1、肠内肠外营养支持 是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”Dr.James Stevens 现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持PN PN 与与ENEN的营养成份的营养成份及时补充优于事后纠正营养风险评分营养风险评分NRS2002NRS2002
2、 简易营养状态评定简易营养状态评定 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降)10%-20%20%-40%40%中上臂肌围 80%60%-80%80%60%-80%60%白蛋白(g/L)30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80%60%-80%1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结80%60%-80%60%仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。一切用具，须经高压消毒后方可使用；要严格按无菌要求操作，避免污染。血清AST、AL
3、T、AKP升高鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；5kcalm1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。（匀浆膳,homogenized diet）50 70%)切除肠内营养液的温度以37左右较为适宜。营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状顽固性呕吐化疗或原因不明。经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量，达到喂养目标或使用小口径的胃肠管可1次/68h注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30
4、o 45o）当每天摄入热量达到15002000kcal时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。肠外营养支持的并发症及其防治胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高肌酐身高指数 80%60%-80%1.这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。顽固性呕吐化疗或原因不明。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。胃肠道有部分消化功能者
5、危重病人及空肠造口的患者（最佳）与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；肠内营养输注方式脂肪：来源于植物油和鱼油等。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；肠内营养的优点：肠内营养的优点：n营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。n长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。n肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养
6、使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。n营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2n所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养n肠内营养的价格效益比高于肠外营养基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。肠内营养输注方式肠内营养输注方式肠内营养输注方式肠内营养输注方式胃肠道有部分消化功能者3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；（匀浆膳,homogenized diet）营养不良或可能出现营养不良的危重病人；肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能常用的蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。现已从外科治疗领
7、域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。程度 轻度 中度 重度鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。脂肪过快进入血管脂肪颗粒聚集行人工气道者需行声门下吸引1次/4h脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供
8、要素膳；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。50 70%)切除 n 放射性肠炎。n 小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)，n 假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。n 顽固性呕吐化疗或原因不明。n严重腹泻肠道疾病,感染.n 大剂量化疗,放疗和骨髓移植.n 胃肠功能障碍引起的营养不良.n 重度分解代谢:50%烧伤,大手术,脓毒血症。肠外营养（肠外营养（PNPN）准则）准则441986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，长期提供生存所需的全套全静脉营养产品.脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占
9、总能量的2030。2g/（kgd）计算，严重营养不良者可按1.氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。创伤用制剂蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。血清AST、ALT、AKP升高水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如1015kcal/（kgd），以防止再喂养综合征。行人工气道者
10、需行声门下吸引1次/4h代谢终产物中出现酮体 酮症胃肠道有部分消化功能者电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN加EN是可以实现的。维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。胃肠功能障碍引起的营养不良.一个原则，即个体化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法逐渐增加营养液的浓度和给予速度氮源为可溶
11、性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。6mg B6 4 mg B12 5 ug肠外营养支持的并发症及其防治PNPN支持的方法支持的方法中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN加EN是可以实现的。PNPN支持的方法支持的方法对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体
12、流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。CPNCPN支持的方法支持的方法 n 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。n非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 n能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d)给水量11.5ml n葡萄糖 24g/(kg.d)脂肪 11.5g/(kg.d)n氮量 0.10.25g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)n电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mm
13、ol 镁 812mmol 磷 1030mmol n脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg n水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug n泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg n微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug n钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg 胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。非要素制剂-匀浆制剂营养不良或可能出现营养不良的危重病人；安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（
14、Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱伦多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30 o 45o）要素制剂-应注意的问题：消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；肠道功能问题？（腹泻便秘）口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。短时间内大量脂
15、肪氧化 发热要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；适合限制液体摄入的病人现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；应引起特别重视，定期（每周12 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，TPN 能量供给从低水平1520kcal/（kgd）开始、逐渐增加是预防的关键原则。胃肠功能
16、障碍引起的营养不良.当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积程度 轻度 中度 重度糖类糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。n脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。n脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。n由大豆油精炼而成的
17、脂肪乳剂。n开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。脂肪脂肪氨基酸氨基酸 可归纳为两类平衡型与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到113时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素
18、而定。水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。维生素维生素观察上、中、下三个部位：上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；选用应视应用目的、病情等因素而定。要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
19、等水解得到，也可是结晶氨基酸。迟发超敏反应 硬结80%60%-80%1200 800-1200 800空气栓塞大剂量化疗,放疗和骨髓移植.供给过多或维生素D过多如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN加EN是可以实现的。肠内营养的制剂选择胃残留量200ml可应用促胃肠动力药 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。n局部感染n导管性败血症n肠源性感染感染性并发症感染性并发症n高血糖高渗性非酮症昏迷n低血糖休克n高脂血症及脂肪超载综合征n氨基酸代谢异
20、常n电解质紊乱n肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症常用的蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。非要素制剂脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN加EN是可以实现的。3mg 碘131ug 锌3.糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。营养代谢耗能低于肠外营养E
21、N/PN=1/1.不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。肠内营养（enteral nutrition，EN）也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；胃肠功
22、能障碍引起的营养不良.单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳 代谢终产物中出现酮体 酮症 氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力
23、，导致脂肪无法进入下游代谢血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单瓶输注脂肪乳：代谢变化脂肪超载综合征脂肪超载综合征 短时间内大量脂肪氧化 发热 脂肪过快进入血管脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高 应引起特别重视，定期（每周12 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，TPN 能量供给从低水平1520kcal/（kgd）开始、逐渐增加是预防的关键原则。单独输注氨基酸不平衡供给的营养缺陷供给能量不足，组
24、织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害单独输注氨基酸的缺陷高氨血症单独输注氨基酸的缺陷高氨血症n氨基酸输入过快n水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）n精氨酸不足，将氨转成尿素受影响n严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎TPNTPN并发症并发症钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足65TPNTPN并发症并发症其他低钾或高钾血症低镁血症微量
25、元素缺乏贫血出血维生素过多血清AST、ALT、AKP升高胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低66 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。消化道并发症消化道并发症肠外营养肠外营养“全合一全合一”包括“各种营养物质”双能源系统供能科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人血清AST、ALT、AKP升高避免使用引起
26、腹泻的药物鼻饲时如病情许可应抬高床头30，鼻饲后半小时仍保持半卧位迟发超敏反应 硬结5mm 无反应 无反应代谢终产物中出现酮体 酮症要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。胃残留量200ml可应用促胃肠动力药胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。2g/（kgd）计算，严重营养不良者可按1.根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便
27、通畅；肠内营养（enteral nutrition，EN）常用的蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。6mg B6 4 mg B12 5 ug肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。特别重视四个问题，即误吸、反流、腹胀、腹泻非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。大剂量化疗,放疗和骨髓移植.脂肪过快进入血管脂肪颗粒聚集目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的
28、包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。起始给予能量（非目标需要量）一般按照 2025kcal/（kgd）计算。是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科
29、的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；肠外营养支持的并发症及其防治50 1.容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养要素制剂-应注意的问题：非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；血清AST、ALT、AKP升高注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30 o 45o）肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势 更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染，导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成
