1、股骨粗隆间骨折合并慢性支气管股骨粗隆间骨折合并慢性支气管炎护理炎护理查房时间：2015年3月日 查房地点：ICU查房内容：股骨粗隆间骨折合并呼吸衰竭参加人员：护士长：李新爱。护 士：李霞、赵慧、王艳琴 霍建雅、高萍病例介绍患者，冯佩兰，女性，87岁，主因“摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限4天”于3月19日9:20以“1.左侧股骨粗隆间骨折；2.慢性支气管炎。”收住我院，于当日13:00因“高龄，既往长期 慢支病史，监测血氧饱和度低，型呼吸衰竭”转入我科。诊断为：1.左侧股骨粗隆间骨折；2.慢性支气管炎 慢性肺源性心脏病；3.多发腔隙性脑梗塞 前颅窝底微小脑膜瘤；4.脂肪肝；5.双侧颈动脉斑块形
2、成出院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折；2.慢性支气管炎 肺部感染，型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病；3.多发腔隙性脑梗塞，前颅窝底微小脑膜瘤；4.脂肪肝；5.双侧颈动脉斑块形成。股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折，多见于老年人，因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。(Anatomy)股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折临床表现临床表现 Clinical manifestation1.1.畸形畸形2.2.疼痛疼痛3.3.肿胀肿胀4.4.功能障碍功能障碍5.5.患肢短缩患肢
3、短缩外旋外旋45-60度度压痛、叩击痛压痛、叩击痛股骨粗隆间骨折治疗股骨粗隆间骨折治疗w骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。w1.牵引疗法w2.闭合经距多根斯氏针内固定w3.钉-板类内固定w4.Ender钉固定w5.Gamma钉固定w皮牵引、骨牵引护理 皮肤牵引w对肢体损伤小，痛苦少 w不能承受太大的重量 w抬高1015cm 骨牵引w抬高 2025cm w牵引针眼防止感染 w血管和神经损伤 w关节僵硬 如何观察肢端血液循环w观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病
4、人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。w检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。w如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。治疗措施治疗措施病情演变及病情演变及 当班护士病情报告当班护士病情报告查体：神志清楚，精神欠佳，左下肢外旋、短缩畸形，左髋关节肿胀，可见皮下淤血，局部有压痛，左髋关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉未见异常。X线检查示：左股骨粗隆间骨折饮食差、尿
5、失禁，听力差，体型中等，营养可，有吸烟史，约40余年，1-2包/日，T:37.3，P:100次/分，R:27次/分，血氧饱和度83%（吸氧）BP:143/75mmHg，入科后相关治疗及采取的护理措施入科后相关治疗及采取的护理措施入科后给予1.密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，动态观察心电图变化，2.积极给予盐酸氨溴索氧化雾化，氨茶碱解痉平喘，银杏叶提取物（金纳多）改善微循环，预防感染。3.加强翻身叩背协助改善患者排痰，改善肺功能，防止坠积性肺炎，4.关注患者出入量平衡、肺部啰音情况，防止出现心功能不全。夜间心电监护示快速紊乱性房性心律失常，心室率波动于130-140次/分左右
6、，0：00给予“西地兰”0.4mg静脉推注后效果不明显，心室率波动于120余次/分，呈房性心动过速，患者心律失常可能与药物氨茶碱有关，治疗上暂停用。患者夜间睡眠欠佳，晨起精神差，出汗较多。查体：T:36，R:24次/分，BP:144/61mmHg，血氧饱和度85%，呈嗜睡状,左下肢持续皮肤牵引，左足明显可凹陷性浮肿，双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉可。18小时总入量为2594ml,总出量为1594ml,均为尿液。患者病情重，随时有肺部感染加重、呼吸衰竭、恶性心律失常、猝死等危及生命情况发生，向患者家属告知目前病情，下书面病危通知书。严密观察病情变化，及时给予对症治疗。今晨予以甲强龙（80
7、mg 静滴）后气紧缓解，SPO2略有回升，现左侧股骨粗隆间骨折手术禁忌，患者及家属要求转往上级医院进一步诊治、稳定病情 慢性支气管炎慢性支气管炎一、概述一、概述 概念：概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特征特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程。发病情况发病情况：患病率3.2%，老年人多见，常并发阻塞性肺气肿，肺源性心脏病。二、病因二、病因（一）外因1、理化因素：常为慢支的诱发病因之一。2、吸烟：慢支的密切 相关因素。3、感染因素：是慢支发生、发展 的重要因素。4、过敏因素 5、气候：寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。（二）内因 1、呼吸道局
8、部防御及免疫功能减低 2、植物神经功能失调。3、遗传因素。综上所述，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。三、临床表现 （一）症状 1、起病：多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。2、咳嗽：咳嗽严重程度视病情而定。一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。3、咳痰：痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。4、喘息或气急：喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。（二）体征（二）体征 早期可无异常体征，急性发作期肺部常有散在的干、湿罗音。早期可无异常体征，急性发作期肺部常有散在的干、湿罗音。喘息型发
9、作期，肺部可听到哮鸣音和呼气延长。喘息型发作期，肺部可听到哮鸣音和呼气延长。（三）临床分型和分期（三）临床分型和分期 分型：单纯型、喘息型。分型：单纯型、喘息型。分期：分期：1、急性发作期：、急性发作期：指在一周内出现 脓性或粘液性痰，痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。2、慢性迁延期慢性迁延期:指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。3、临床缓解期临床缓解期:经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液,保持2个月以上者。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1、X X线检查线检查 2、呼吸功能检查、呼吸功能检查
10、3、血液检查、血液检查 4、痰液检查、痰液检查 为什么慢性支气管炎病人的痰量以夜间或清晨较多为什么慢性支气管炎病人的痰量以夜间或清晨较多？因为夜间睡眠后，迷走神经相对兴奋，支气管腺体分泌相对增多，管腔内痰液滞留导致夜间痰量增多。起床后由于体位改变和痰液流动，反射性的咳出大量痰液，所以清晨痰量也增多。肺部感染肺部感染一、定义肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。二、病因1、以感染为主，如细菌、病毒、真菌、寄生虫2、理化因素3、免疫损伤4、过敏5、药物分 类一、按病因分类1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎6、
11、理化因素所致的肺炎二、按患病环境和宿主状态分类1、社区获得性肺炎（CAP)：也称院外肺炎2、医院获得性肺炎（HAP）：也称医院内肺炎三、按解剖分类1、大叶性肺炎：肺泡性肺炎2、小叶性肺炎3、间质性肺炎实验室检查1、细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒。2、病原学检查：痰涂片格兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。3、血清学检查：补体结合实验适用于衣原体感染如何正确留取痰标本？痰培养标本的留取时间应在患者使用抗生素前漱口后及时留取。留取时指导患者用清水或冷开水充分漱口数次,以清除口腔内的是食物残渣和杂菌。留取的痰是用力从气管内咳出的痰,咳出后直接吐在
12、痰培养专用杯内,不要将唾液和鼻涕混入,以免影响结果。收集的痰标本应立即送检,最长不超过1h。慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病一、概述一、概述是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。肺心病的先决条件肺心病的先决条件肺的功能和结构改变肺的功能和结构改变 反复气道感染反复气道感染
13、低氧血症低氧血症肺心病的关键问题肺心病的关键问题肺动脉高压肺动脉高压 发病机制发病机制w 右心室肥大的先决条件：右心室肥大的先决条件：（1 1）肺的功能和结构的不可逆肺的功能和结构的不可逆 性性 改变；改变；（2 2）反复的气道感染；）反复的气道感染；（3 3）低氧血症。）低氧血症。1 1、肺动脉高压的形成、肺动脉高压的形成（1 1）肺血管阻力增高的功能性因素）肺血管阻力增高的功能性因素 缺氧缺氧 高碳酸血症高碳酸血症（2 2）肺血管阻力增高的解剖学因素）肺血管阻力增高的解剖学因素 反复发作的慢支及支气管周围炎反复发作的慢支及支气管周围炎 肺气肿加重肺气肿加重 肺泡壁的破裂肺泡壁的破裂 肺血管
14、收缩和肺血管的重构肺血管收缩和肺血管的重构（3 3）血液粘稠度增加和血容量增加）血液粘稠度增加和血容量增加2 2、心脏病变和心力衰竭、心脏病变和心力衰竭3 3、其他重要脏器的损害、其他重要脏器的损害 脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液系统发生病理改变。脑、肝、肾、胃肠、内分泌、血液系统发生病理改变。临床表现临床表现w病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征病程缓慢，有原有肺、胸疾病的症状和体征（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（一）肺心功能代偿期（包括缓解期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（三）并发症（三）并发症（一）肺心功能代偿（包括缓解期）（一）
15、肺心功能代偿（包括缓解期）主要是慢阻肺的表现。主要是慢阻肺的表现。1 1、症状：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降。、症状：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降。2 2、体征：明显肺气肿体征；、体征：明显肺气肿体征；下肢轻微浮肿（下午明显），营养不良表现。下肢轻微浮肿（下午明显），营养不良表现。（二）肺心功能失代偿期（二）肺心功能失代偿期 （包括急性加重期）（包括急性加重期）以呼吸衰竭为主，有或无心衰。呼吸困难，发绀，精神神经症状，血液循环系统症以呼吸衰竭为主，有或无心衰。呼吸困难，发绀，精神神经症状，血液循环系统症状，消化和泌尿系统症状。
16、状，消化和泌尿系统症状。（三）并发症（三）并发症w肺性脑病肺性脑病w酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱w心律失常心律失常w休克休克w消化道出血消化道出血wDIC DIC 实验室及其他检查实验室及其他检查主要项目：主要项目：X X线胸片检查线胸片检查 心电图心电图 超声检查超声检查 实验室检查实验室检查X X线检查：线检查：原发肺疾病体征原发肺疾病体征右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度右心室肥大征右心室肥大征实验室检查实验室检查 w1 1血常规：血常规：RBCRBC增多，增多，HbHb升高，血液粘稠度增高并发感染时升高，血液粘稠度增高并
17、发感染时WBCWBC升高升高 w2 2、血气分析：、血气分析：PaO2PaO2降低，伴降低，伴CO2CO2潴留潴留治疗要点治疗要点 1 1、急性加重期、急性加重期 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 控制心力衰竭控制心力衰竭 控制心律失常控制心律失常 抗凝治疗抗凝治疗 2 2、缓解期、缓解期 防治原发病、祛除诱因防治原发病、祛除诱因 减少或避免急性发作减少或避免急性发作 提高免疫力。提高免疫力。肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？1、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作
18、用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善解除了其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性脑病。2、由氧离曲线的特点所决定，持续吸入低氧浓度，使病人PaO2适当提高即能使SaO2明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。定义：指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或)不伴高碳酸血症,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，可以增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。呼吸衰竭呼吸衰竭 参与呼吸运动的
19、任一环节，包括呼吸道，肺组织，中枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰竭。分五点：（一）呼吸道阻塞性病变 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物、舌根后坠（昏迷患者）等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿、肺不张、有效弥散面积 减少，通气/血流比例失调，引起缺氧或缺氧合并二氧化碳潴留。二、病因二、病因 参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰竭。分五点：（三）肺血管病变肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤，使部分静脉血流入肺静脉
20、，发生缺氧。（四）胸廓胸膜病变胸廓外伤、畸形、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等，因胸廓活动和肺扩张受影响，导致通气减少及吸入气体不均，影响换气功能。二、病因二、病因 参与呼吸运动的任一环节，包括呼吸道，肺组织，中枢神经，运动神经，肌肉，胸廓的病变，都会导致呼吸衰竭。分五点：（五）神经肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力等损害呼吸动力引起通气不足。二、病因二、病因三、分类三、分类三、分类三、分类（一）按动脉血气分析（一）按动脉血气分析型呼衰仅有缺氧，PaO260mmHg,而无二氧化碳 潴留
21、，因换气功能所致。型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留，PaO250mmHg,是由于通气功能障碍引起。PaCO250mmHg,PH7.35时，代偿性呼吸性酸中毒，PH7.35时，失代偿性呼吸性酸中毒。四、临床表现四、临床表现（一）呼吸困难（一）呼吸困难 最早、最突出的症状，发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现为频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。四、临床表现四、临床表现（二）紫绀（二）紫绀 是缺O2的典型症状。
22、当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。四、临床表现四、临床表现（三）精神、神经症状（三）精神、神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。四、临床表现四、临床表现（四
23、）心血管系统症状（四）心血管系统症状 早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭，血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张 有关。四、临床表现四、临床表现（五）消化和泌尿系统症状（五）消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。五、诊断五、诊断病史及症状病史及症状 血气分析：静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO
24、2)8.0Kpa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)6.7Kpa(50mmHg)为型呼衰，单纯动脉血氧分压降低则为型呼衰。多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉或严重器质性病史 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血 查体发现 可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。症状和体征症状和体征 查体查体 辅助检查辅助检查缺缺O O2 2对机体有什么影响？对机体有什么影响？(1)(1)中枢神经系统中枢神经系统 临床表现：注意力不集中，烦躁不安、抽搐、昏迷甚至死亡(2)(2)心血管系
25、统心血管系统 心脏：早期缺心脏：早期缺O O2 2 代偿性HR、CO、BP 严重缺严重缺O O2 2 HR、CO、BP、心率失常 血管血管:冠状动脉扩张,肺血管收缩肺A高压RVRHF(3)(3)呼吸系统呼吸系统 缺O2 颈动脉窦和主动脉体化学感受器通过反射作用通气量(4)(4)肝、肾、造血系统肝、肾、造血系统 严重缺氧和CO2潴留时,可引起肾血管痉挛、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾功能不全。长期缺氧也可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。53COCO2 2潴留对机体有什么影响？潴留对机体有什么影响？(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血
26、管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度轻度:通气量 重度重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量缺氧和缺氧和COCO2 2潴留对酸碱平衡和电解质又有什么影响？潴留对酸碱平衡和电解质又有什么影响？w严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。wCO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。心律失常一、定义：是指由于各种原因导致心脏激动的起源、频率、节律激动传导速度与顺序的异常。正常窦性心律：心正常窦性心律：心率率60-10060-100次次/分分窦性心动
27、过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率60次次/分分窦性心律不齐：窦性心律不齐：P-P间期之差间期之差0.12S冲动冲动起源起源异常异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性）病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动冲动传导传导异常异常 生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房
28、室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：、期前收缩：房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：、阵发性心动过速：室上性、室性室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室、扑动和颤动：心房、心室窦性窦性心律失常分类心律失常分类一、窦性心动过速 成人窦性心率超过100次/分，称为窦性心动过速。(一)病因1生理性 吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等。2病理性 发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3药物作用 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。(二)心电图特点1P波、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R
29、间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。4频率 大多在100160次/分。不完全右束支传导阻滞典型的R波改变广泛导联T波倒置，ST-T异常（I、aVL、V1-V6导联ST段压低）护理评估w健康史和相关因素w身体情况 局部、全身、辅助检查w心理和社会支持病人一般情况病人一般情况饮食、生活习惯饮食、生活习惯个人嗜好个人嗜好症状和用药史症状和用药史家族史家族史护理诊断/问题1.1.气体交换受损气体交换受损 与呼衰、不能维持自主呼吸，导致通气、换气功能障碍等有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等有关。3.3.营营养失养失调调 低于机
30、体需要量,与疾病消耗有关4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床5.有感染的危险有感染的危险 6.6.紧张、紧张、焦虑焦虑 与呼吸困难、与心律失常反复发作、疗效欠佳、环境改变、疾病诊断等有关7.7.语言沟通障碍语言沟通障碍 与听力有关8.8.潜在并发症潜在并发症 感染性休克9.9.活动无耐力活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少、长时间卧床等有关一、气体交换受损护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。护理措施：1.半卧位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。2.严密观察患者的血压、脉搏、尿量、和神志，持续监测血氧饱和
31、度,密切观察患者有无呼吸困难及胸闷气促等情况，每日查体，尤为肺部听诊情况等。3.定时翻身拍背，促进有效咳痰。4.遵医嘱给予合理氧疗，监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定，纠正缺氧。二、清理呼吸道无效护理目标：患者肺部感染减轻或得到控制，能配合进行有效咳嗽护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持呼吸道道通畅，给予定时雾化。保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，
32、从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施。（1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳，这样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺泡，以维持氧张力。保持呼吸道通畅（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身前应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道
33、造成窒息。一般13h翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生。（3）雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。保持呼吸道通畅（4）雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善，发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好，如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效不好，应查看有无下述原因，是否气雾过冷，引起支气管黏膜干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛，应及时处
34、理。（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项：雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌情延长吸入时间。5.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。6.做好口腔护理，每日2次。7.指导患者如何腹式呼吸效果评价：患者未出现痰液 增多，痰液能否及时排出三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白
35、，血红蛋白水平。2.给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化为主，忌产气、生冷、刺激食物。3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。四、有皮肤完整性受损的危险护理目标：防止压疮形成护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。2.加强翻身拍背q2h，为患者取良好体位。3.给予高蛋白，高维生素，高热量的饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。五、有感染的危险护理目标：患者及家属能积极配合，减少或避免感染护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿
36、度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素，抗感染治疗。4.严格限制探视，防止交叉感染。5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理：保持尿管的通畅。经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋定时更换。指导家属做好患者的个人卫生。注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：家属能说出预防感染的重要性,患者仍留置导尿管，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染；未发生交叉感染现象。六、紧张、焦虑护理目标：患者及
37、家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。护理措施：1.保持病室的安静舒适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。七、语言沟通障碍护理目标：患者能表达基本需要。护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。3.增加说话分贝，借助手势，提供简单而满意的双向交流方式，以减少无效交流次数。效果评价：病人能够表达的基本语言。八、潜在并发症：感染性休克护理目标：预防
38、并发症的发生护理措施：1.密切监测病情变化生命体征：T不升，P细速，Bp，脉压变小意识状态：模糊、昏迷皮肤黏膜：指端变冷，花斑记录24小时出入量，关注出入量是否平衡，报告医生决定是否需要利尿或者补液：尿量减少，尿比重2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。4.绝对卧床休息。效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。九、活动无耐力活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少、长时间卧床等有关护理目标：心律失常能够得到控制，护理措施：1.体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位2.休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。3.用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在新电监护下使用；注意药物的作用和副作用。效果评价：心律失常得到控制，用药后症状明显改善。敬请多多指导敬请多多指导
