1、肠穿孔术后护理查房病情介绍病情介绍 入院时情况：入院时情况：患者黄患者黄XX，男，因，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛腹胀腹痛伴肛周疼痛1周周”于于2013年年10月月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜送入内镜室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17：40分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，
2、腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补+降结肠降结肠造瘘造瘘+腹腔穿刺置管术腹腔穿刺置管术，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天抗感染及其它营养对症支持治疗。术后第八天08:10患者呈浅患者呈浅昏迷状态，呼之不能应昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力右侧肢体肌力0级，急诊头颅级，急诊
3、头颅CT提示提示脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。由基、扩血管、加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术口二期缝合术。2肠穿孔术后护理查房病情介绍病情介绍转入时：转入时：查体：查体：T 36.3，P 102次次/分，分，R 27次次/分，分，BP 174/6
4、8mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，1.0mm，对光反射消失，对光反射消失。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿梢循环差，保留导尿，行有创血压监测。，行有创血压监测。3肠穿孔术后护理查房入院诊断：入院诊断：1、脑梗塞2、乙状结肠憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左侧腹股沟斜疝4肠穿孔术
5、后护理查房入院后处置：入院后处置：立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗炎、抗炎、营养心肌、改善循环，营养脑细胞营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑营养脑神经、神经、护胃、增强免疫、护胃、增强免疫、维持水电解质平衡及营养维持水电解质平衡及营养支持治疗支持治疗,对症支持治疗。循环支持及重要器官功能对症支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。支持。5肠穿孔术后护理查房血常规血常规日期日期 wbc(109/L)中性细胞中性细胞比率比率 淋巴细胞淋巴细胞比率比率 hb（g/L）血小板血小板(109/L)11-0
6、9 24.33 85.2 8.3 129 23611-1021.74 88 7.2 130 27511-1123.48 84.9 3.3 142 36411-12 11.38 83.2 9.6 100 9811-1315.41 83.5 9.4 102 216 11-1417.47 88.7 6.4 99 2656肠穿孔术后护理查房生化检查生化检查日期日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141 4.5 1.0 11-10131 2.91 1.96 11-11139 3.8 1.01 11-12 11-13 7肠穿孔术后护理查房其它检查其它
7、检查痰培养结果：痰培养结果：1.1.绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌 2.2.白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌 CT提示：提示：8肠穿孔术后护理查房 肠穿孔临床表现肠穿孔临床表现 腹部膨隆 腹肌紧张 叩诊鼓音 全腹压痛 反跳痛 9肠穿孔术后护理查房11肠穿孔术后护理查房腹内压分级腹内压分级1014mmhg 2534 mmhg 3535mmHgmmHg 1524mmhg 腹内压测量方法腹内压测量方法 直接测量法和间接测量法直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔引直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加
8、之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP，具体具体方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入插入Forley尿管，排空膀胱后，将尿管，排空膀胱后，将50100ml无菌等渗盐无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接管与引流
9、袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。12肠穿孔术后护理查房格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 表示功表示功能部分能部分丧失丧失 功能完功能完全正常全正常或接近或接近正常正常 表示功表示功能完全能完全丧失或丧失或接近完接近完全丧失全丧失 01213肠穿孔术后护理查房有创血压监测并发症有创血压监测并发症1 1、远端肢体缺血远端肢体缺血 2 2、局部出血血肿局部出血血肿
10、 3 3、感染感染 14肠穿孔术后护理查房 临床护理中我们应该怎样做呢？1、引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防 2、穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。3、动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温。如患者出
11、现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。15肠穿孔术后护理查房主要护理问题主要护理问题2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 16肠穿孔术后护理查房主要护理问题主要护理问题 17肠穿孔术后护理查房针对护理问题采取的护理措针对护理问题采取的护理措施施1234观察呼吸观察呼吸频率、节频率、节律、律、SPOSPO2 2,予机械通予机械通气。病人气。病人取半卧位，取半卧位，减轻腹胀减轻腹胀对呼吸的对呼吸的影 响。影 响。禁食、胃禁食、胃肠减压，肠减压，吸出胃肠吸出胃肠道内容物道内容
12、物和气体，和气体，以减轻腹以减轻腹胀、腹痛。胀、腹痛。保持呼吸保持呼吸道畅，及道畅，及时吸尽分时吸尽分泌物泌物 ，注意气道注意气道湿化。湿化。及时清空及时清空粪袋，做粪袋，做好局部清好局部清洁和护理，洁和护理，以防感染。以防感染。18肠穿孔术后护理查房针对护理问题采取的护理措针对护理问题采取的护理措施施5678遵医嘱及遵医嘱及时予肠内时予肠内营养，做营养，做好肠内营好肠内营养的护理。养的护理。做好气管切做好气管切开、机械通开、机械通气、各种留气、各种留置管道的护置管道的护理，遵医嘱理，遵医嘱及时给予抗及时给予抗生素抗感染。生素抗感染。遵医嘱经鼻遵医嘱经鼻饲或经静脉饲或经静脉补钾、钠，补钾、钠，
13、静脉补钙，静脉补钙，及时采集血及时采集血标本送生化标本送生化检查。检查。使用气垫床。使用气垫床。班班交接查看班班交接查看患者皮肤情况，患者皮肤情况，注意翻身，注意翻身，注意受压皮肤注意受压皮肤有无压红有无压红19肠穿孔术后护理查房一、病人因有创一、病人因有创监测操作过多与监测操作过多与易发生感染之间易发生感染之间的矛盾的矛盾。护理难点护理难点二、病人气道及二、病人气道及口腔内分泌物多口腔内分泌物多与病人并发脑梗与病人并发脑梗塞后呼吸肌麻痹塞后呼吸肌麻痹呛咳反射消失不呛咳反射消失不能有效咳嗽清理能有效咳嗽清理呼吸道之间的矛呼吸道之间的矛盾盾 20肠穿孔术后护理查房 解决矛盾（一）解决矛盾（一）的
14、措施的措施1预防呼吸机相关性肺炎预防呼吸机相关性肺炎 严格无菌操作严格无菌操作 更换引流更换引流袋或换药时注意无菌操作袋或换药时注意无菌操作。保持引流管通畅保持引流管通畅 管腔内有脓块、血管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。如发现凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。出。21肠穿孔术后护理查房解决矛盾（一）解决矛盾（一）的措施的措施4人工肛门的观察人工肛门的观察 术后术后12天要严密观察人天要严密观察人工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，工肛门粘膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理处理穿刺部位每穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料用安尔碘消毒及更换敷料1次，次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。毒，不得污染。22肠穿孔术后护理查房解决矛盾（二）解决矛盾（二）的措施的措施 ，注意吸痰顺序，注意吸痰顺序 23肠穿孔术后护理查房24肠穿孔术后护理查房
