1、 肠道手术后肠瘘的发生与对策肠道手术后肠瘘的发生与对策 重症医学医生的视角重症医学医生的视角1病例病例v 患者，男性，患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史岁。既往有消化道溃疡病史10余年。余年。v 因因“突发上腹部胀痛突发上腹部胀痛1天天”于于6月月19日入院。日入院。v 查体：查体：T 36.8，P 95次分，次分，R 21次分，次分，Bp 14689mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音），听诊肠鸣音未闻及未闻及
2、v 腹部腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。v 诊断：诊断：1.消化道穿孔消化道穿孔 2.急性腹膜炎急性腹膜炎v 急诊行剖腹探查术急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔十二指肠溃疡伴穿孔 2远端胃大部切除（毕式）+十二指肠残端造瘘术3术后第三天术后第三天v胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音v右上腹引流管见约右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑黄褐色液体引出，考虑“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。v右上腹皮管冲洗引流、泰能针右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5 ivgtt q8h抗抗感染感染4术后第
3、六天术后第六天v 引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。血。v去甲肾上腺素针去甲肾上腺素针8mg加入加入100ml生理盐水内从生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。v患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。v次日做次日做DSA5胃十二指肠上动脉主干栓塞胃十二指肠上动脉主干栓塞6术后第八天术后第八天v患者出现高热患者出现高热40.0，血压，血压92/55mmHg,去去甲肾（甲肾（
4、0.15ug/kg/min）v床边床边B超提示左膈下积液超提示左膈下积液,B超引导下超引导下行行“左膈下左膈下积液穿剌术积液穿剌术”v血培养报告阴性杆菌，血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化肝功能、肾功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入，转入ICU7CRRT+Picco8v亚胺培南针亚胺培南针500mg q6h+替考拉宁针替考拉宁针400mg qd抗感染，抗感染，v予奥曲肽针予奥曲肽针0.3mg q12h泵入泵入v护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗9第十天第十天v血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类
5、血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类v改左氧氟沙星改左氧氟沙星0.5 qd+替加环素替加环素50mg q12hv复查复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深定距离，十二指肠引流管过深v再次行再次行“腹腔冲洗引流腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更十二指肠残端造瘘管更换换+空肠营养管置入术空肠营养管置入术”1011目前目前v血流动力学逐渐稳定血流动力学逐渐稳定v机械通气机械通气v已停已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转，尿量恢复，肝功能好转v出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持v仍经常性出
6、现畏寒发热仍经常性出现畏寒发热v有好转，但任重道远。有好转，但任重道远。12问肠瘘为何物，让人生不如死问肠瘘为何物，让人生不如死。v80%80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。发生于手术后，吻合口破裂占第一位。v在在7070年代以前病死率在年代以前病死率在50%60%50%60%，至今仍在，至今仍在5%20%5%20%。早期手术失败率。早期手术失败率80%80%。v感染感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因13肠外瘘分类肠外瘘分类 Ruben G.J.Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Ente
7、rocutaneous Fistulas.World J Surg(2008)32:4454514调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%15报道的死亡率报道的死亡率 Ruben G.J.Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas.World J Surg(2008)32:4454516肠外瘘的原因肠外瘘的原因-致瘘原因致瘘原因 肠外瘘主要发生于手术后肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，死亡率为（死亡率为（6.3%）例数例数%手术后并发症手术后并发症84884872
8、72.6.6肠切除吻合口肠切除吻合口瘘瘘5225224444.7.7手术损伤手术损伤2772772323.7.7腹腔脓肿引流腹腔脓肿引流4040 4.24.2肠外伤肠外伤(未经处理或遗漏未经处理或遗漏)12412410.610.6急性胰腺炎、感染急性胰腺炎、感染67675.75.7炎性肠病炎性肠病6262其他其他(腹腔感染腹腔感染/放射性损害放射性损害)67675.75.7数据来源：南京军区总医院数据来源：南京军区总医院 1971.12000.12收治肠收治肠 外瘘病人外瘘病人1168例例 17v 我院近我院近10年术后肠瘘的情况年术后肠瘘的情况病病病例数病例数 死亡例数死亡例数 死亡率死亡率
9、 全院 87 13 14.9%ICU 10 6 60%18肠外瘘发生的病理生理改变肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡内稳态失衡营养缺乏营养缺乏感感 染染机体与器官机体与器官的的功能受损功能受损MODS或加或加重某一器官重某一器官的原有病变的原有病变19感染感染出血出血MOD营养不良营养不良营养不良营养不良20Jose L.Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas:Factors Related to Outcomes.World J Surg(2008)32:4364421感染所致的炎性反应感染所致的炎性反应
10、22Warren L.Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 nejm.org august 12,2010血管完整性受到破坏23肠瘘合并腹腔感染的治疗肠瘘合并腹腔感染的治疗1.液体复苏、电解质平衡液体复苏、电解质平衡2.引流方式的进步引流方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法3.生长抑素的应用生长抑素的应用4.营养支持、免疫调控营养支持、免疫调控5.血液净化血液净化6.外科手术治疗、封堵治疗外科手术治疗、封堵治疗24肠外瘘早期复苏肠外瘘早期复苏v休克休克：复苏：复苏 液体治疗 血管活性药物v电解质失衡电解质失衡 低
11、钾血症：高流量瘘 HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘25 目前目前感染感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部的措施，由局部充分引流充分引流及及全身抗生素全身抗生素的运用两的运用两部分组成。部分组成。感染的控制及脓肿的引流感染的控制及脓肿的引流26Philippe Montravers.Clinical and microbiological pro?les of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections
12、:results of the French prospective,observational EBIIA study.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2009)63,7857927Rafael Cant.Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms from intr-abdominal infections and evolution of isolates with extended-spectrum lactamases in the SMART study in Spain
13、(2002-2010).Rev Esp Quimioter 2011;24(4):223-23228293031v我院我院12年年-至今腹腔感染细菌谱至今腹腔感染细菌谱大肠埃细菌产ESBL占 51.4%32美国美国IDSA-成人及儿童复杂腹腔感染指南成人及儿童复杂腹腔感染指南33 “引流引流+择期手术择期手术”成为成为近近30年肠外瘘治疗的主要年肠外瘘治疗的主要原则原则34滴水双腔负压吸收管滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管（黎氏）双套管35双套管负压吸引双套管负压吸引进气 进水3637经皮脓肿穿刺引流（PAD）v适用：利用适用：利用CT、超声定位、超声定位 单发脓肿，甚至是多发脓肿 高危人群
14、 剖腹术后两周至三月v限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿v不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选筛选出耐药菌株出耐药菌株38腹腔开放手术腹腔开放手术v优点优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD 便于清除感染坏死组织 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症39生长抑素和奥曲肽生长抑素和奥曲肽1.无前瞻性随机研究无前瞻性随机研究2.无临床标准无临床标准3.没有提高肠瘘的愈合率没有提高肠瘘的愈合率3.对机体的免疫功能影响对机体的免疫功能影响40缺乏腔内营养导致肠功能障碍缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：营
15、养支持之争：肠外营养肠外营养 还是肠内营养还是肠内营养营养支持的应用营养支持的应用41v黎介黎介寿教授主张：在瘘得到控制寿教授主张：在瘘得到控制 溢出肠液能有效溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养,虽有部虽有部分溢液但仍有部分可以吸收分溢液但仍有部分可以吸收,简称之简称之“边吃边漏边吃边漏”v目标就是目标就是“如果肠道有功能如果肠道有功能,就应使用肠道就应使用肠道 (if the gut functions,use it)”42肠外营养支持预防肠外瘘肠外营养支持预防肠外瘘v如果不想出问题，别急着恢复肠内营养如果不想出问题，别急着恢复肠内营养v早期肠
16、内营养受益人群早期肠内营养受益人群肠道完整的病人轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级机理：改善屏障功能v早期肠外营养受益人群早期肠外营养受益人群胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人减轻吻合口的压力胃肠道功能损伤III级与IV级43是促进愈合，还是减少肠液量是促进愈合，还是减少肠液量v肠外营养肠外营养 可维持改善营养状态 可减少肠液分泌v生长抑素生长抑素 减少肠液分泌v肠内营养肠内营养 促进肠液分泌：增加漏出量？促进愈合44血滤治疗有利有弊血滤治疗有利有弊45观察观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响对危重感染病人营养代谢影响46演变：诊疗措施前伸演变：诊疗措施前伸47伤口愈合与纤维蛋白胶伤口愈合与
17、纤维蛋白胶48纤维蛋白胶纤维蛋白胶4950纤维蛋白胶纤维蛋白胶FGFGFG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应51v近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术v早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次史上的一次否定之否定否定之否定过程。过程。52早期确定性手术要领v 探查前、术中、术毕行阶探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗段性腹腔冲洗v 炎性粘连钝性分离的方法炎性粘连钝性分离的方法v 吻合器行肠端侧吻
18、合，消吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响除了肠壁水肿的影响v 使用可吸收缝线使用可吸收缝线v 纤维蛋白胶喷涂吻合口纤维蛋白胶喷涂吻合口v 腹腔各间隙多根双套管持腹腔各间隙多根双套管持续负压引流续负压引流v 皮下全层关腹皮下全层关腹,切口负压切口负压引流引流53手术时机手术时机v术后术后24h内内发生的肠外瘘多是因为缝合不当或损发生的肠外瘘多是因为缝合不当或损伤后处理时有遗漏所致，因术前行肠道准备，一伤后处理时有遗漏所致，因术前行肠道准备，一般腹腔污染并不重般腹腔污染并不重v主张在主张在48h内尽早行手术修补瘘口，并用内尽早行手术修补瘘口，并用“黎民黎民管管”连续冲洗负压引流连续冲洗负压引
19、流7天以上才拔除天以上才拔除54v大部分术后大部分术后57天出现的肠瘘天出现的肠瘘，瘘口周围污染都，瘘口周围污染都较局限，此种情况我们不主张早期手术较局限，此种情况我们不主张早期手术v主要通过原引流口处插入主要通过原引流口处插入“黎氏管黎氏管”行主动负压行主动负压引流，并予抗感染和营养支持引流，并予抗感染和营养支持55v目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情辩证施治。辩证施治。v在传统的在传统的“引流引流+择期手术择期手术”的基础上的基础上,积极积极地开展促进肠外瘘的自行地开展促进肠外瘘的自行愈合疗法愈合疗法和和早期确定性早期确定性手术手术。56手术方式手术方式v(1)肠切除吻合术；肠切除吻合术；v(2)肠瘘旷置术；肠瘘旷置术；v(3)带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；v(4)肠袢浆膜覆盖修补术；肠袢浆膜覆盖修补术；v(5)空肠与十二指肠瘘空肠与十二指肠瘘RouxenY吻合术吻合术v(6)肠瘘部肠管楔形切除缝合术肠瘘部肠管楔形切除缝合术57外科医生外科医生重症医生重症医生5859LOGO60
