1、疑难病例分析疑难病例分析 -股骨颈骨折常州市第一人民医院常州市第一人民医院骨关节科骨关节科 陆春香陆春香 疾病相关知识1病史介绍病史介绍2护理诊断护理诊断3 护理目标、措施、效果评价护理目标、措施、效果评价 4出院指导出院指导 5疑难病例分析目的疑难病例分析目的v1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理知识及护理v2.防止术后并发症的发生防止术后并发症的发生v3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施针对患者的护理问题，更好的落实护理措施v4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果加快患者的康复，了解健康教育的落实效果定义定义股骨劲骨折：髋部疼
2、痛，腹股沟中股骨劲骨折：髋部疼痛，腹股沟中线附近有压痛，纵轴叩击痛，为主线附近有压痛，纵轴叩击痛，为主要表现的股骨头下至股骨劲基底部要表现的股骨头下至股骨劲基底部骨折。骨折。股骨头的血供股骨头的血供v老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起v儿童及中青年需承受较大暴力引起平地滑倒平地滑倒下肢突然下肢突然扭转扭转床上跌下床上跌下车祸车祸高处坠落高处坠落Pathogenesis）分分类类 2 分分类类2 临临床表床表现现 3 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因1 按骨折的部位分类按骨折的部位分类 按骨折线分类按骨折线分类 按骨折移位程度分类（按骨折移位程度分类（Garden）(clas
3、sification)头下型头下型经颈型经颈型基底型基底型角度越大角度越大骨折断端间骨折断端间接触面积越小接触面积越小骨折骨折越不稳定越不稳定型型型型型型型型 临临床表床表现现 3 分分类类2 临临床表床表现现 3 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因1临床表现临床表现 Clinical manifestation1.1.畸形畸形2.2.疼痛疼痛3.3.肿胀、瘀斑肿胀、瘀斑4.4.功能障碍功能障碍5.5.患肢短缩患肢短缩外旋外旋45-60度度压痛、轴向叩击压痛、轴向叩击痛痛 治治疗疗原原则则 4 分分类类2 治治疗疗原原则则 4 解剖解剖与与病因病因1 临临床表床表现现3v治疗方案选择取
4、决于治疗方案选择取决于v 1.骨折部位骨折部位v 2.骨折移位程度骨折移位程度v 3.病人年龄病人年龄Therapeutic Principle适用于：无明显移位、外展型或适用于：无明显移位、外展型或“嵌插嵌插”型等稳型等稳定性骨折、定性骨折、或患者不能耐受手术或患者不能耐受手术Garden、v牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床6-8周，周，3个月后扶拐不个月后扶拐不负重下地，负重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。患者基本信息患者基本信息v患者李志平，男，患者李志平，男，81岁岁v婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚v主诉：车祸致伤左髋部疼痛活动受限一天主诉：车祸致伤左髋部疼痛活动受限一天病史介绍病史
5、介绍v现病史：现病史：患者由平车推入病房，主诉患者由平车推入病房，主诉“车祸致伤左髋疼车祸致伤左髋疼痛活动受限一天痛活动受限一天”，门诊拟，门诊拟“左股骨颈骨折左股骨颈骨折”收入院。患者收入院。患者左髋疼痛活动受限，末梢血运温觉好，左眼青紫，双瞳等大左髋疼痛活动受限，末梢血运温觉好，左眼青紫，双瞳等大等圆，对光反应存在。等圆，对光反应存在。病史介绍病史介绍v既往史：既往史：疾病史：有高血压，心脏病，气管炎病史疾病史：有高血压，心脏病，气管炎病史 传染病史：无传染病史：无 预防接种史：无预防接种史：无 手术外伤史：有阑尾手术史手术外伤史：有阑尾手术史 输血史：无输血史：无 药物过敏史：无药物过敏
6、史：无病史介绍病史介绍v个人史：否认个人史：否认吸烟饮酒吸烟饮酒 史，否认有害物质接触史，否认有害物质接触 史史，否认药物嗜好。，否认药物嗜好。v婚姻史：婚姻史：已婚，已育。已婚，已育。v家族史：家族史：否认家族性遗传病史否认家族性遗传病史辅助检查辅助检查X线：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变，左侧胸膜增两侧慢性支气管炎，肺气肿改变，左侧胸膜增厚，主动脉硬化厚，主动脉硬化心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速心脏彩超：主动脉瓣关闭不全心脏彩超：主动脉瓣关闭不全肺功能：肺通气功能极重度减退肺功能：肺通气功能极重度减退B超：左肾囊肿超：左肾囊肿1.7*0.7cm下肢下肢B超：左侧下肢股浅动脉血栓形成
7、超：左侧下肢股浅动脉血栓形成CT检查，示双侧基底节区多发腔隙炤，脑萎缩，两检查，示双侧基底节区多发腔隙炤，脑萎缩，两次慢支、肺气肿改变次慢支、肺气肿改变辅助检查辅助检查 血液检查：血液检查：红细胞红细胞 4.69*1012/L 血红蛋白血红蛋白 148g/L血小板计数血小板计数 119*109/L白蛋白白蛋白 33.9g/L总胆固醇总胆固醇 5.23mmol/L凝血酶原时间凝血酶原时间 12.5sD-二聚体二聚体 7.68mg/l术前及术后护理术前及术后护理焦虑、恐惧焦虑、恐惧【相关因素】:与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】:患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措
8、施】:1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、全髋关节置换手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。【护理结果】：02-04患者情绪稳定，并积极配合。睡眠形态紊乱【相关因素】:与环境改变，焦虑、有关；【护理目标】:采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】:1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种
9、诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；【护理结果】：02-04患者已适应环境【相关因素】:与患者长期卧床，活动减少有关。【护理目标】:患者恢复并保持正常的排便规律患者恢复并保持正常的排便规律【护理措施】:1 1、指导患者多食易消化，富含纤维素的膳食。、指导患者多食易消化，富含纤维素的膳食。2 2、指导患者进行合理的功能锻炼。、指导患者进行合理的功能锻炼。3、每日给予腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按每日给予腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时摩，时 间为间为20-30分钟，每日分钟，每日3次，以理气消胀，促进排便。次，以理气消胀，促进排便。【护理结果】：02-06患者排
10、出大便。疼痛【相关因素】:术前与骨折有关【护理目标】:患者主诉疼痛减少；【护理措施】:1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适当心理护理，使用疼痛转移法。【护理结果】：02-08患者诉疼痛可忍。五、低形态性呼吸，清理呼吸道无效【相关因素】:与肺部感染，咳嗽咳痰有关【护理目标】:患者肺部炎症得到控制，咳嗽咳痰好转；【护理措施】:1）保持室内空气清新，湿度适宜，每日早晚各通风一次；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药和化痰药物；3）给与舒适体位，如：抬高床头。4）鼓励患者有效咳嗽
11、，积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。5）嘱患者多饮水，每日1000-1500ml。6）协助患者翻身、拍背。排痰后做好口腔护理。【护理结果】：02-19患者咳嗽咳痰较前好转，及时予骨关节置换术。2019-02-082019-02-08六、体温过高：【相关因素】：与肺部有炎症，咳嗽咳痰有关【护理目标】：使患者在1日内体温下降【护理措施】：a.嘱患者多饮水，进食营养丰富易消化的饮食。b.物理降温，保持皮肤清洁 c.遵医嘱必要时给予降温药物。【护理结果】：02-09目标达到 知识缺乏【相关因素】:缺乏疾病、全髋关节置换手术及术后康复的相关知识；【护理目标】:患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】:
12、1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。【护理结果】：02-10患者了解手术相关知识。营养失调与低蛋白血症有关【相关因素】:与患者营养摄入不均衡有关。【护理目标】:患者营养状态改善，白蛋白指标较前好转。【护理措施】:1、指导其多食含钙丰富的食物，如牛奶、豆腐、莲子、鱼类等，以利于骨组织的形成。另多进高蛋白、高维生素并含果胶成分高的食物（水果、蜂蜜），保持营养丰富，预防大便秘结；避免肥甘厚腻、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。2、遵医嘱输注血浆白蛋白予支持治疗。【护理结果】：02-19患者低蛋白血症未能纠正，没有达到预期目标。
13、2019-02-192019-02-19九、有体液不足的危险【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】:保证足够的血容量；【护理措施】:（1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。【护理结果】：02-20患者血容量正常。2019-02-032019-02-03十、有皮肤完整受损的危险：【相关因素】：与患者卧床时间过长皮肤受压。【护理目标】：在住院期间不发生褥
14、疮【护理措施】：保持床单位清洁，指导每2小时健肢抬臀，按摩受压部位，保持皮肤清洁，改善机体营养状况，鼓励病人加强营养，注意糖尿病饮食，必要时使用气垫床保护皮肤。【护理结果】：02-28住院期间患者皮肤完整，未发生褥疮。2019-02-192019-02-19十一、下肢静脉血栓形成及肺栓塞：【相关因素】:与患者卧床有关 【护理目标】：防止下肢静脉血栓形成及肺栓塞 【护理措施】：（1）术后麻醉作用消失后立即鼓励患者健肢作踝泵运动，下肢向心性按摩，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。（2）在医嘱的指导下使用抗凝剂及活血药物；【护理结果】：2019-02-28住院期间目标达到 2019-02-
15、19 十二、排尿模式改变【相关因素】:排尿模式改变与留置导尿有关；【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；【护理措施】妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；尿管夹闭锻炼膀胱功能，每2个小时或根据病人主诉开放一次；预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流袋2次；留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。【护理结果】：02-28目标达到2019-02-08十三、自理能力下降【相关因素】:与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】:病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】:1）会阴擦洗；2）向患者
16、讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。【护理结果】：02-28住院期间目标达到v2019-02-19十四、舒适的改变【相关因素】:与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】:病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】:1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。【护理结果】：02-28目标达到 2019-02-19 十五.髓关节脱位 【相关因素】：与患者更换体位 【护理目标】：预防髓关节脱位 【护理措施】：应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高
17、认识并告之具体注意事项，保持正确体位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。【护理结果】：02-28目标达到外展中立位丁字鞋固定外展中立位丁字鞋固定 术后卧位及功能指导锻炼踝关节背伸运动踝关节背伸运动踝关节踝关节柘屈柘屈运动运动踝泵运动踝泵运动下肢向心性按摩下肢向心性按摩出院指导一）生活起居1.以卧床休息为主，保持外展中立位。2.指导患者练习床上大小便，并正确使用大小便器。3.指导患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。4.指导助行器的使用。出院指导二）饮食指导：1.因为多为老年患者常伴有骨质疏松症，应多食含钙丰富的食物，如牛奶、豆腐、莲子、鱼类等，以利于骨组织
18、的形成。另多进高蛋白、高维生素并含果胶成分高的食物（水果、蜂蜜），保持营养丰富，预防大便秘结；避免肥甘厚腻、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。出院指导1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如厕，使用座便器如厕），禁止坐矮凳子或沙发，禁止交叉双腿、盘腿、跷二郎腿等动作。伤口愈合后可进行淋浴，不可坐浴。2.保持膝关节低于或等于髋关节，前弯身体不要超过90度，坐时身体向后靠、腿向前伸，总之要避免髋关节屈曲超过90度。出院指导3.每天在床上平躺12小时，平躺时双大腿间一定要安放枕头，保持双腿分开。4.避免在不平整湿滑路面行走。上楼时健肢先上，下楼时患肢先下（若扶拐，即拐先下，患肢随后，健肢最后）。5.不
19、宜作剧烈运动，如跑步、打网球，不宜干重体力活，如挑重担。谢谢！规范化护理查房规范化护理查房v护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义v通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量v解决临床护理工作中的实际问题v评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全v提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求v要有目的性v做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等v体现以病人为中心v遵守保护性医疗制度v注重护理查房
20、的实效性v实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目
21、标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病
22、人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士
23、：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新
24、进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复
25、指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
