1、肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）2021/5/41全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）n肠内营养(Enteral Nutrition,EN)目标:TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段:1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常ENn营养成分:水,糖,蛋白,脂肪,维生素,矿物质2021/5/42院内肠外营养支持的适应征n强适应征:1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢
2、状态（5-7天内胃肠道无法利用者）2021/5/43院内肠外营养支持的适应征n中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻2021/5/44院内肠外营养支持的适应征n弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复 2.肝脏,小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间2021/5/45院内肠外营养支持的禁忌症n无治疗价值而继续盲目治疗
3、者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者n胃肠道功能正常或能肠内营养者n短期肠外营养预计时间小于5天者n原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者2021/5/46肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞,臂丛神经损伤,动脉损伤,血肿,动静脉瘘,空气栓塞,误入其它静脉,导管折断n中心静脉血栓形成（4-50%,锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素,1000IU/L（PN）n肺梗塞2021/5/47肠外营养的并发症-感染n 败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（
4、有感染症状应做血培养,原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症 2021/5/48肠外营养的并发症代谢方面n糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷:多见于老年人,血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高,渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖2021/5/49肠外营养的并发症代谢方面n蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏,影响脂肪酸氧化过程2
5、021/5/410肠外营养的并发症代谢方面n脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday,占总热量70%）n应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克2021/5/411肠外营养的并发症代谢方面n电解质代谢异常n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱,维生素D,激素有关,注意钙磷监测,补充。2021/5/412肠外营养的并发症肝脏胆道n肝脏酶谱升高-4-20天开始,一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能:1.热卡过高 2.
6、热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 n胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎,胆泥,胆结石形成2021/5/413营养代谢n危重病人糖代谢特点:胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。2021/5/414营养代谢-基本概念n基础能量代谢(Basal energy expenditure,BEE)n静息能量消耗(Resting energy expenditure,REE)n代谢能量消耗(Metabolic energy expenditure,MEE)n总能量消耗(Total
7、 energy expenditure,TEE)n基础代谢率(Basal metabolic rate,BMR)nTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）2021/5/415营养代谢-BEE 的计算方法nHarris-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg,以理想体重计算合理）H-身高（cm）;A-年龄（岁）（男,60岁,60kg,170cm,BEE=1333.47kcal）n国人 B
8、MR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0,女 1）2021/5/416营养代谢-BEE 的计算方法n体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.0461-赵松山公式2021/5/417营养代谢-REE 的计算方法nREE较BEE高出10%,危重病人REE=MEE体温1（37)感染大手术 骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期15514124 12102 24161 22感染分级与能量代谢率感染病人
9、TEE=REE1.030.0712021/5/418营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1热量增加12%,大手术后增加20-30%,败血症增加40-50%,烧伤增加100%2021/5/419营养代谢n过度营养（over feeding）脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加,二氧化碳储留,脂肪肝,血糖300mg/dL时会抑制免疫功能2021/5/420营养代谢n代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整,防止底物限制性代谢,不因营养供给不当加重器官功能损害n危重病人的代谢支持
10、策略 1.底物由糖,脂肪,氨基酸混合组成 2.降低NPC中糖的热卡比,40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量,2-3g/kg.d,降低热氮比至100kcal:1gN2021/5/421营养代谢n脂代谢异常的原因 高血脂,肝硬化,胰腺炎,梗黄,糖尿病,严重感染nPN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d,监测血脂,呼吸商 2.多伴有糖代谢异常,亦应限制糖的使用,不应过多强调氮平衡,仅需维持基本营养状态,减轻分解代谢和负平衡的程度,降低总能量和营养素的供给。3.应用MCT/LCT脂乳,补充必需脂肪酸。2021/5/422水n婴幼儿100-150ml/kg.d,成人30-40ml/kg.
11、dn充血性心衰、肾衰时减量,发热和胃肠丢失时增加。2021/5/423糖n代谢率:小儿 0.210.63g/kg.h（515g/kg.d）成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d）n 胰岛素:糖相当于1 IU:410g糖 应激反应时病人糖耐量下降,葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度,儿童0.250.4g/kg.h,成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%,若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%,不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。2
12、021/5/424糖n果糖,木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用,但肝损害大。n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物,渗透压低,能与氨基酸配伍。n应用碳水化合物的方针:葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能2021/5/425脂肪n目的 提供热卡,避免葡萄糖过量,补充必需脂肪酸。n特点 容量小;热量高;有足够的胆碱供日常所需;不被肾排泄,无肾负担;等渗可外周输入。n组成 红花油或豆油,加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L,10%脂乳1.1kcal/ml。2021/5/426脂肪乳-使用n由0.51g/kg.d起,每12天提高0.5g/kg,总量不超过34g/kg.dn输
13、注时间4小时n占总热卡的2040%,最好50%。（最佳比例无定论）n输注技术最好为全合一,简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。2021/5/427脂肪-质量的评价n质量与乳化技术和工艺有关,乳糜微粒为水包油,直径应小于人乳糜微粒（0.43m）n磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时,脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低,10%脂乳PT/TG为0.12,20%为0.06,30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。n植物固醇的溶解度小于胆固醇,易沉积在肝脏,若含量过多可造成肝损害,小儿明显,成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高,力能最低）2021/5/428脂肪乳
14、n禁忌症:虚脱和休克;原因不明的昏迷;家族性获得性血脂蛋白增高;出血倾向;血栓形成和栓塞,脂肪栓塞;突发或继发的高血脂症;急性胰腺炎;急性肝炎,中度肝病;动脉硬化症（心肌梗死和中风）;暴发性严重感染和败血症;网状内皮系统疾病;糖尿病;高胆红素血症;低钾,水中毒,脱水。（低钾,体液过多,低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。2021/5/429脂肪乳肝功的影响n肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆）,酶暂时升高,嗜酸粒增多症,肝内脂肪积聚。肝功轻中异常,短期输脂乳安全有效。n对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔
15、比4时,其与胆红素或药物竞争结合,置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d,MCT无影响。n肝功Child C级时,MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降,脂乳输入受限。2021/5/430脂肪乳呼吸功能影响n输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换,推测与脂类包被红细胞膜,沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关n脂肪沉积后发生肺栓塞n缓慢输注扩血管,抗炎。快速输注缩血管,分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加,停脂乳4h返回正常。2021/5/431脂肪乳-MCTn中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）nMCT的优点:分子量小,溶解度高
16、,易水解,体内迅速清除;MCT/LCT很少再脂化,不在肝脏和组织中沉积,对肝功影响小。不干扰胆红素代谢;直接进入线粒体供能迅速;不影响体液细胞免疫;节氮效应显著;抑制胰腺分泌。2021/5/432氨基酸n不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）n若NPC不足,氨基酸将作为热量消耗。nN:NPC应在1:150200（有报道为250）为宜婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.532021/5/433氨基酸n作用 合成蛋白质;合成其它生理活性物质;分解产能。n正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L2021/5/434氨基酸-支链氨基酸n支
17、链氨基酸（branched chain amion acid,BCAA）包括颉,亮,异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用:骨骼肌的能量来源;丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物;抑制氨基酸从肌肉的流动。n标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%,强化液中为40%。使用后有更多的氮储留,但无统计学差异。n术后使用氨基酸BCAA 35%52%100%,其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）2021/5/435氨基酸-谷氨酰氨n谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏,预防脂肪肝 强化免疫系统,用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老2021/5/436电解
18、质-钠n总量为4550mmol/kg,40%在细胞外液,9%在细胞外液,47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+n生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）n尿排泄90%,汗和粪35 mmol,机体若停止摄钠,肾排泄几为零。nTPN时钠40120 mmol/d,量出为入。n在低蛋白血症伴低钠血症时,除非纠正血浆胶体渗透压,否则单纯补钠则补多排多,难以纠正。2021/5/437电解质-钾n总钾4854mmol/kg,98%细胞内,2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄,810mmol粪排,68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。n应激状态下,每日消耗6
19、00800g瘦体组织,释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。2021/5/438电解质-钾n低钾时,血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol,血清钾 3mmol/L时,下降1mmol/L,体内丢钾200400mmol。n低钾时每日补68g,严重时可达20g。n输钾速度1g/h,严重时可达2g/h。nTPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）n细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡,有疾病时明显延长。2021/5/439电解质-钙n总量7001200g,99.7%以骨盐存在,消化道排泄占80%,肾排占20%。n成人需钙0.
20、61g/d（口服）,TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。n尿钙13372mg/d,汗液15mg/d。n血清总钙正常值:2.12.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）2021/5/440电解质-镁n体内总量1224g,正常值0.81.2mmol/L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验nPN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4,57ml25%MgSO4）n胃肠道丢失增加时补镁量增加,12g/d可预防低镁。n补镁量过多可导致呼吸麻痹;肾功能正常时不会
21、中毒,肾功能不全时补镁要慎重。nMg7.5mmol/L心脏停搏。2021/5/441电解质-磷n总量400800g,87.6%为骨盐,肾排60%,正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d,VitC 1g/d的治疗无预防性研究,但不宜超过此范围。n再灌注手术（CABG）维生素要求增高。2021/5/446全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)的应用n概念:将营养素全部混合于一个容器内,称为TNA或全合一溶液n外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序:1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1,2入
22、三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气,摇匀混合物2021/5/447全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)配置注意事项n混合顺序重要,氨基酸对脂肪乳剂有保护作用,应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。n钙和磷应分别稀释。n混合液中尽量不加用其它药物。n液体总量1500ml,葡萄糖浓度在023%间。n现配现用,24小时内输完,最多不超过48小时。不用时在4保存。n电解质不能直接加入脂肪乳中,否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L,Mg 3.4 mmol/L,Ca1.7mmol/L2021/5/448PN的配伍禁忌n钙和磷:
23、PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。n胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。n确保营养液的安全有效,不主张在其中加入其他药物。2021/5/449肠外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神志n尿糖和血糖,开始24/天,稳定后2天1次n电解质,最初3日1次/天,稳定后2次/周,怀疑电解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能,蛋白浓度,12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清试验,1次/周n体重,营养评价和氮平衡,12次/周n血气分析,最初1次/日,正常后1次/12周2021/5/450肠外营养的特殊监测n血清渗透压（285310mOsm/L）,计算公式:2(
24、Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）n24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d）,代谢紊乱时1次/天n胆囊的B超检测,TPN超过两周者1次/周n血清氨基酸谱分析,1次/周n血清微量元素和维生素含量n微生物污染的监测2021/5/451成人不同病生理状态下每日需要水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.573434340.20
25、.30.42021/5/452例1-成人（限液）n水:1530 mln热量:2100kcal NPC1750Kcaln氨基酸:N 13.5 g（11.4%乐凡命750ml）n葡萄糖:250g（50%葡萄糖500ml）n脂肪:75g（30%脂乳250ml）n胰岛素:2562IUn本制剂的糖脂供能比为（4:3）热氮比1:130 渗透压 1639mOms/l2021/5/453危重病人TPN的实施原则n合理供能,避免过度营养,外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）nNPC由糖,脂肪双能源供应,糖34g/kg.d,（不高于5g/kg.d,不低于100g
26、/d）;脂肪2040%,11.5 g/kg.d。n降低热氮比 NPC:N 100kcal:1g2021/5/454危重病人营养支持精氨酸（Arg）n危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。n作用n增加氮潴留,促进蛋白合成n改善肠粘膜屏障,减少细菌易位n改善免疫防御及调节n其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用 2021/5/455心功能不全营养代谢特点组织缺氧,水钠潴留能量消耗增加:呼吸肌,心肌作功增加血浆蛋白降低,出现低蛋白血症,贫血电解质失衡微量元素改变:急性心梗时锌下降,铜上升。体外术后均下降,但Cu/Zn上升。2021/5/456心功能不全围手术期营养支持n营养不良合并心衰,宜短期营养
27、支持,纠正贫血及低蛋白血症,不强调高水平n限制能量供给,维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。n术后早期以PN为主,过渡到EN,予低脂低氮食品。n控制液体入量n过高游离脂肪酸,加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d,脂肪25g/d,氮量5-10g/d。限液,浓度高,须CVP输入。FDP对心肌,肝细胞保护作用,5-10g/d。2021/5/457术后营养治疗n能量 BEE x 应激系数:轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3;中度应激（25-30Kcal/kgd）1.5;重度应激（30-35 Kcal/kgd）2.0n氮量:NPC:N为100Kcal:1g n糖脂比
28、（1-2）:1n时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱,术后第1日可PN。n静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。2021/5/458肝不全的营养肝功能治疗n代谢改变n轻度或中度肝损害,无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态,RI受体数量和活性均降低,肝糖原减少n脂肪酸利用及脂蛋白均下降,脂肪转运受阻n白蛋白合成减少,分解增加,氨基酸代谢异常（BCAA/AAA）,尿素合成减少n由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）2021/5/459肝不全的营养治疗n葡萄糖3-3.5g/kg.d,150g/d,糖:胰岛素 4-6g:1un脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4
29、H n避免营养过量,应限制于REE10%,约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal:1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。n补充白蛋白,监测血糖（5.55-8.35mmol/l）,血三酰甘油（4.4mmol/l）2021/5/460急性肾衰的营养治疗n高分解代谢引起胰岛素拮抗n蛋白质分解增加,负氮平衡。n脂肪清除减慢n连续动-静脉血液滤过（CAVH）连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）2021/
30、5/461急性肾衰的营养治疗n氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min,可0.55-0.6 g/kg.d。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）n能量 与非肾衰相似,REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%,混合供能。n脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d,或30-40%能量由脂肪供给,无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给,感染不重给10-20%n矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）2021/5/462呼吸功能不全的营养治疗nTEE=（3.94VO2+1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高nCOPD 稳定期呼吸功增加,BEE应增加n能量以糖和脂肪为主,采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180:1 2021/5/463呼吸功能不全的营养治疗机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则 1.采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 2.蛋白质 脂肪 低糖热量比为20%20-30%50-60%3.蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180:1 4.适量补充维生素,微量元素,调整电解质,特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。2021/5/464
