1、肺栓塞溶栓病例汇报报告人：胡纯日期：2013.07.10患者基本信息 姓名：宋忠良 性别：男 年龄：59岁 床号：9床 住院号：入院情况：患者宋忠良，中年男性，59岁，既往体健。无吸烟饮酒史。因摔伤致右膝盖肿痛1天于6月21日入院 体查：心肺体查无异常，右侧膝盖肿胀明显，运动障碍，局部皮温较健侧稍高，局部压痛明显，右下肢末梢血运及运动正常。X-ray：右髌骨骨折 诊断：右髌骨骨折入院胸片：报告：双肺纹理增多、紊乱，未见明显组织病变，心影稍大，主动脉舒展，侧位片示心后间隙变窄，双肋膈角锐利。（未见胸片）诊疗经过：于6月28日行右髌骨骨折开放复位内固定术，术后予抬高患肢消肿、预防感染、补液治疗。术
2、后患者右膝轻度肿胀，右下肢肿痛，7月1日预约下肢深静脉彩超（未做），未查D-二聚体。患者于7月2日20：00在床上解大便因便秘用力过度忽然出现胸闷、气促、大汗，体查：T36.5，P89次/分，R24次/分,BP131/75mmHg。双肺呼吸音低。急查胸部CT及肺动脉造影，诊断：肺栓塞（主干）。CTA结果：1.双侧肺动脉多发栓塞，右肺静脉栓塞？2.左上肺尖后段及双下肺少许磨玻璃影，考虑肺栓塞所致。3.右心系统增大。溶栓前溶栓前 于7月2日20:40由CT室直接转入ICU。患者入室神志嗜睡，面罩给氧，四肢湿冷。体查：T36.5，P89次/分，R24次/分,BP52/36mmHg，SPO2测不出。双
3、肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心率106次/分，律齐，无杂音。腹软。血气：PaCO2 27mmHg，PaO2 53mmHg.床旁心脏彩超示：右室大，心脏收缩功能差。床旁心电图：SQT。老年患者，骨科术后，活动后突起呼吸困难，休克，心电图示：SQT，肺部CTA示肺栓塞（主干），心脏彩超示右室大，心脏收缩功能差。考虑诊断肺栓塞。7月2日21:13溶栓：患者休克难纠正（Bp52/36mmHg），氧合差，有溶栓指征，予阿替普酶溶栓。急性肺栓塞患者合并低血压，收缩压小于90mmHg，无高出血风险，建议规范溶栓治疗。大多数不合并低血压的急性肺栓塞，不推荐溶栓治疗；部分病人抗凝开始后，临床表现提示会有发展
4、休克的风险，推荐溶栓治疗。于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴50mg，余50mg在两小时内滴完。急性肺栓塞溶栓时，建议2小时内输注，不推荐延长24小时输注。于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴50mg，余50mg在两小时内滴完。rt-PA在15分钟内输50mg似乎是和2小时内输注100mg是同样有效和同样安全的。外周静脉输注阿替普酶溶栓时建议从外周静脉输注，不建议从肺动脉导管输注。溶栓后凝血功能变化（7月3日）溶栓后生命体征改变：7-2 21:1
5、3溶栓前7-2 21:58溶栓后心电图改变7-2 23:587-3 2:197-3 4:157-4 8:397-57-6治疗：抗休克：适当扩容，补充白蛋白，多巴胺+去甲肾上腺素。监测患者出血情况，凝血功能，血色素。根据凝血功能情况适时补充血浆，同时适时予低分子肝素抗凝。予哌拉西林他唑巴坦抗感染。治疗：于23:25，血压上升至BP105/62mmHg（多巴胺10ug/kg/min+去甲0.7ug/kg/min），患者躁动不安，不合作，四肢湿冷，为减少病人氧耗，行力月西+芬太尼镇静后气管插管，呼吸机辅助呼吸。复查血气：PaCO2 47mmHg，PaO2 287mmHg 于7月3日03:45，患者因
6、消化道出血，予输冰冻血浆300ml，浓缩红细胞4u。P100次/分，BP105/62mmHg，SPO2 98%。7月3日 04:15 肌钙蛋白：6.8ug/l,复查心电图示：V5、V6 导联ST段抬高1mv。需警惕心梗，动态复查肌钙蛋白，心肌酶，心电图。于7月3日07:30 根据凝血功能APTT59.80，予低分子肝素钙针 4100u 皮下注射一次 急性肺栓塞：初始治疗推荐用肠外抗凝（低分子肝素，普通肝素等）Initial Anticoagulant Therapy in Patients Treated With Thrombolytic Therapy:溶栓病人的初始抗凝治疗静脉注射肝素在
7、溶栓前充分给治疗剂量，US推荐溶栓时停止肝素，监测APTT，小于80s时，以原来速度开始输注。推荐肝素剂量使APTT延长在1.5-2.5倍之间。于7月3日10:04予肝素钠持续静脉注射，速度250u/h，根据凝血功能结果APTT调整速度，目标使APTT维持1.5-2.5倍。静脉血栓使用静脉注射肝素时，初始剂量按体重计算（80u/kg大剂量并18u/kg/h注射，或者负荷剂量5000u，至少每天用32000u）。7月3日患者神志镇静，动态复查心脏彩超示右心室、右心房仍大，左心室受压，继续扩容，加多巴酚丁胺强心，停多巴胺，视血压情况逐步减少去甲肾上腺素用量。前列地尔降肺动脉压，予甲强龙40mg b
8、id减轻炎症反应及减轻细胞通透性。测量左大腿周径43cm，测量右大腿周径48cm。诊疗经过：患者7月4日呼吸循环平稳，已停去甲肾上腺素，拔出气管导管及胃管，经口进食，停肝素静脉泵入，予依诺肝素钠（一种低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。于7月4日停肝素钠持续静注，予依诺肝素钠（具有高具有高抗抗a活性和较低抗活性和较低抗a或抗凝血酶活性的低分子肝素或抗凝血酶活性的低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。急性肺栓塞，推荐低分子肝素优于普通肝素，低分子肝素一天一次优于同剂量一天两次。推荐早期服用VKA（例如在肠外抗凝开始同一天），序贯时，同肠外抗凝同用至少5天并使INR稳定大于2至少1天后停
9、药。7月7日，加予华法林2.5mg口服，1次/日。华法林初始剂量是5-10mg，老年，营养不良，肝脏疾病，充血性心力衰竭用5mg。7月4-8日凝血功能实验室检查血气分析：24小时出入水量7月3日复查胸片：双肺纹理稍增多，未见明显主质性病变，心膈正常。：7月8日双下肢深A.V彩超：双下肢深动脉多发斑块。7月8日复查CTA：溶栓后溶栓前后对比溶栓前溶栓后溶栓前后对比溶栓前溶栓后抗凝时相Long-term Treatment of PE由手术因素导致肺栓塞，长期抗凝治疗推荐3个月时间。对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间。对于由手术或一过性非手术危险因素所引
10、起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗。对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗。如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗。对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗。Long-term Treatment of PE长期抗凝药物选择：非肿瘤并肺栓塞病人推荐用VKA，肿瘤并肺栓塞病人推荐用低分子肝素。序贯长期抗凝VKA（华法林）推荐用VKA治疗整个时期，使INR稳定在2.0-3.0之间。Extended Treatment of PE延长抗凝，使用与前3个月的同一种抗凝药。讨论目的：1.肺栓塞溶栓成功的经验 2.患者起病后发生休克，休克的原因考虑：右心衰竭？梗阻性休克？
