1、肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的护理查房病例介绍患者资料姓名：张某某 床号：30床年龄：64岁 住院号：53623性别：男 民族：汉婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。肺栓塞的护理查房气喘气喘咳嗽咳嗽胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难 患者主诉患者主诉 患者患者1 1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。求诊入科。肺栓塞的护理查房入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝
2、颈征(+)，心率：96次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。肺栓塞的护理查房辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SQTSQT征。征。右侧腘静脉血栓形成静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-pro:1502pg/ml肺栓塞的护理查房辅助检查CT A.箭头示
3、双侧肺栓子B.星花示右室增大肺栓塞的护理查房 患者治疗过程 根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以常规治疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。出院诊断为：亚急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全下肢深静脉血栓形成、右心功能不全肺栓塞的护理查房内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的护理查房肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗肺栓塞的护理查房（一）相关概念（一）相关概念静脉血栓
4、静脉血栓栓塞症栓塞症VETVET是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓形成栓形成DVTDVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓塞症塞症PTEPTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所
5、致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVTDVT、PTEPTE是同一种疾病是同一种疾病,VET,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式肺栓塞的护理查房（二）流行病学 美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因 年死亡人数 PE 约300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566肺栓塞的护理查房 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S
6、缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （三）（三）危险因素：危险因素：原发性原发性 继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素 血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用肺栓塞的护理查房（三）危险因素（三）危险因素：继发性继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT -心肺疾病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖肺栓塞的护理查房 （四）分类（四）分类 按发病按发病时间时间分类
7、分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。肺栓塞的护理查房（四）分类（四）分类 猝死型猝死型急性肺心病型：急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者。个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：不能解释的呼吸困难型：梗塞面积梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床按五大临床症候群分类症候
8、群分类肺梗死型：肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。肺栓塞的护理查房（五）病理生理血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤如：手术中麻醉导致周如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可致使血流滞缓，而其可能是能是DVTDVT的的
9、首要因素首要因素如：手术可引起高如：手术可引起高凝状态和血小板黏凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者而开放性创伤患者大剂量应用止血药大剂量应用止血药物止血，也可使血物止血，也可使血液呈高凝状态液呈高凝状态化学性损伤化学性损伤机械性损伤机械性损伤感染性损伤感染性损伤肺栓塞的护理查房（五）病理生理肺栓塞的护理查房（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出
10、量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症肺栓塞的护理查房 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见样，有较广的临床谱，所见症状和体征症状和体征主要取决于栓子主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。官的基础疾病。肺栓塞的护理查房临床表现临床表现症状症状咯血咯血：提示：提示肺梗死的症肺梗死的症状，多在状，多在2424小时内发生。小时内发生。咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰晕厥
11、晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热肺栓塞的护理查房临床表现临床表现体征体征u心血管体征：心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈
12、静脉充盈，搏动增多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。下肢浮肿。u呼吸系统体征：呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺栓塞的护理查房辅助检查-实验室检查化验检查化验检查：血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定,其敏感其敏感性高性高,特异性低。特异性低。血气分析血气分析：提示低氧血症。国外文献提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较
13、多（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧患者氧 分压在分压在70mmhg70mmhg以上。以上。肺栓塞的护理查房 大多数患者可出现心电图异常，但无特大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以异性，以V1V4V1V4导联非特异性的导联非特异性的STST段改变最常段改变最常见；经典的见；经典的S SQ QT T征征(I I导联导联S S波加深，波加深，IIIIII导联出导联出现现Q Q波及波及T T波倒置波倒置)表现仅在表现仅在19%19%的急性的急性PTEPTE中出中出现。现。辅助检查辅助检查-心电图检查心电图检查肺栓塞的护理查房观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。肺栓塞的护理查房辅助检
14、查影像学检查超声心动图：超声心动图：u直接征象直接征象能看到肺动脉近端或右心腔能看到肺动脉近端或右心腔血栓血栓，但阳性，但阳性率低。率低。u间接征象间接征象多是多是右心负荷过重右心负荷过重的表现，如右心室壁局的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。宽等。肺栓塞的护理查房辅助检查影像学检查 胸片：胸片：u 急性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部X X线为非特线为非特异性表现，常见有浸润或梗死异性表现，常见有浸润或梗死阴影。阴影。u 胸部胸
15、部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE,但对但对鉴别诊断意义较大鉴别诊断意义较大。肺栓塞的护理查房 辅助检查影像学检查 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）：）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏和敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能力，可为溶的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。肺栓塞的护理查房辅助检查影像学检查 放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气-灌注灌注显像）：显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显塞相当
16、敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺动脉的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。栓塞时，肺扫描结果全部异常。多数核素检查结果模凌两可多数核素检查结果模凌两可。肺栓塞的护理查房辅助检查影像学检查 肺动脉造影：肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金是唯一可靠的方法（金标准），标准），小到小到3mm3mm的栓子也可确定。的栓子也可确定。但为有创性检查，但为有创性检查，可发生严重并发症，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）：）
17、：是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。差，不适用于碘过敏者。肺栓塞的护理查房骑跨在左右肺骑跨在左右肺动脉内的血栓动脉内的血栓肺栓塞的护理查房 治疗要点治疗要点 PE PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。u对症治疗：对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。u特异性治疗：特异性治疗：溶栓溶栓、抗凝、手术，以及预防、
18、抗凝、手术，以及预防再栓塞。再栓塞。肺栓塞的护理查房内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的护理查房护理问题及措施护理问题及措施肺栓塞的护理查房护理问题及措施肺栓塞的护理查房护理问题及措施肺栓塞的护理查房护理问题及措施肺栓塞的护理查房护理问题及措施1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。指导患者对早期出血征象
19、和体征的自我监测。肺栓塞的护理查房护理问题及措施肺栓塞的护理查房内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的护理查房现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合肺栓塞重在预防预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理肺栓塞的护理查房14机械预防机械预防23肺栓塞的预防肺栓塞的预防一般预防一般预防药物预防药物预防健康指导健康指导肺栓塞的护理查房一般预防一般预防p正确的评估患者正确的评估患者p一般的护理措施一般的护理措施1.1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温应在保暖：室温应在25 25，
20、室温过低会造成血管痉挛。，室温过低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知戒烟：告知吸烟与吸烟与PEPE的关联，引起重视。的关联，引起重视。4.4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。天。肺栓塞的护理查房p针对针对DVTDVT成因的预防和护理成因的预防和护理认识认识DVTDVT的临床表现的临床表现2.2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。肺栓塞的护理查房1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起
21、小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即即有意义。有意义。肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房肺栓塞的护理查房机械预防机械预防p梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCSGCS）肺栓塞的护理查房机械预防机械预防p静脉足泵（静脉足泵（VFP VFP）p间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵 (IPC (IPC）肺栓塞的护理查房药物预防p内科住院患者内科住院患者VTEVTE的预防的预防中国专家建议中国专家建议 40 40岁以上因急性内科疾病住院患者岁以上因急性内科
22、疾病住院患者和和卧床卧床 3d 3d，同时同时合并下列病症或危险因素之一：合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性脑梗死、心力衰竭、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或级级)、急性感染性疾病（重症感染或感染、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、中毒症）、ACSACS、VTEVTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kg30 kgm m ）及高龄（年龄及高龄（年龄 75 75 岁）岁）肺栓塞的护理查房 药物预防-抗凝药物抗凝药物 p 防止血
23、栓复发和血栓的再形成，是血流动力学防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的稳定患者的基本治疗方法基本治疗方法。常用药物为普通肝。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。素、低分子肝素、华法林。肺栓塞的护理查房 我 科 常 用 的我 科 常 用 的有低分子肝素钠有低分子肝素钠皮下注射。皮下注射。根据根据体重体重给给药每日药每日1212次，次，需使用需使用510510天。天。肺栓塞的护理查房低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别 分类分类 常规皮下注射法常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附着处或大上臂三角肌附着处或大 脐上下脐上下
24、5CM5CM，避开脐周，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔轮换注射部位，间隔2CM 2CM 进针角度进针角度 30 304040度度 垂直进针垂直进针 注射时间注射时间 无特殊要求无特殊要求 10 101515秒秒 针管排气针管排气 需排出针管内气体需排出针管内气体 不需排出针管内气体不需排出针管内气体 注射方法注射方法 不需捏起皮肤呈皱折不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6CM5-6CM）拔针后按压拔针后按压 可按压片刻可按压片刻 不可用力按压，不可用力按压，以皮肤下陷以皮肤下陷1CM1CM为宜为
25、宜 时间时间10-1510-15分钟分钟 肺栓塞的护理查房注意：注意：1.1.该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素肺栓塞的护理查房华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、
26、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹 果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。肺栓塞的护理查房 分级预防措施分级预防措施低危患者低危患者 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短 外科：手术时间外科：手术时间 10d(2-4 周周)分级预防措施分级预防措施高危患者高危患者肺栓塞的护理查房其他预防介入治疗介入治疗：安装：安装下腔静脉滤器下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的复发。可防止肺栓塞的复发。手术治疗手术治疗肺栓塞的护理查房健康指导健康指导 28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征经济舱综合征肺栓塞的护理查房健康指导健康指导肺栓塞的护理查房健康指导健康指导肺栓塞的护理查房感谢您的关注肺栓塞的护理查房
