1、术前准备直肠癌分类术式选择手术步骤及配合手术体会相关解剖相关解剖相关解剖直肠上端在第23骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿状线，并与肛管相连。直肠全长12cm。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。直肠直肠直肠横襞上直肠横襞乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约11cm，此横襞具有定位意义；下直肠横襞位于左侧壁，距肛门8cm。与腹膜的关系、毗邻与腹膜的关系、毗邻直肠上13 前面和两侧为
2、腹膜所遮盖，中13前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷（男性）或直肠子宫凹陷（女性），此凹陷为直立位腹腔最低点。直肠下13完全在腹膜外。在男性直肠的腹膜外部分与膀胱、前列腺、精囊腺、输精管壶腹部和输尿管的盆部相连。在女性直肠的腹膜外部分与阴道后壁相邻。直肠血供直肠血供直肠动脉血供：直肠上动脉来自肠系膜下动脉直肠中动脉直肠下动脉 髂内动脉此图为后面观此图为后面观相关肌肉相关肌肉肛提肌耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和邻近耻骨，向后下方延伸，绕过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成U形，将肛管直肠连接部向前牵引形成直肠角。耻骨直肠肌：耻骨直肠
3、肌：相关肌肉相关肌肉肛门括约肌肛门外括约肌骨骼肌，括约肛门，协助排便，分为皮下部、浅部、深部。肛门内括约肌平滑肌，协助排便乙状结肠乙状结肠乙状结肠腹膜内位器官，长约40cm,在左髂棘处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔，全长乙字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。其系膜中段幅度较宽，所以其中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。造口位置：脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3左腹直肌外缘与髂前上棘连线交点 的外上角处造瘘口过大造成切口旁疝造瘘口过小肠内容物通过受阻直肠癌分类中位直肠癌：距齿状线5-10cm以内低位直肠癌：距齿状线5cm以内高位直肠癌：距齿状线10cm以上术
4、式选择经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）经腹直肠癌根治术（Dixon手术）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌,术后患者出现排便控制力差。Hartmann手术是经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭的手术。适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者。Miles手术适用于腹膜反折下的直肠癌切除范围：乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内的脂肪，肛管及肛门周围3-5cm皮肤、皮下组织，全部肛门括约肌，乙状结肠造瘘。患者资料外一科 18床 毛惠X 女
5、 73岁 住院号1319852诊断：直肠癌 行直肠癌根治术术前准备物品准备无菌物品：剖腹包、胃切除器械、灯罩、衣服包、敷料包、方巾包、消毒缸、备清创包、九齿荷包钳、自动拉钩一次性物品：1、4、7#丝线，剖腹针，11、20#刀片，电刀（短头，中长头），负极板，切口膜，显影大纱布，显影小纱布，29#吻合器、凯图闭合器，石蜡油，引流管，引流袋，输液一套，吸引一套，备荷包针，凡士林纱布术前准备体位：截石位，两腿尽量外展，臀部超出手术台边缘2-3cm麻醉：全麻切口：左旁正中切口消毒范围：上至剑突下，下至耻骨联合，肛门周围，臀部，大腿及大腿内外侧，腹部左右至腋中线手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手
6、术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术铺巾手术步骤及配合l切开皮肤、皮下组织，打开筋膜、肌肉及腹膜l进入腹腔，术者洗手，探查腹腔l保护肠管及切口周围组织，显露术野l悬吊膀胱反折腹膜，女病人悬吊子宫，利于暴露直肠。l切开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠系膜,必要时备纱布带，结扎于肿瘤近端，便于提拉肠管。l递20#刀片，两块干纱布拭血，电刀电凝止血，皮肤拉钩协助l递长镊将湿盐水巾将全部小肠推到上腹腔，递自动拉钩打开腹腔l递大圆针7#线l递组织剪剪开，长弯血管钳分离，电刀止血手术步骤及配合l游离直肠后壁，切断、结扎肠系膜下动、静脉l沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间隙切断，结扎直肠后中央
7、与骶骨间的纤维素l于骶前凹充分游离直肠，下达尾骨尖部，剪开直肠与尾骨间筋膜，两侧至直肠侧韧带l递长弯血管钳钳夹，组织剪剪断，4#线结扎或小圆针1#线缝扎l递纱布包裹乙状结肠，钝性分离，递两把长弯血管钳钳夹其中的骶中动脉，组织剪剪断，4#线结扎l遇出血电凝止血，递长平镊夹持筋膜，组织剪剪开手术步骤及配合l游离直肠前壁，向下切开直肠两侧腹膜至腹膜反折处，女病人沿阴道后壁分离l切断两侧直肠侧韧带，结扎直肠中动、静脉l沿癌肿上10cm切断乙状结肠l递长镊协助，电刀切开腹膜，递S拉钩牵开膀胱或子宫，如遇出血电凝止血或长弯血管钳钳夹1#线结扎l递两把长弯血管钳钳夹，组织剪剪断。4#线结扎l近端递肠钳，远端
8、递库克钳夹，递闭合器、11#刀片断开手术步骤及配合（Miles）l腹部组：在左下腹做一直径3-4cm的椭圆形切口，大小容纳两指为宜l通过切口牵出乙状结肠l保护造口l递酒精棉球消毒皮肤，20#刀片切开皮肤，电刀+形切开腹外斜肌腱膜、拉钩拉开腹内斜肌和腹横肌，切开腹膜，电凝止血l递小圆针1#线将牵出的乙状结肠分层缝合在造口上，血管钳协助l递凡士林纱布覆盖造口纱布或手纱布或手套包裹直套包裹直肠残端肠残端手术步骤及配合（Miles）l会阴组：l再次消毒会阴部及肛门l环形肛门做梭形切口，切口两侧达坐骨结节内侧缘l另外准备已清点好的清创包、缝针、刀片、电刀及纱布l递海绵钳碘伏纱布消毒，将无菌中单垫于切口下
9、，大角针7#线荷包缝合肛门并收紧l递有齿镊协助，20#刀片切开皮肤、皮下组织，遇血电刀止血手术步骤及配合（Miles）l于尾骨前切断尾骨直肠韧带，自后方及两侧分离切断肛提肌，直至前列腺或阴道后壁l分离直肠前壁，切断耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、直肠尿道肌等，拉出移除标本l骶前置一引流管从会阴部另行戳口引出l缝合切口l递血管钳钳夹，组织剪剪断，1#或4#线结扎l术者用纱布包裹直肠向下牵拉，血管钳钳夹各层肌肉，组织剪剪断，4#线结扎l大角针4#线固定l依次缝合手术步骤及配合（Dixon）l切断直肠，移出标本l乙状结肠与远端直肠吻合l距癌肿下根据实际情况断开，闭合器断开l递荷包钳钳夹乙状结肠，递荷包线缝合
10、，松开肠钳，递艾丽斯三把提夹肠腔边缘，碘伏消毒，置入吻合器钉座，收紧荷包线l递吻合器，术者从肛门处向腹腔伸入，引出中心杆，从直肠端伸出与钉座完成吻合，递小圆针1#线加固吻合口手术步骤及配合l常规关腹l蒸馏水冲洗腹腔，盆腔放置引流管，缝合盆底腹膜膀胱反折腹膜后逐层关腹手术体会 1 2 3 4术前上肢建立12条静脉通路，以备损伤大血管时快速补液。上肢末端可适当抬高，以增加患者舒适度。术前准备合适的电刀仪器，必要时将腹部和会阴组使用的电刀笔随时转换。固定导尿管时可用胶布固定在患者的大腿内侧，避免影响术野，开关勿压入患者体下。为会阴组术者准备高矮合适的踏脚凳坐下操作，增强舒适感。手术体会 由于洗手护士
11、一般位置高于术者，传递器械物品时注意无菌原则，不可高于术者肩部，也应避免术者的背部。术中由于盆腔位置较深，填塞的纱布、盐水巾，要做到心中有数，两个无影灯分别照明腹部组和会阴组。术中当术者用自动拉钩打开腹腔时，巡回护士可将手术床头低30，便于显露操作视野。术者处理癌肿侵犯的直肠段时，注意无瘤技术，触碰、可能触碰肿瘤细胞的器械应单独放置一个区域，以免引起癌肿扩散。5667 8手术体会 9 10 11 12 一般术时较长，患者体质较弱，巡回护士应注意观察患者生命体征，随时观察尿液颜色，有无术中误伤膀胱或输尿管。如做Miles术时，会阴组器械用物应仔细清点，如会阴组可使用中纱，与腹部组严格区分，以免污
12、染腹部器械。由于传递器械不方便，常在切口上方堆积较多的手术器械，洗手护士应提醒术者将器械递回。摆体位时小腿勿过度下垂，影响静脉回流，双下肢应逐个缓慢抬回手术床面，动作轻柔，以免回心血量骤减。手术体会 9 10 11 12 9 10 11 12 手术体会手术体会13 1415 16术中在肿瘤近端先以纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。会阴组消毒与冲洗盆腔时容易浸湿床单，为安全适用电刀可在臀下加铺干燥的无菌布类。手术结束后既可以将造口处覆盖凡士林纱布，回病房再粘贴造口袋；也可以直接粘贴造口袋，送回病房。术中若损伤骶前静脉丛，会造成大出血，故术前做好备血，术中小心分离，备好血管器械等。谢谢
