1、肠内营养肠内营养 采用口服或者管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量与营养物质的营养治疗方式肠内营养的几个要素肠内营养的几个要素p 营养制剂p 途径p 胃肠道2 营养制剂营养制剂分类：分类：l 要素型l 非要素型l 疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤l 组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要输注肠内营养时还可能需考虑的因素：输注肠内营养时还可能需考虑的因素：l 剂型：液体、粉剂l 脂肪l MCTl 膳食纤维3如果肠道正常就应该使用如果肠道正常就应该使用患者的消化功能患者的消化功能大部分正常大部分正常严重受损严重受损患者的代谢患者的代谢病理性改变病理性改变基本正常基本正常标准膳食标准膳食（
2、多聚合）（多聚合）特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢（满足特殊代谢需要）需要）小分子量小分子量（要素）膳食（要素）膳食4肠内营养途径肠内营养途径56胃肠功能胃肠功能 p如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术p 如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合“If the gut works，use it”7肠内营养的并发症肠内营养的并发症营养制剂 每个环节都可途径 引起胃肠道 相关并发症并发症包括：并发症包括：p 机械性并发症p 胃肠道并发症p 代谢并发症p 感染并发症8机械性并发症机械性并发症p 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等p 导管断裂、堵
3、塞、移位等p 渗漏p 内疝肠梗阻p 穿孔p 胰腺炎9鼻咽部损伤鼻咽部损伤p 常见原因：1.喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死2.长期留置3.长时间压迫太紧p 应对措施：1.细、软导管2.局部口腔、鼻腔护理3.PEG、空肠造口机械性并发症机械性并发症10导管堵塞导管堵塞p 常见原因：1.导管因素：粗细、材质等2.冲洗不够3.药物相互作用p 预防为主：1.输注前后、中间每2-6h左右，30ml水脉冲式冲洗2.喂养泵3.饲管选择 减压：粗管，营养：细管4.输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂5.家属宣教机械性并发症机械性并发症11导管堵塞导管堵塞p 应对措施：1.Warm water
4、2.胰酶（pancreatic enzyme：75%）JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200.3.可乐、苏打水、导丝4.换管（鼻饲管定期更换）机械性并发症机械性并发症12导管移位导管移位p鼻肠管脱出进入胃内pPEG/J管移位 （PEG导管移位文献报道发生率在1.6-4.4%）(Endoscopy，2001;33:241-244)(J Trauma,2002;52:26-32)p空肠管移位机械性并发症机械性并发症13导管拔出困难导管拔出困难常见原因：常见原因：1.长期使用2.扭结3.嵌入胃肠粘膜4.固定或缝合过紧处理：处理：1.剪断后，远端
5、由肠道排出2.内镜取出机械性并发症机械性并发症14导管渗漏导管渗漏渗漏处理：渗漏处理：1.专业护理 2.干燥敷料3.局部处理 4.理疗等机械性并发症机械性并发症15肠梗阻肠梗阻1-2%76岁，男性，偏瘫患者 Ann R Coll Surg Engl.2007 september;89(6):648急性胰腺炎急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online)2012 Jan 10;13(1):54-57机械性并发症机械性并发症16机械性并发症机械性并发症肿瘤种植转移肿瘤种植转移p 较为罕见 J Clin Gastroenterol，2003；37：J Laryngol Otol，19
6、93；107:946-949p 文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现 JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471种植转移可能原因：种植转移可能原因：p The direct implantation of tumor through instrumentation is the most likely explanation for metastasisp Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-47117机械性并发症机械性并发症PEG并发症并发症 3-6%p 腹膜炎（1.3%，J
7、Gen Intern Med,1996）p 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997）p 误吸（0.3-1%，Ann Surg,1993）p 胃瘫p 切口感染，脓肿p 血肿p 穿孔PEG感染并发症预测因素：感染并发症预测因素：1041例次肿瘤、肝硬化、放疗18机械性并发症机械性并发症输注连接错误输注连接错误标记非常重要标记非常重要 主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡。避免使用输液器输注肠内营养ASPEN指南：指南：p 如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（C）p 标志应该用大的，粗的字体。例如：“警告！肠内营养专用，不是静脉。”（C）p 避免购买能
8、够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种 修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C）p 排除任何与静脉能够连接的输注器。（C）19机械性并发症机械性并发症输注连接错误输注连接错误标记非常重要标记非常重要 治标还是治本？治标还是治本？l 只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能从根本上避免l 其他降低风险的因素，如不同颜色接头等，无法消除这一问题的发生 Practice guidelines can be categorized based on education,human factors,and purchasing strategies.A design
9、that prevents cross-connections between and enteral products would prevent the problem；any other recommendation decreases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized standard color）simply alerts the clinician that this is not an
10、connector，but does not prevent the misconnection.20胃肠道并发症胃肠道并发症p 腹泻p 便秘p 饱胀感p 腹部痉挛等21胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻腹泻腹泻p 肠内营养常见并发症p 30%p 严重腹泻能导致严重的水电紊乱临床上常见的腹泻原因：临床上常见的腹泻原因：p 喂养速度过快p 渗透压过高p 温度过低p 菌群紊乱22胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见临床常见腹泻腹泻原因与应对措施：原因与应对措施：喂养速度：喂养速度：1.小量开始2.耐受后逐步增量3.长期使用胃肠道的患者，起始速度应更慢4.喂养类型：从重力输注改为喂养泵输注渗透
11、压：渗透压：1.腹泻常见的原因2.等渗3.稀释23胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见临床常见腹泻腹泻原因应对措施：原因应对措施：温度：温度：1.温度过低可能腹泻2.使用加热棒菌群紊乱：菌群紊乱：1.大量抗生素使用2.艰难梭菌3.益生菌4.去甲万古霉素注射液24胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见临床常见腹泻腹泻原因与应对措施：原因与应对措施：缺乏膳食纤维：缺乏膳食纤维：1.采用含膳食纤维肠内营养制剂2.长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量脂肪含量过高：脂肪含量过高：采用正常或低脂含量的膳食配方乳糖不耐受乳糖不耐受低白蛋白血症低白蛋白血症1.采用高蛋白肠内营养配方2.采用喂养
12、泵进行持续喂养25胃肠道并发症胃肠道并发症-腹泻腹泻临床常见临床常见腹泻腹泻原因与应对措施：原因与应对措施：疾病相关原因：疾病相关原因：1.CD，UC：配方，泵2.血糖控制不佳的糖尿病患者 优化血糖浓度 采用糖尿病配方3.甲亢 基础疾病治疗 DF 低钠血症：低钠血症：1.肠内营养配方中钠含量较低2.每天在肠内营养中添加适量食盐3.监测实验室指标26胃肠道并发症胃肠道并发症临床常见临床常见腹泻腹泻原因与应对措施：原因与应对措施：操作污染问题操作污染问题-ASPEN指南指南p 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（A）p 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（B）p 营养液开启后不
13、使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃（B）27胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘便秘28胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘便秘常见原因：常见原因：p 液量不足p 膳食纤维缺乏p 胃肠动力不足p 药物因素p 疾病因素29胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：液量不足液量不足p 液体需要增加情况：-发热 -环境温度高 -持续呕吐 -服药（e.g.利尿剂）p 液体平衡30胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：膳食纤维缺乏膳食纤维缺乏p 采用富含膳食纤维的配方p 长时间禁食后或长期TPN配方，在开始实施肠内营养时建 议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓
14、慢在肠内营养 中逐渐增加膳食纤维的含量p 同时应关注配方中液体量的多少31胃肠道并发症胃肠道并发症-便秘便秘便秘常见原因应对措施：胃肠动力不足胃肠动力不足p 加用胃动力药p 采用喂养泵药物因素药物因素p 镇痛药物：阿片类p 应对措施1.DF2.喂养泵3.液体充足4.必要时泻药与促进胃动力药物32胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感10-20%原因？原因？33胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感容量超载容量超载p 减低输注速率p 减少总液体量p 改用输注泵控制的连续管饲喂养p 减少一次性入量，改成缓慢滴注胃潴留胃潴留p 幽门后喂养：空肠管、PEG/J，NCJp 胃动力药p 定时监测p 间断停
15、止p 右侧体位利于胃内容物通过幽门34胃肠道并发症胃肠道并发症-饱胀感饱胀感其他原因其他原因p 体位 1.抬高床头30 2.持续喂养过程中，或推注后保持p 适当活动35胃肠道并发症胃肠道并发症-腹部痉挛腹部痉挛原原 因？因？36胃肠道并发症胃肠道并发症-腹部痉挛腹部痉挛腹部痉挛腹部痉挛p 检查食物组成（e.g.乳糖，脂肪，纤维）p 如有必要，予以更换p 恢复后采用不含膳食纤维的ENp 从小剂量膳食纤维开始p 采用泵动力输注的连续喂养方式p 降低渗透压（用水对EN进行稀释）采用低分子量的饮食37胃肠道并发症胃肠道并发症-胃肠胀气胃肠胀气原原 因？因？38胃肠道并发症胃肠道并发症-胃肠胀气胃肠胀气
16、胃肠胀气胃肠胀气p 更换耐受不良的制剂p 缓慢增加膳食纤维p 尝试湿热压敷治疗p 尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗p 胰酶39代谢性并发症代谢性并发症原原 因？因？40代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 液量不足液量不足1.发热、痰、腹泻等2.冲管的水 限制液量限制液量1.心衰患者2.高能量密度配方3.必要时利尿 钠钠1.低钠血症2.高钠血症摄入不足，丢失过多增加输入，检查配方渗透压41代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 高血糖高血糖1.采用糖尿病型特殊配方2.喂养泵控制速度3.胰岛素 低蛋白血症低蛋白血症 维生素
17、缺乏维生素缺乏 EAA缺乏缺乏 肝酶谱异常肝酶谱异常再喂养综合征再喂养综合征1.长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变2.表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等42代谢性并发症代谢性并发症-水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 高血糖高血糖1.采用糖尿病型特殊配方2.喂养泵控制速度3.胰岛素 低蛋白血症低蛋白血症 维生素缺乏维生素缺乏 EAA缺乏缺乏 肝酶谱异常肝酶谱异常再喂养综合征再喂养综合征1.长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变2.表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等43代谢性并发症代谢性并发症-预防预防预防预防p 首先要纠正电解质失衡，再
18、慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的 表现p 营养支持应从低剂量开始，循序渐进p 密切监测水，电解质平衡与代谢反应p 较大剂量维生素B1p 补充磷、镁、钾制剂44感染性并发症感染性并发症p 营养液p 管道感染与维护p 吸入性肺炎原原 因？因？45感染性并发症感染性并发症-误吸性肺炎误吸性肺炎常见原因常见原因p 吞咽困难p 意识障碍p 高龄p 管道移位（幽门后变成胃内喂养）应对措施应对措施p 幽门后喂养p 定期检查胃潴留p 抬高床头p 正常唾液的吸除p 口腔清洁46To minimise aspirationp Prop up by 30 or morep Prop up for 30 minutes after feedingp Continuous feed should not be given overninght in patients who are at risk（C）474849505152谢谢大家！53
