1、肱骨髁间骨折的护理查房 疾病概述：疾病概述：v肱骨髁间骨折至肱骨髁间骨折至较常见的复杂骨折，其较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是认为它是“很难处理的少数几个骨折之一很难处理的少数几个骨折之一”。v内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。v治疗目的：治疗目的：重建关节的正常对合关系，获得良好重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行的对位对线并给予稳定的内固定，应尽
2、可能进行切开复位内固定手术。切开复位内固定手术。肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致，直接肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致，直接暴力作用较少见。暴力作用较少见。大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤。种损伤。1.伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组伸直型骨折：肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。（易造成神经、血管损伤）织损伤，并呈明显移位和粉碎。（易造成神经、血管损伤）2.屈曲型骨折：此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。屈曲型
3、骨折：此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。症状和体征症状和体征：伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。放射学检查放射学检查 正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对
4、无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。1.无移位的骨折，肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者；2.患者身体条件差、复合伤重，不能耐受手术或麻醉者；3.患者或其家属决绝接受手术治疗，要求保守治疗者。手法复位，石膏或超肘夹板固定手法复位，石膏或超肘夹板固定牵引治疗（牵引治疗（尺骨鹰嘴牵引）手法复位，闭合穿针固定；手法复位，闭合穿针固定；肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎
5、骨折，两髁部旋转严节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳重，关节面严重破坏，关节面不平者。骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。定。有限切开复位内固定有限切开复位内固定+术后术后石膏固定术后术后石膏固定切开复位内固定（切开复位内固定（ORIF）；关节僵直：可能与以下因素有关。关节僵直：可能与以下因素有关。1.关节外畸形（例如肱骨远端丧失正常的前倾）。关节外畸形（例如肱骨远端丧失正常的前倾）。2.关节内畸形（关节面不平整或关节炎）。关节内畸形（关节面不平整或关节炎）。3.尺神经病变。尺神经病变
6、。4.异位骨化。异位骨化。5.内植物突出。内植物突出。6.关节关节囊粘连（最常见原因）囊粘连（最常见原因）骨折不愈合：骨折不愈合：肱骨远端骨折不愈合一般发生在肱骨髁上水平。风肱骨远端骨折不愈合一般发生在肱骨髁上水平。风险因素包括：险因素包括：1.内固定不稳定。内固定不稳定。2.术后早期过度使用患肢。术后早期过度使用患肢。3.干骺端粉碎性骨折。干骺端粉碎性骨折。4.骨丢失。骨丢失。尺神经麻痹：尺神经麻痹：沿尺神经分布区的麻木感十分常见，但很少持沿尺神经分布区的麻木感十分常见，但很少持续很长时间。续很长时间。严重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间，有些严重的麻木伴功能障碍可能持续较长时间，有些情况下
7、可能为终生性的。个别晚期的尺神经麻木情况下可能为终生性的。个别晚期的尺神经麻木需要手术松解。需要手术松解。患者信息：患者信息：患者信息：患者信息：影像学资料：影像学资料：治疗方案：治疗方案：入院后给予积极完善各项术前检查，无明显禁忌后，入院后给予积极完善各项术前检查，无明显禁忌后，于于2017-10-17日在臂丛麻醉下行日在臂丛麻醉下行“切开复位内固切开复位内固定定”手术治疗，于手术治疗，于15:00安返病房，并给予补液、安返病房，并给予补液、抗炎、消肿、对症治疗。术后患者生命体征监测抗炎、消肿、对症治疗。术后患者生命体征监测良好，无发热，心率、血压平稳，切口稍疼痛，良好，无发热，心率、血压平
8、稳，切口稍疼痛，肢体末梢血供良好。肢体末梢血供良好。围手术期护理单：围手术期护理单：术后影像学资料：术后影像学资料：术术 前前：1.3 S1 疼痛：与骨折有关疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物、适当应用镇痛药物,联合镇痛。联合镇痛。1.5 O1 患者主诉疼痛较前缓解患者主诉疼痛较前缓解 术术 前：前：1.3 P2 生活自理缺陷：与活
9、动障碍有关生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送四送”至床头至床头 2、协助患者洗漱、进食，鼓励下床大小便、协助患者洗漱、进食，鼓励下床大小便 等生活护理等生活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取用、将患者的生活用品放于易取处方便取用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需、了解患者生活习惯，尽可能满足所需1.11 O2 患者生活一直得到护士协助患者生活一直得到护士协助 术术 前：前：1.3 P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关 I3 1、予气垫床及减压贴的使用、予气垫床及减压贴的使用 2、保持床单位平整干燥、保持床单位平整干燥 3、协
10、助患者抬臀，防长期受压、协助患者抬臀，防长期受压 4、加强巡视，严格交接班、加强巡视，严格交接班 5、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 6、督促下床活动、督促下床活动1.12 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损患者目前未发生皮肤完整性受损 术术 前：前：1.3 S4 焦虑：与担心家人及预后有关焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通与患者加强沟通 给予心理疏导给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成、向患者及家属介绍医院医疗水平和成 案例，并介绍目前患者的病情及预效案例，并介绍目前患者的病情及预效
11、果，以消除患者的紧张及担忧果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持、做好家属工作，给予患者亲情支持 1.5 O4 患者焦虑好转患者焦虑好转术后术后：术后术后6小时内小时内 1.6 P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后：、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，小时内禁食水，6 小小 时内去枕平卧，头偏一侧。时内去枕平卧，头偏一侧。2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体 位：平卧，抬高患肢置于胸前；位：平卧，抬高患肢置于胸前；3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项：、交待患者身上
12、的各个导管，以及防脱管事项：患者有一个静脉留置针，患者有一个静脉留置针，一根吸氧管，一根导尿管，一根吸氧管，一根导尿管，各个导管我们已给予妥善固定，请家属不能随意去除或压迫。造成意外发生。各个导管我们已给予妥善固定，请家属不能随意去除或压迫。造成意外发生。术后：术后：术后术后6小时内小时内 4、心电监护仪是监测患者术后的血压、心 率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意 调节 5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓 励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜1.6 O 5 患者及患者家属了解了注意事
13、项患者及患者家属了解了注意事项术后：术后：术后术后6小时内小时内1.6 P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医生感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：鼓励下肢屈伸运动。其危害性及预防措施：鼓励下肢屈伸运动。3、观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出、观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出 血，皮肤粘膜是否有出血点血，皮肤粘膜是否有出血点1.1
14、2 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成患者目前无下肢深静脉血栓形成术后术后6小时后小时后:1.6 S7 疼痛疼痛 I7 1、给予患者正确体位、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、镇痛泵的使用、镇痛泵的使用1.6 O7 患者主诉无剧烈疼痛患者主诉无剧烈疼痛术后第一天术后第一天1.7 P8 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 I8 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽、指导患者深呼吸及有效的咳嗽 咳
15、痰方法咳痰方法 2、鼓励患者下床活动。、鼓励患者下床活动。1.12 O8 患者目前未出现肺部感染患者目前未出现肺部感染术后第二天术后第二天1.8 P9 潜在并发症：泌尿系统感染潜在并发症：泌尿系统感染 I9 1、告知患者预防泌尿系统感染的、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少少1500ml 3、保持会阴部清洁干燥。、保持会阴部清洁干燥。1.12 O9 患者未出现泌尿系统感染患者未出现泌尿系统感染 术后术后12周周 手术6小时后，指导患者进行主动或被动的手指屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢肩关节及腕关节运动及手指握拳
16、运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；术后第3-5天可逐渐进行肘关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼。710日后，骨折基本稳定时，可加强肘关节屈伸日后，骨折基本稳定时，可加强肘关节屈伸运动。可由别人用一手扶住肘窝，另一手握住患者运动。可由别人用一手扶住肘窝，另一手握住患者腕关节，给与加强肘关节屈伸及前臂的旋转。每日腕关节，给与加强肘关节屈伸及前臂的旋转。每日活动数次，以促使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动，活动数次，以促使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动，如此可防止关节之粘连，并对关节面有如此可防止关节之粘连，并对关节面有“自身模造自身模造作用。
17、骨折基本连接后，即可主动锻炼膝屈伸，直作用。骨折基本连接后，即可主动锻炼膝屈伸，直至功能恢复正常。内固定患者，可至功能恢复正常。内固定患者，可34周后去除外周后去除外固定，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固固定，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固愈合后，一般不少于愈合后，一般不少于68周。周。做好出院后的随访工作，可通过门诊复查和电做好出院后的随访工作，可通过门诊复查和电话随访，掌握骨折愈合情况，交代清楚坚持功能锻话随访，掌握骨折愈合情况，交代清楚坚持功能锻炼的重要性，注意对患肢的保护，及时指导，避免炼的重要性，注意对患肢的保护，及时指导，避免意外情况的发生，使患肢迅速恢复正常活动范围，意外情况的发生，使患肢迅速恢复正常活动范围，以期获得良好的治疗效果。以期获得良好的治疗效果。肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折之一，肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折之一，术后护理比较复杂，常影响肘关节的功能。对术后术后护理比较复杂，常影响肘关节的功能。对术后病人必须运用科学合理的护理方法，做正确有序的病人必须运用科学合理的护理方法，做正确有序的指导和护理，同时加强医护患之间的沟通，是加快指导和护理，同时加强医护患之间的沟通，是加快患肢功能恢复，提高治疗效果的保证。患肢功能恢复，提高治疗效果的保证。
