1、 (Intestinal Obstruction)一、定义肠内容物不能顺利通过肠道，称肠肠内容物不能顺利通过肠道，称肠梗阻梗阻二、解剖二、解剖肠梗阻是指十二指肠至肛门这段肠道的梗阻。小肠分十二指肠，空肠和回肠，全长共5-7m,十二指肠全长25cm,与空肠交界为Treitz韧带。空肠占小肠的2/5，回肠占3/5，肠壁分粘膜，粘膜下层，肌层及浆膜层。小肠系膜根起于第1,2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方。小肠生理功能：1.消化和吸收。分泌的碱性液仅少量排入结肠，大部分在回肠重吸收。2.分泌多种胃肠激素，如肠促胰泌,生长抑素,胆囊收缩素等。大肠分盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠和直肠。主要生理功能
2、是，输送粪便,右半结肠有吸收水分,电解质的作用。能分泌少量碱性粘液.润滑肠道.大肠肠的血液供应:右半结肠:动脉来自肠系膜上动脉。肠系膜上动脉分结肠中动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,小肠动脉。左半结肠:动脉来自肠系膜下动脉 肠系膜下动脉来自腹主动脉,分左结肠动脉,乙状结肠动脉直肠上动脉。中结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉回肠动脉回肠动脉空肠空肠A三、病因和分类(一).按病因分为三类 1.机械性肠梗阻:由各种原因引起肠腔变窄或 闭锁肠内容物通过障碍.(1)肠腔内堵塞蛔虫，粪块，异物等。嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻(2)肠腔受压:粘连带压迫，肠扭转，嵌顿疝，腹腔内肿瘤
3、压迫。机械性肠梗阻原因机械性肠梗阻原因1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤 4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄 或闭锁 6.肠扭转7.肠狭窄 8.肠套迭(3).肠壁病变先天性肠道闭锁狭窄，炎症，肠套叠,肿瘤等。2动力性肠梗阻由于肠壁神经功能紊乱，肠 失去正常运动，如麻痹性肠梗阻。3血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞，阻断了 肠血液供应引起肠坏死穿孔腹膜炎感染性 休克.(二).按肠壁有无血运障碍 分类1.单纯性肠梗阻只有肠内容物通过障碍无血循障碍。2.绞窄性肠梗阻肠腔不通伴肠壁血运障碍。多见于 肠扭转，肠套叠，粘连带压迫等。(三)按梗阻的部位分类1.高位小肠梗阻空肠上段以上的梗阻，如十二指 肠梗阻
4、.2.低位小肠梗阻空肠上段以下的梗阻.3.结肠梗阻如乙状结肠扭转(为闭攀性肠梗阻),结肠 肿瘤可引起慢性梗阻.(四)按梗阻的程度1.不完全性肠梗阻只有部分能通过.2.完全性肠梗阻完全不能通过(五).按梗阻进程的快慢分为1.急性肠梗阻突然发生，病变发展快，时间短 如机械性肠梗阻.2.慢性肠梗阻逐渐发生加重，病变发展慢，时间长 如肠道肿瘤.四、病理:单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多肠腔内积气积液肠管膨胀,梗阻以下肠管缩小。膨胀和缩小交界处为梗阻所在肠肠管管局局部部变变化化急性完全性肠梗阻急性完全性肠梗阻 肠腔压力肠腔压力静脉回流受阻静脉回流受阻肠壁水肠壁水肿、增厚、呈暗红色肿、增厚、呈暗红色动
5、脉血运受阻动脉血运受阻肠管肠管变成紫黑色变成紫黑色坏死、穿孔。坏死、穿孔。慢性不完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚 腹部视诊可见扩大的肠型和肠蠕动波。腹部视诊可见扩大的肠型和肠蠕动波。全身性病理生理改变全身性病理生理改变1.由于呕吐体液丧失、大量体液渗入肠腔第由于呕吐体液丧失、大量体液渗入肠腔第三间隙三间隙,导致缺水电解质紊乱酸中毒。导致缺水电解质紊乱酸中毒。2.肠穿孔腹膜炎肠穿孔腹膜炎,细菌和毒素吸收入血引起感细菌和毒素吸收入血引起感染性休克染性休克.梗阻近端肠腔内积气积液 气体:70是咽下的，30是由血液弥散和肠腔内容物 腐 败
6、、发酵而产生的气体。液体:主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠内液体增多的原因：1肠壁静脉受压，消化液吸收减少。2.肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌增多。3毛细血管通透性增高:因肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受阻,加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。胃肠道的分泌液每日约为8000ml，在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人，由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠液，使水及电解质大量丢失。肠壁毛细血管通透性增加血浆向肠腔和腹腔渗出。造成严重的缺水和酸碱平衡失调。钠钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H和
7、再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，易出现低钾血症。五、临床表现五、临床表现(一一).症状症状:共同表现：共同表现：痛、痛、呕、胀、闭呕、胀、闭腹痛：阵发性绞痛呕吐：高位小肠梗阻呕吐早且频繁腹胀：程度与梗阻部位有关高位小肠梗阻不明显闭：肛门停止排便排气,高位小肠 梗阻和不完 全性低位和大肠梗阻不明显.(二)体征视诊：腹膨隆,可见肠型和蠕动波、触诊：肠穿孔腹膜炎腹膜炎可有腹膜剌激征，包块:如肠套叠可扪及腊肠样包块叩诊：肠穿孔腹膜炎可有移动性浊音听诊：肠鸣音亢进,可闻气过水声,金属音直肠指诊：如
8、触及肿块，多为直肠肿瘤(三三)辅助检查辅助检查1.化验检查化验检查血红蛋白值血红蛋白值红细胞压积可增高红细胞压积可增高白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞2.X 绒绒 检检 查查 腹部腹部立位平片立位平片,可见状梯液平及肠袢可见状梯液平及肠袢积气可诊断低位小肠梗阻。高位小肠积气可诊断低位小肠梗阻。高位小肠梗阻须吞稀钡照片。梗阻须吞稀钡照片。结肠梗阻须作气结肠梗阻须作气钡双重造影。钡双重造影。立位片时气液平示意图六、诊断六、诊断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是单纯性还是绞窄性梗阻（4）是完全性还是不完全性梗阻（5）是高位还是低位梗阻（6）是什么原因引起的梗阻七、治七、治 疗疗
9、原则原则解除梗阻和纠正因肠梗阻所解除梗阻和纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱。引起的全身生理紊乱。(一一).).非手术治疗非手术治疗1.1.适应证适应证:单纯性不全性肠梗阻，单纯性不全性肠梗阻，蛔虫蛔虫.粪块、粘连性肠梗阻。粪块、粘连性肠梗阻。2.方法禁食、胃肠减压补液:纠正水电解质和酸碱失衡。防治感染和中毒：应用抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。其它：中药、浣肠、生油疗法 对症治疗：应用解痉止痛剂。解 除 梗 阻(二).手术治疗 1.适应证:完全性绞窄性肠梗阻，有腹膜炎征象的各型肠阻，经非手术治疗68小时治疗无效的病人。原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢
10、复肠腔的通畅。2.手术方法手术方法 解除梗阻:松解粘连带 肠切除肠吻合:肠壁已呈暗黑色 紫黑色,肠已坏死应作肠切除术 短路手术:如肠造瘘和内吻合手术方式手术方式A.解除梗阻原因的术式，如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术 C.短路手术D.肠造口和肠外置术 1.病因:因患过腹膜炎,或腹外伤,手术等引起.发病率占肠梗阻的20-40%.因粘连成角粘 连带压 迫,可造成内疝或肠扭转.发 病率占肠梗阻的20-40%.因粘连成角,粘连带压迫,可造成内疝或肠扭转.2.表现:常表现为不全性单纯性肠梗阻,加重也可绞窄坏死如内疝.扭转.3.治则:以非手术治疗为主,如内疝.扭转.粘连带压 迫
11、等引起绞窄坏死应手术治疗.二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高 1.诱因：驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性 2.治疗：非手术疗法较好 (1).解痉止痛 (2).驱虫:如口服左旋咪唑3mg/kg (3).中药:乌梅汤加减安蛔 (4).经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80 100ml,最大不超过1500ml如完全梗阻者手术治疗。三、肠扭转小肠扭转多见于青状年,老年人乙状结肠扭转多见.1.病因:因某段肠襻和系膜过长,系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢,饱食后剧烈活动,使该段肠襻沿系膜长轴旋转造成闭襟性肠梗阻.轻者转一圈(3600),重者 2-3圈.可在短时间内坏死穿孔引起
12、腹膜炎,死亡率高.2.表现:小肠扭转饱食后剧烈运动,突然出现腹部脐周持续性剧烈疼痛阵发性加重,呕吐频繁,伴休克,腹部扪及压痛扩大的肠襻.乙状结肠扭转老年人有习惯性便秘,以往有多次腹痛,经排便排气后缓解.表现为左下腹绞痛,腹胀呕吐不明显.3.治疗:以手术治疗为主.乙状结肠扭转乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常低压灌肠：量常 少于少于500ml500ml。X X线平片：马蹄状双腔充气肠袢，钡灌：线平片：马蹄状双腔充气肠袢，钡灌：尖端呈尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形,死亡率
13、高达死亡率高达151540%40%，其原因常为，其原因常为就诊过晚，治疗延误就诊过晚，治疗延误.治疗：应积极手术治疗，其方式有治疗：应积极手术治疗，其方式有 扭转复位术扭转复位术 肠切除术肠切除术 肠套叠肠套叠 1 1.病因:(1).原发性肠套叠-多见于2岁以下幼儿,因肠蠕动功能 紊乱,导致近段肠管套入远端肠腔内.(2).继发性肠套叠-见于成人,肠壁有小肿瘤憩室等,当肠 蠕动增强时可将肿物连同附着的肠壁推入远端肠腔内 而造成套叠.2.病理:类型以回肠一结肠型多见,其次是结肠一结肠,小肠 一小肠.均可引起肠坏死穿孔,腹膜炎,感染性休克.3.表现:(1).原发性-6月2岁婴幼儿有腹痛,血便和腹部包
14、块三特征;表现为突然持续性剧痛 阵发性绞痛,患儿哭闹不止,呕吐频繁,果酱色血便,腹部扪及腊肠样包块,压痛明显.坏死穿孔后有腹膜刺激征.(2).继发性-表现为慢性反复发作.由于肠腔大很少引起完全性肠梗阻,常可自行复位.为阵性腹痛.腹胀,痛时2/3的病人腹部可扪及包块,数小时后可完全缓解包块也消失.1/3的人有便血,大便隐血试验+.作肛门指检指尖带血.4.治疗:以手术治疗为主 作业：如何诊断治疗肠梗阻？1肠梗阻是指肠内容物的正常运行发生障碍，按原因分为：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；按肠壁血运有无障碍分：绞窄性肠梗阻、单纯性肠梗阻。2肠梗阻有四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便
15、。肠梗阻的诊断关键判断是否绞窄性肠梗阻。3治疗原则是：纠正病人全身情况，去除梗阻病因，恢复肠道通畅。4常见的机械性肠梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、蛔虫性肠梗阻。l患者患者,男男,68岁岁,农民.主诉:腹痛,腹胀五天,加重2天.病史:5天前,患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检查：T39，P140分，R28次分，BP106KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次分，未闻病理性杂音l未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.02.0 1.0cm的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，腹穿抽出浅黄色液2.0ml腹部平片：右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规：RBC3.01012L，WBC12109/L，NO.82，LO.18l 1该病人的诊断是什么?写出诊断依据。l 2写出治疗要点。
