1、肺栓塞指南解读证据水平的分级 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对比研究。证据水平C:仅为专家共识意见与(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案基本概念u肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床与病理生理综合征,包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。u肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE):是静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致
2、疾病,以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床表现与病理生理特征u肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念u肺梗死(pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT):是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症。深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支引起肺栓塞,PTE 与DVT是同一疾
3、病过程中两个不同时期,合称静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE)基本概念u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案流行病学情况 依照流行病学模型估计,2004年总人口为4、544亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过317,000例。其中,突发致命性PE占34,其中死前未能确诊的占59,仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0、1%。流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67
4、 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例(76、8%)国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告,在90例及64例中生前作出诊断者分别为7、8%(7例)及12、5%(8例)。据国外资料,误诊中60年代主要为漏诊,80年代以后又主要为过诊。u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案静脉血栓栓塞易患因素 患者自身因素:多为永久性因素 环境因素:多为暂时性因素 6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE 在缺少任何已知危险因素的
5、情况下,PE也能够发生静脉血栓栓塞易患因素强易患因素(OR10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素(OR 29)膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素(OR2)卧床3天糖尿病高血压久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)年龄增长腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术)肥胖妊娠静脉曲张u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u
6、临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血流动力学与气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因。病理生理血流动力学改变:解剖学阻塞与血管收缩导致肺血管阻力增加,动脉顺应性下降,肺动脉压升高。右心功能:肺血管阻力突然增加导致右心室压力与容量增加、右心室扩张,使室壁张力增加、肌纤维拉伸,影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,加重右心功能不全,心室超负荷。心室间相互作用:右心室收缩时间延长,室间隔在左
7、心室舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重心室间不同步,引起左心室舒张早期充盈受损,加之右心功能不全导致左心回心血量减少,使心输出量降低,造成体循环低血压与血液动力学不稳定。呼吸功能:心输出量的降低引起混合静脉血氧饱与度降低;阻塞血管与非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调,导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转,1/3的患者右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加反常栓塞与卒中的风险。u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案临床表现 PE多发于深静脉血栓形成后37天;10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压;50患者没有休
8、克然而伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;90死亡病例是未治疗过的,只有10死亡病例是被治疗的 0、55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发临床表现 缺乏特异性的临床症状与体征,易被漏诊。症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病临床表现 症状:多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥与/或咯血而被疑诊PE。呼吸困难在中央型PE急剧而严重,而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者,呼吸困难加重估计是PE的唯一症状。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质,多因右心室缺血所
9、致,需与急性冠脉综合症(acute coronary syndrom,ACS)或主动脉夹层相鉴别咯血,提示肺梗死,多在肺梗死后24h内发生,呈鲜红色,或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见,但不管是否存在血液动力学障碍均可发生,有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也能够完全没有症状,只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。临床表现 体征:主要是呼吸系统与循环系统体征,特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀低血压与休克罕见,但却特别重要,往往提示中央型PE与/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对
10、侧增加超过1 cm,或下肢静脉曲张,应高度怀疑VTE。肺部听诊湿啰音及哮鸣音,胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征与下肢水肿等右心衰竭的体征。临床表现 对1880例PE患者临床表现进行分析,上述症状与体征出现的频度分别为:呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体疼痛(6%)、单侧肢体肿胀(24%)u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案辅助检查动脉血气分析:血气分析的检
11、测指标不具有特异性,可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒,但多达40的患者动脉血氧饱与度正常,20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。心电图:急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低与T波倒置,V1呈QR型,SQT(即导联S波加深,导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起,多出现于严重PE患者。轻症能够仅表现为窦性心动过速,见于约40的患者。房性心律失常,尤其心房
12、颤动也比较多见。胸部X线平片:PE假如引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性,但有助于排除其他原因导致的呼吸困难与胸痛。ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导ECG示V1V4导T波倒置V1V3V2V4辅助检查 血浆D二聚体急性血栓形成时,凝血与纤溶同时激活,可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值特别高,正常D二聚体水平往往能够排除急性PE或D
13、VT。D二聚体水平升高的阳性预测价值特别低,许多其他情况下也会产生纤维蛋白,如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。D二聚体的特异性随年龄增长而降低,80岁以上患者降至约10 因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE,尤其是低度可疑患者,而对确诊PE无益。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测,因为此类患者,不管采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何,都不能排除PE,均需采纳CT肺动脉造影等进行评价。辅助检查 CT肺动脉造影CT肺动脉造影:直观判断肺动脉栓塞的程度与形态,以及累及的部位及范围。PE的直截了当征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征
14、”,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”,敏感性为83%,特异性为78%100%。CT显示段或段以上血栓,能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。辅助检查辅助检查 放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以远PE中具有特别意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此
15、项检查估计造成误诊部分有基础心肺疾病的患者与老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限 磁共振肺动脉造影(MRPA):直截了当显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明,其敏感度较低,尚不能作为单独的检查用于排除PE辅助检查超声心动图:在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直截了当征象与间接征象。直截了当征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时患者临床表现疑似PE,可明确诊断,但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室与(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,
16、肺动脉干增宽等。:90%PE患者栓子来源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外,对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT,CUS诊断近端血栓的敏感性为90%,特异性为95%u基本概念u流行病学u易患因素u病理生理u临床表现u辅助检查u诊断策略u治疗方案诊断策略 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南,推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床估计性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 -明确诊断及治疗诊断策略 临床估计性评估标准Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1、51心率10
17、0bpm1、51过去4周内有手术或制动史1、51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的估计性低于PE31临床概率三分类法(简化版不推荐三分类法)低0-1 中2-6 高7 两分类法PE估计性小0-40-1PE估计52 Wells评分诊断策略Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛与单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE估计性小0-50-2PE估计63临床估计性评估标准诊断策略 初始危险分层:主要依照患者当前的临床状态a、排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后,收缩压80岁)男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱与度125分为V级。治疗方案 超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍,同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危感谢您的聆听！
