1、肺栓塞护理查房l引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),PTE常为DVT的并发症;lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同时期的两种表现形式,共属于静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)高发病率(常见病、多发病);高病死率(如未及时诊治);高致残率(如未及时诊治,心肺功能损害不能完全恢复);高漏诊率 高误诊率 任何能够导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤与血液高凝状态的因素都能够使DVT与PTE发生的危险性增高。遗传性因素:l抗凝血酶-III(AT-III)缺乏症;l蛋白C缺乏症;l蛋白S缺乏症;l活化
2、的蛋白C抵抗;l凝血酶原基因G20210A变异;l先天性纤溶异常等继发危险因素:高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠与服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折与创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压与右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血DVT-PTE的病理演变DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内
3、皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加一、肺栓塞症状:l不明原因的呼吸困难:栓塞后即刻出现,活动后明显,呼吸频率20次/分l胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)l晕厥:PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。l烦燥不安、惊恐甚至濒死感l咯血:当呼吸困难、胸痛与咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”l咳嗽二、肺栓塞体征l呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部可闻及哮鸣音与(或)细湿啰音;l循环系统体征:颈静脉充盈或异常搏动;心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克;l发热:多为低热,少数病人体温可达38以上。三、深静脉血栓形成的表现 l
4、如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成,可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着与行走后患肢易疲劳或肿胀加重。l动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大,也可完全正常l血浆D-二聚体(D-dimer)急性PTE时D-dimer升高,若含量低于500ug/L可基本排除lX线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 l放射性核素肺通气/灌注扫描l肺动脉造影检查(PAA)l螺旋/电子束CT肺动脉造影(CTPA):是常用的PTE确诊手段之一l磁共
5、振成像(MRI)l超声心动图与周围血管超声检查l心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常,但无特异性。PTE的诊断l疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征,特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查:动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体l确诊 在临床表现与初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT与电子束CT 磁共振显像(MRI)肺动脉造影l求因 寻找PTE的成因与危险因素,对某一病例只要疑诊PTE,应进
6、行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。l急性肺血栓栓塞症 大面积PTE(massive PTE)临床上以休克与低血 压 为 主 要 表 现,即 体 循 环 动 脉 收 缩 压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。非大面积PTE(non-massive PTE)未出现休克与低血压的PTEl慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)l一般处理与呼吸循环支持治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l肺动脉血栓摘除术l肺动脉导管碎解与抽吸血栓l放置腔静脉滤器l一般处理:监测生命体征,绝对卧床,通便,止痛等对症治疗l呼吸循环支持治疗:有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物:多巴胺,多
7、巴酚丁胺,去甲肾上腺素,异丙间羟胺l抗凝药物:普通肝素(UFH)、低分子肝(LMWH)、华法林(口服)l抗凝的禁忌症:活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。l普通肝素 静脉:20005000IU或80IU/kg静注,继以18IU/kg/h持续静滴;皮下:20005000IU,继250IU/kg/12hl低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠与低分子肝素钙 皮下注射 依照体重给药每日12次,需使用510天华法林:l使用方法:低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d,依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d,INR连续二天达
8、2-3后停用l监测方法:凝血酶原时间(PT)或INRl持续应用时间:视致栓原因,36个月,或终生时机选择:l溶栓的时间窗一般定为14天以内l溶栓应尽估计在PTE确诊的前提下慎重进行习惯证:l大面积PTE;l次大面积PTE,无禁忌证可考虑进行溶栓;l血压与右室功能均正常者不推荐进行溶栓禁忌证:l活动性内出血;l近期(2个月内)自发性颅内出血;l关于危及生命的PTE,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证l相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。l尿激酶(UK(UK)负荷量4400 IU/kg,静注10min,随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或
9、以20000 IU/kg量持续静滴2hl链激酶(SK)(SK)负荷量250000 IU,静注30min,随后以100000 IU/h持续静滴2424h hl重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)50-l00mg 持续静脉滴注2h 并发症:l 最重要的并发症是出血,发生率约为5;l 其它副作用有:发热、过敏反应、低血 压、呕吐等针对以下病历进行护理查房l患者,洪某某,女,62岁,以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳,痰少,呈黄白色粘液样,未带血丝。无明显畏冷、发热,未予重视,无就医,自服“抗感冒药”(具体不详)。伴随出现胸痛,往常胸部为主,程
10、度渐加剧,咳嗽及深呼吸时明显加剧,疼痛未向他处放射。无午后发热、夜间盗汗,无咯血、呕血、气促、胸闷,无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适。入院查体:T38、0 P 90次/分 20次/分 BP118/72mmHg,胸片(X1133689)示:右肺炎症性改变,右侧胸腔积液,心脏呈术后改变。心电图示:心房颤动、部分导联ST-T改变,逆时针旋转。彩超示:右侧胸腔少量积液,心包腔少量积液。入院诊断:1、胸痛待查胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎;3、慢性风湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣与主动脉瓣位生物瓣置换术后;4、慢性肾病。l诊疗计划:1、呼吸常规一级护理,绝对卧床休息,心电监护。2、完善尿、粪常规,生化全
11、套、心脏彩超、肺动脉造影等必要的辅助检查。3、先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。l潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。l恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关l有受伤的危险:出血 与抗凝治疗有关l疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞,组织缺血、缺氧引起l一般护理l病情观察l抗凝与溶栓治疗的护理l用药护理l消除再栓塞的危险因素l右心功能不全的护理l低排血量与低血压的护理一般护理l休息 患者应绝对卧床休息,抬高床头,指导患者进行深慢呼吸,以降低耗氧量。幸免下肢过度屈曲,一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。l给氧 患者有呼吸困难时应马上给氧治疗,流量34升/分,以提高动脉氧分压。l保持大便通畅 l饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。l生活护理 l心理护理 应多与患者沟通,增加患者的安全感,减少恐惧感。感谢您的聆听！
