1、肠梗阻分型及常见病肠梗阻分型及常见病因因定 义 部分或全部的肠内容物不能正常 流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。v 是常见的急腹症之一v 90%的肠梗阻发生于小肠v严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%2解剖生理概要F解剖小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约35m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。空、回肠之比：2:3小肠活动度大小肠易梗阻的解 剖基础小肠系膜根部短小肠系膜呈扇形3空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可
2、有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。4小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。小肠的神经包括交感神经和副交感神经。Y生理 小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml。5 结肠6分类按发生的基本原因v机械性肠梗阻v动力性肠梗阻v血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻v绞窄性肠梗阻按梗阻的程度v完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻按梗阻的部位v高位肠梗阻v低位肠梗阻按梗阻发生的快慢v急性肠梗阻v慢性肠梗阻特殊类型v闭袢性肠梗
3、阻7 机械性肠梗阻1 肠壁病变Y先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿Y炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病Y新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers 综合征Y创伤性：血肿；缺血性狭窄Y其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位82 肠壁外病变Y粘连：手术后；先天性；炎症后Y疝：腹壁疝；腹内疝Y先天性：环状胰腺；腹膜包裹Y肿瘤：肠外肿瘤；肠系膜肿瘤Y炎症：腹腔内脓肿；腹腔异物Y其他：肠系膜上动脉综合征；机械性肠梗阻93 肠腔内梗阻Y 胆结石Y 粪石Y 毛发团Y 异物Y 肠减压管气囊Y 寄生虫Y 腔内憩室 机械性肠梗阻10机械性肠梗阻 常见病因Y粘连Y肠扭转和肠套叠Y肿瘤Y疝嵌顿Y其
4、他：蛔虫、粪块、结石、异物11粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠12肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致13肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻14动力性肠梗阻肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法 正常通过分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后 痉挛性肠梗阻 继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱15血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。病因
5、：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。16病理生理变化（肠管局部）v肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。v肠内积气、积液增多v肠腔内压力不断增加v肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔肠扩张肠扩张17Y感染和中毒 梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染Y休克（混合性休克）低血容量性 感染性Y呼吸循环功能的障碍病理生理变化（全身性）病理生理变化（全身性）18Y体液丧失：正常消化液6-8 L/
6、24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 胆汁700ml 十二指肠液 50ml 小肠液 2000ml 大肠液60ml 由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。不能进食，频吐 消化液潴留于肠腔 肠壁水肿，血浆渗出 肠绞窄，丢失血液病理生理变化（全身性）病理生理变化（全身性）19临床表现症状痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭20Y单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛Y绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重Y麻痹性肠梗阻 持续性胀痛 临床表现临床表现痛痛21Y高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁Y
7、低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体Y麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现临床表现吐吐22呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁23程度与梗阻部位有关Y高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显Y低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现临床表现胀胀24腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关25u完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气u高位肠梗阻高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出u绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便可排出血性或果酱样便临床表现临床表现闭闭2
8、6临床表现体征u 腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：肠鸣音亢进，减弱或消失u 全身 脱水、休克（晚期）27辅助检查u 实验室检查 -血液、尿液、呕吐物及粪便u直肠指检 u X 线检查 -透视 立位腹平片 钡灌肠特征表现特征表现气液平面气液平面282930肠梗阻诊断要点u 腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史（四大症状）。u 指肠指检触及肿块指套染血u 腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气 液平面。31机械性肠梗阻or动力性肠梗阻Y腹痛：机械性阵发性绞痛 动力性常无阵发性绞痛Y腹胀：机械性早期不明显 动力性显著Y肠鸣音：机械
9、性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失Y继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。YX线：机械性局部（梗阻以上）气液平面 动力性大、小肠全部均匀胀气32单纯性or绞窄性肠梗阻Y本质的区别：血运障碍Y预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。Y处理的区别：单纯性多采用非手术处理 绞窄性需手术处理33绞窄性肠梗阻的临床特征1.腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。2.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。4.不对
10、称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。6.经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。7.X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。34Y高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，腹胀明显；YX线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯 状液平 结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中 断，盲肠胀气最显著，小肠内胀 气不明显。高位or低位肠梗阻35完全性or不完全性肠梗阻Y完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低 位肠梗阻），完全停止排气 排便；Y不完全性
11、肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。36肠梗阻病因根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别Y新生婴儿多见肠道先天性畸形Y两岁以下小儿多见肠套叠Y3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多Y老年人肿瘤或粪块堵塞常见Y粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后Y血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎 的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬 化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术 或创伤造成。Y麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎37治 疗Y处理原则：矫正由肠梗阻引起的全身 生理紊乱，解除梗阻。Y基础疗法：手术及非手术均需应用38治 疗基础治疗Y胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状；减少
12、细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；Y纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血Y防止感染 单纯性可不应用抗菌素Y镇静、解痉Y禁忌应用止痛剂39解除梗阻Y非手术治疗Y指征：不完全性肠梗阻手术治疗 指征：绞窄性肠梗阻 肿瘤梗阻 肠道先天畸形 非手术治疗无效单纯解除梗阻的手术：粘连松解 异物取出 肠扭转复位40治 疗基础治疗Y胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；Y纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血Y
13、防止感染 单纯性可不应用抗菌素Y镇静、解痉Y禁忌应用止痛剂41非手术治疗护理（1）饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。（2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。（3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。（4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。（5）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。42（6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出
14、现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。2）呕吐：早、剧烈而频繁。3）腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块（胀大的肠袢）。4）有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6）腹部X线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。7）经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。43手术方式手术方式 A.A.解除梗阻原因的术式解除梗阻原因的术式 如
15、粘连松解术如粘连松解术44如肠切开取异物，肠扭转复位术如肠切开取异物，肠扭转复位术45手术治疗 肠切除吻合术 如何判断肠管有无活力？可疑情况下如何处理？短路手术 指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死 肠造口或肠外置术 指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合46B.B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.C.短路手术短路手术47D.D.肠造口和肠外置术肠造口和肠外置术48（1）卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。血压、脉搏平稳给予半卧位。（2）饮食：禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每12小时饮2030ml水，第2日喝米汤，第3日流食，l
16、周后改半流食，2周后软饭。忌生冷、油炸及刺激性食物。（3）活动：鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。（4）防治感染：遵医嘱应用抗生素。（5）病情观察：观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。术后护理术后护理49（1）注意饮食卫生：不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。（2）保持大便通畅：老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便。（3）预防：对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，以稀软食为主。对蛔虫性肠梗阻缓解后应行驱虫治疗，除药物驱虫外，还可用氧气疗法驱除肠道蛔虫。饱食后勿作剧烈运动，以防止肠扭转的
17、发生。健康教育50一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%Y原因：手术（最多），炎症，损伤，出血Y肠粘连引起肠梗阻的条件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转51临床表现及诊断Y最重要是鉴别绞窄性与单纯性肠梗阻Y除一般机械性肠梗阻表现外，常有以下特点：多有腹腔手术、腹部外伤或腹腔感染史；以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作 者，多 为广泛粘连梗阻；平时无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，并有腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连 带等引起的绞窄性肠梗阻。52F注意：手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后34日，肛门排气排便后症状自行消失。F预防
18、：及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复5354555657肠扭转性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：360以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠58小肠扭转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克5960乙状结肠扭转F多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。F低压灌肠：量常少于500mlFX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 F钡灌：尖端呈“鸟嘴”形616263治 疗 死亡率1540%原因：就诊过晚 治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术64肠 套 叠F小儿肠梗阻的常见病因F80%发生于2岁以下儿童F多为回肠末端套入结肠F三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块FX线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状65慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%,压力为6080mmHg.手术方法：手术复位 肠切除6667686970
