1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义名词与定义 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（，）是肺栓塞的一种类型。，）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（肺栓塞（，）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因，）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括、脂肪栓塞综合征、的一组疾病或临床综合征的总称，包括、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
2、为最常见的类型，占中的绝大多数，通常所称的即特征。为最常见的类型，占中的绝大多数，通常所称的即指。指。名词与定义名词与定义 肺梗死（肺梗死（，）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区，）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为。的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为。由于肺组织的多重供血机制，中仅约不足发生。由于肺组织的多重供血机制，中仅约不足发生。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（，）与实质上为一种疾病过，）与实质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。脉血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：
3、（，），）流流 行行 病病 学学 发病率分析发病率分析 国际：西方国家和的年发病率分别为国际：西方国家和的年发病率分别为 和和 。国内：目前尚无准确的流行病学资料。国内：目前尚无准确的流行病学资料。临床漏诊与误诊情况分析：由于发病和临床表现的隐临床漏诊与误诊情况分析：由于发病和临床表现的隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由危危 险险 因因 素素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况继发性：
4、继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病、产妇、肾病综合征综合征 应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防 的意识的意识 病理与病理生理病理与病理生理 病理与病理生理病理与病理生理 的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔与与 所致患者死亡，尸检中常可见下肢 病理与病理生理病理与病理生理 栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 病
5、理与病理生理病理与病理生理 对循环功能的影响对循环功能的影响 .对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理病理与病理生理.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问
6、题 病理与病理生理病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛（神经体液因素）支气管痉挛（神经体液因素）肺泡表面活性物质分泌减少肺泡表面活性物质分泌减少 肺不张出血性肺不张肺不张出血性肺不张 肺梗死肺梗死 胸腔积液胸腔积液 肺内右向左分流肺内右向左分流 氧合功能障碍氧合功能障碍 通气过度或通气不足通气过度或通气不足 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能（是否同时存在其基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心肺疾病）他心肺疾病）个体反应的差异个体反应的差异血栓溶解快慢
7、血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果临床征象与诊断临床征象与诊断 症状：表现多样症状：表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见的症状（）最多见的症状（）胸痛：胸膜炎性胸痛（）胸痛：胸膜炎性胸痛（）心绞痛样疼痛（）心绞痛样疼痛（）晕厥，可为唯一或首发症状（）晕厥，可为唯一或首发症状（）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（）咳嗽（）咳嗽（）心悸（心悸（）临床征象与诊断临床征象与诊断
8、 临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓“肺梗死三联肺梗死三联征征”，即同时出现呼吸困难、胸痛，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足的患者。及咯血，但仅见于不足的患者。临床征象与诊断临床征象与诊断 体征体征 呼吸急促（）呼吸急促（）心动过速（）心动过速（）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（）发热（）颈静脉充盈或异常搏动（）颈静脉充盈或异常搏动（）哮鸣音（），细湿罗音（哮鸣音（），细湿罗音（）呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（）亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释
9、”的呼吸困难型的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型 猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断临床征象与诊断 临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊者，注意其的症状、体征疑诊者，注意其的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断临床征象与诊断 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部线平片胸部线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆 二聚体（
10、）：排除价值二聚体（）：排除价值 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 螺旋电子束螺旋电子束 磁共振成像（）磁共振成像（）肺动脉造影（）肺动脉造影（）确诊方法确诊方法 示 导导导导导导 示导波倒置：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 临床征象与诊断临床征象与诊断 的辅助检查的辅助检查与检查同时进行与检查同时进行 静脉超声检查静脉超声检查 肢体阻抗容积图（）肢体阻抗容积图（）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 线静脉造影线静脉造影诊诊 断断 方方 案案 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊 危险因素、临床；、线胸片、危险因素、临床；、线胸片、检测检测 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对
11、疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素；核素；寻找的成因和危险因素（求因）寻找的成因和危险因素（求因）急性的临床诊断分型急性的临床诊断分型 大面积（大面积（）病理生理标准：病理生理标准：或或 较平时下降较平时下降，持续时间。持续时间。排除其它致血压排除其它致血压下降原因。下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞个肺叶个肺叶 或或 个肺段个肺段 非大面积（非大面积（）次大面积（次大面积（）超声心动图标准：右室壁运动幅度，径径超声心动图标准：右室壁运动幅度，径径 出现右心衰竭表现：颈充盈，肝大，外周与中心静出现右心衰竭表现：颈充盈，肝大，外周与中心静脉压脉压 关
12、于诊断的关于诊断的“灰区灰区”何为诊断的何为诊断的“灰区灰区”()临床高度怀疑临床高度怀疑 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”没有禁忌证，就是抗凝的适应没有禁忌证，就是抗凝的适应证证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：隐匿，缓慢，长期病史：隐匿，缓慢，长期,进行性进行性 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压压 右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别急性的治疗急性的治疗 一
13、般处理一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于予负荷量限于 之内）之内）急性的治疗急性的治疗溶栓溶栓 溶栓治疗（宜高度个体化）溶栓治疗（宜高度个体化）适应证：适应证：大面积。大面积。次大面积（若无禁次大面积（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）忌证可考虑溶栓，但存在争议）溶
14、栓时间窗：天溶栓时间窗：天 主要并发症：出血，最严重的是颅内出主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。血。禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，月内绝对禁忌证：活动性内出血，月内自发颅内出血自发颅内出血 相对禁忌证：周内大手术，天内严相对禁忌证：周内大手术，天内严重创伤，重创伤，急性的治疗急性的治疗溶栓溶栓 具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法溶栓药物及用法：静注，持续：静注，持续 静滴；或静滴。静滴；或静滴。：，静注，持续：，静注，持续 静滴。具有抗原性，故用药前需肌注苯海静滴。具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明拉明 或地塞米松，以防止过敏反应。半年内不或地塞米松，以防止过敏反应。半年
15、内不宜复用。宜复用。：持续静滴。：持续静滴。当使用、溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以溶当使用、溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。栓时，则必须同时应用肝素治疗。急性的治疗急性的治疗溶栓溶栓 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫迫 溶栓结束后的监测：应每小时测定一次或，溶栓结束后的监测：应每小时测定一次或，当其水平降至正常值的倍时，即应开始规范当其水平降至正常值的倍时，即应开始规范的肝素治疗。的肝素治疗。急性的治疗急性的治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林华
16、法林 肝素推荐用法：肝素推荐用法：静脉：或静注，静脉：或静注，继以持续静滴；继以持续静滴；皮下：，继。皮下：，继。使用肝素的时机使用肝素的时机 疑诊时，即开始使用疑诊时，即开始使用 或治疗结束后，达正常上限的倍时或治疗结束后，达正常上限的倍时加用加用 溶栓者，可否与肝素共同使用未作溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。要求。急性的治疗急性的治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：，有效血浆肝素水平肝素的监测指标：，有效血浆肝素水平肝素的调整方法肝素的调整方法初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 测定时间（）测定时间（）测基础测基础 见前见前 （()停药，减少静滴剂量停药，减少静滴剂量 肝素的副反应：出血，（
17、血小板减少症）肝素的副反应：出血，（血小板减少症）急性的治疗急性的治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素推荐用法：低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，次日。根据体重给药，皮下注射，次日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法 钠钠 皮下注射，次日，单次皮下注射，次日，单次 钠钠 皮下注射，次皮下注射，次（克赛）（克赛）皮下注射次日皮下注射次日,单次单次 钙钙 皮下注射，次皮下注射，次 (速避凝速避凝)皮下注射，次日，单次皮下注射，次日，单次 钠钠 皮下注射，次日皮下注射，次日急性的治疗急性的治疗抗凝抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和
18、其它小分子血栓抑制剂 华法林：华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第天加用使用方法：低分子肝素开始应用的第天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量，依调节初始剂量，依调节 与肝素低分子肝素重叠至少与肝素低分子肝素重叠至少 连续二天达后停用。连续二天达后停用。监测方法：、监测方法：、持续应用时间：视致栓原因。通常个月持续应用时间：视致栓原因。通常个月 禁忌证及并发症禁忌证及并发症急性的治疗急性的治疗 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。手术死亡手术死亡率高。率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓栓 主要适
19、用于溶栓治疗主要适用于溶栓治疗禁忌证者禁忌证者 腔静脉滤器腔静脉滤器 近端而抗凝禁忌或有出血并发症近端而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生 近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗：待评价介入治疗：待评价 口服华法林口服华法林 置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗的预防的预防 机械
20、预防措施机械预防措施 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 腔静脉滤器腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理诊断程序不合理 对诊治意识不强对诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低
21、分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范国外诊疗指南制订情况国外诊疗指南制订情况 .,.,:.,:国外诊疗指南制订情况国外诊疗指南制订情况 .,.,:.,:.().,.中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）（草案）年月，出台了诊疗指南。中华结核和呼吸杂志，目的：规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题 影像学检查对诊断的极端重要性影像学检查对诊断的极端重要性 临床医生眼中影像学检查所存在的问题临床医生眼中影像学检查所存在的问题 相关影像学检查的操作规范相关影像学检查的操作规范 需要急诊影像学检查（需要急诊影像学检查（）与治疗、转归的动态评价体系与治疗、转归的动态评价体系 慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题 肺动脉造影的局限性肺动脉造影的局限性 CTPA与与V/Q所获取信息的对比所获取信息的对比 超声诊断对超声诊断对PTE-VTE的价值的价值 MRPA/MRV的价值的价值 PTE-DVT是医学影像学的重要学科增长点是医学影像学的重要学科增长点
