断和处理；、优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉。问：血管活性药物有什么作用？问：血管活性药物有什么作用？答：血管活性药物能降低内脏灌注，故对于病人答：血管活性药物能降低内脏灌注，故对于病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管，尽可能避免应用。并且
9、升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。临床建议临床建议、在病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物。、在病人中，洋地黄不能作为治疗房颤房扑的一线药物。依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多巴酚丁胺、小剂量的多巴胺和米力农。巴酚丁胺、小剂量的多巴胺和米力
10、农。血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流，所以，对伴有房颤房扑的病人，应避免使用流，所以，对伴有房颤房扑的病人，应避免使用洋地黄。洋地黄。问：抗生素有什么作用？问：抗生素有什么作用？答：首先影响的是肠粘膜，并且在发展的早期就答：首先影响的是肠粘膜，并且在发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。抗生素。临床建议：在早期，就应使
11、用广谱抗生素。临床建议：在早期，就应使用广谱抗生素。问：治疗不同类型有特殊措施吗？问：治疗不同类型有特殊措施吗？、答：广泛采用开放性血栓摘除术。如果具备条件，在没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管内介入术。、答：如果条件允许，首选血管介入术。、答：一线治疗方案是抗凝。、答：一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂。问：继发于的腹膜炎将如何处理？问：继发于的腹膜炎将如何处理？答：病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹答：病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹 探查。探查。患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。就应立即外科手术。如果病人病
12、情恶化，也应考虑外科手术。如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。问：损伤控制手术（）有什么作用？问：损伤控制手术（）有什么作用？答：损伤控制手术（）是针对危重症患者的一种拯救答：损伤控制手术（）是针对危重症患者的一种拯救生命的选择性外科手术方式。生命的选择性外科手术方式。快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，只造瘘）；快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，只造瘘）；如果有指征，行血栓切除术，将病人转至继续液体复如果有指征，行血栓切除术，将病人转至
13、继续液体复苏；苏；短暂关闭腹腔，计划在内第二次探查。短暂关闭腹腔，计划在内第二次探查。临床建议临床建议 对有严重脓毒症或脓毒性休克的患者，实施拯救生命的。问：在手术操作中如何评估肠成活率？问：在手术操作中如何评估肠成活率？答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切口出血。色、蠕动性、切口出血。问：小肠广泛切除的范围极限是如何判断？问：小肠广泛切除的范围极限是如何判断？答：小肠大部分切除后会导致短肠综合症（）和答：小肠大部分切除后会导致短肠综合症（）和肠功能衰竭。会降低生活质量，随着年龄的增大肠功能衰竭。会降低生活质量，随着年龄的增大和并发
14、症的增多，并发症死亡率也会增加。因此和并发症的增多，并发症死亡率也会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。肠大部分切除术应慎重考虑。有观点认为，保留空肠最小长度，做空结肠吻有观点认为，保留空肠最小长度，做空结肠吻合，或者保留的回肠，做空回肠吻合，可以避免合，或者保留的回肠，做空回肠吻合，可以避免长期依耐。但剩余的空肠做空肠造瘘，则可能导长期依耐。但剩余的空肠做空肠造瘘，则可能导致永久性的肠衰竭。致永久性的肠衰竭。当剩余残留部分小肠不足时，肠切除术后的风当剩余残留部分小肠不足时，肠切除术后的风险就非常大。险就非常大。问：肠吻合术的最佳时间什么？问：肠吻合术的最佳时间什么？答：只有在充分液体复苏后，
15、病情稳定，答：只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。确保肠存活能力的情况下肠吻合术。在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情况下，即可进行吻合术。况下，即可进行吻合术。问：第二次探查手术的作用是什么？问：第二次探查手术的作用是什么？答：对于有治疗意向的病人，第二次探查术将起答：对于有治疗意向的病人，第二次探查术将起到重要的作用，它是的自然结局。到重要的作用，它是的自然结局。第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最佳方法，行第二次探查术时也是肠吻合术和术后佳方法，行第二次探查术时也是肠吻合术和术
16、后关闭腹腔的最佳时机。关闭腹腔的最佳时机。后后,计划的第二次探查手术应当在小时后实施计划的第二次探查手术应当在小时后实施。问：预防有用吗？问：预防有用吗？答：主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因答：主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素，主要的预防优势依据不多。素，主要的预防优势依据不多。临床建议临床建议、所有的患者都应改变生活方式，降低血管性疾病的发生率。应当积极治疗糖尿病和高血压病。、对于慢性肠缺血的病人，应当考虑选择性血管重建。、除非有禁忌征，否则，血栓塞栓的病人应当长期抗凝治疗，以降低复发的风险。、肠系膜动脉血栓形成的病人，具有合并冠状动脉血栓形成的高风险，应长期给予抗凝和抗血小板以及他汀类药物治疗，降低风险、肠系膜静脉血栓形成者应当对血栓形成的倾向进行随访，如果有指征，抗凝治疗应至少用个月。、对于安置支架和行血管旁路的手术病人，应进行监测，或通过螺旋扫描或做成像随访检查支架，早期发现和治疗狭窄或阻塞。汇报完毕，感谢聆听！汇报完毕，感谢聆听！
