1、1/26肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组河南大学第一附属医院 胸心血管外科 15级规培学员 刘双飞2016.06.092/26u前言u胸部淋巴引流u肺癌淋巴结转移的判断u肺癌TNM分期u胸部淋巴结分组3/26前 言 淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。4/26淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴
2、管 淋巴管 淋巴干 胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能：回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞 保护机体5/266/26胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部 右腋窝淋巴结 右锁骨下干 右支气管纵膈干 右淋巴导管 右静脉角 右淋巴导管 右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 右胸壁深层、胸腔脏器 左上肢、胸壁浅层、乳房大部 左腋窝淋巴结 左锁骨下干左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 左支气管纵膈干 胸导管 左胸壁深层、胸腔脏器 左静脉角7/268/26肺癌淋巴结的引流正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流l肺实质：小叶内肺实质：小叶内小叶间小叶间段、叶间和支气管血管段、叶间和支气管血管束束肺门肺
3、门纵隔纵隔l胸膜：壁层脏层胸膜：壁层脏层外侧外侧肺门旁肺门旁纵隔纵隔两者间广泛吻合交通两者间广泛吻合交通功能：清除间质液体异物抗原等功能：清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径9/26u不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下主动脉弓下u吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及10/26肺癌淋巴结转移的判断一.正常纵隔淋巴结 主要分布：气管远端隆突下主支气管周围主要分布：气管远端隆突
4、下主支气管周围 正常大小：正常大小：CT的径线测量：最大短轴径的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下气管远端周围隆突下 11 mm 气管近端上纵隔气管近端上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围左侧肺门食道周围 7 mm 一般，一般，10 mm，淋巴结肿大，淋巴结肿大 正常的形态：正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度11/26二、淋巴结转移的判断二、淋巴结转移的判断大于正常径线：敏感性特异性不高大于正常径线：敏感性特异性不高正常大小淋巴结可以有转移正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿肿大淋巴结，
5、炎性反应性肉芽肿形态：有帮助形态：有帮助圆形圆形多个呈串多个呈串圆形中心坏死，周边强化圆形中心坏死，周边强化PET：F18FDG，可提高判断准确性，可提高判断准确性12/26三、阳性淋巴结三、阳性淋巴结CT诊断标准诊断标准 1 1、淋巴结短径、淋巴结短径1cm1cm，中央低密度坏死灶，中央低密度坏死灶 2 2、3 3个以上淋巴结聚集个以上淋巴结聚集“成团成团”、“成簇成簇”分布，短径分布，短径0.8cm0.8cm 3 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。13/26输入淋巴管输入淋巴管输出淋巴管输出淋巴管输入淋巴管输入淋巴管小梁小梁淋巴结门淋巴结门1
6、4/2615/26原发肿瘤（T）分期 TNM分期标准(第7版)Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量；原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发查和支气管镜检查未发现原发肿瘤肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis Tis原位癌原位癌 TNM分期标准(第8版)Tx Tx 原发肿瘤大小无法测量；原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发查和支气管镜检查未发现原发肿
7、瘤肿瘤 T0 T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis Tis原位癌原位癌 vTNM分期标准分期标准(第第8版版)T1：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，周围包，周围包绕肺组织及脏层胸膜，绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径1cm，T1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径1cm，2cm；T1c：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm，3cm；TNMTNM分期标准分期标准(第第7 7版版)T1T1：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm，局限于肺，局限于肺组织及脏层胸膜；组织及脏层胸膜；支气管镜见肿瘤未超出叶支支气管
8、镜见肿瘤未超出叶支气管，未侵及主支气管。气管，未侵及主支气管。T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm2cm，局限，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一大小，不论是否累及主支气管，一律分为律分为T1aT1a T1b T1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,2cm,3cm3cm17/26 vTNMTNM分期标准分期标准(第第7 7版版)T2：最大直径最大直径3cm,7cm3cm,7cm；累及主支气管，但肿瘤距离累及主支气管，但肿瘤距离隆突隆突2cm2cm；累及脏层胸膜
9、；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧肺。性肺炎，但未侵犯到单侧肺。符合以上任何一个条件即归为符合以上任何一个条件即归为T2T2a T2a：最大直径：最大直径3cm,5cm3cm,5cm T2b T2b：最大直径：最大直径5cm,7cm5cm,7cmvTNM分期标准分期标准(第第8版版)T2：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为，仍为T1），但未侵及隆突；），但未
10、侵及隆突；侵及脏胸膜；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm，4cm，T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径4cm，5cm。19/26 vTNM分期标准分期标准(第第7版版)vT3 T3：任何大小肿瘤有以下情：任何大小肿瘤有以下情况之一者：况之一者：原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径7cm7cm,累及胸累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突管（距隆突2cm2cm，但未及隆突，但未及隆突），或心包；），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎产生全肺不张或阻塞性肺炎
11、;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。节。v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v T3：肿瘤最大径肿瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁：胸壁(包含肺上沟瘤包含肺上沟瘤)、膈神经、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为一个条件即归为T3。21/26 vTNM分期标准分期标准(第第7版版)T4 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突
12、，或椎体，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节卫星结节TNM分期标准分期标准(第第8版版)T4：肿瘤最大径：肿瘤最大径7cm;无论大无论大小，侵及以下任何一个器官，小，侵及以下任何一个器官，包括包括:纵隔、心脏、大血管、隆纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。内孤立癌结节。23/2624/26v TNM分期主要变更内容：分期主要变更内容：v T分期分期（1）将）将T1分为分为T1a（1cm），），T1b（1至至2cm），），T1c（2至至3cm）
13、;v （2）T2分为分为T2a（34cm）和）和T2b（4至至5cm）;v （3）重新分类大于）重新分类大于5cm且小于或等于且小于或等于7cm的肿瘤分为的肿瘤分为T3;v （4）重新分类超过）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为或更大的肿瘤为T4;v （5）支气管受累距隆突小于）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴，但不侵犯隆突，和伴有肺不张有肺不张/肺炎则归为肺炎则归为T2;v （6）侵犯膈肌分为）侵犯膈肌分为T4;v （7）删除纵隔胸膜浸润这一）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。分期术语。26/26 淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期 Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转
14、移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转同侧支气管或肺门淋巴结转移。移。N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴结转隆突下淋巴结转移。移。N3 N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门，和或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。上区淋巴结转移。27/26肺癌N分期N0：no nodes involvedN1：peribronchial,interlobar,or perihilar lymph nodes involvedN2：ipsilateral mediastinal nodes i
15、nvolvedN3：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期 v TNM分期标准分期标准(第第7版版)v N X:区区 域域 淋淋 巴巴 结结 无无 法法 评评 估估。v N0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N1 同侧支气管或肺门淋巴结同侧支气管或肺门淋巴结转移。转移。N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴隆突下淋巴结转移。结转移。N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门或对侧肺门，和，和/或同侧或对侧前斜角肌或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。或锁骨上
16、区淋巴结转移。v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v N X:区区 域域 淋淋 巴巴 结结 无无 法法 评评 估估。v N0:无无 区区 域域 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N1:同同 侧侧 支支 气气 管管 周周 围围 及及(或或)同同 侧侧 肺肺 门门 淋淋 巴巴 结结 以以 及及 肺肺 内内 淋淋 巴结有转移巴结有转移,包括直接侵犯包括直接侵犯而累及而累及 的。的。v N2:同同 侧侧 纵纵 隔隔 内内 及及(或或)隆隆 突突 下下 淋淋 巴巴 结结 转转 移移。v N 3:对对 侧侧 纵纵 隔隔、对、对 侧侧 肺肺 门门、同、同 侧侧 或或 对对 侧侧 前前 斜斜 角角 肌肌
17、及及 锁锁 骨骨 上上 淋淋 巴结转移。巴结转移。29/26v N分期分期 继续使用原继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和和pN2b可能对预后的评价更为精确。可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统分期系统。31/26N分期与预后远处转移（远处转移（M）分期）分期 v TNM分期标准分期标准(第第7版版)Mx 无法评价有无远处转
18、移。无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）胸膜外）v TNM分期标准分期标准(第第8版版)v MX:远处转移不能被判定远处转移不能被判定。v M0:没有远处转移。没有远处转移。v M 1:远远 处处 转转 移移。v M 1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散局限于胸腔内，包括胸膜播散(恶恶性胸腔积液性胸腔积液、心包积液或胸膜结节、心包积液或胸膜结节)以及以及对侧肺叶出现癌结节对侧肺叶出现癌结
19、节(许多肺癌胸腔积液许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性学检查阴性，既不是血性 也不是渗液也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素素)。v M lb:远处器官单发转移灶为远处器官单发转移灶为M1b；v M lc:多个或单个器官多处转移为多个或单个器官多处转移为M1c。33/2634/26第七版肺癌第七版肺癌 TNM 分期分期第八版肺癌第八版肺癌 TNM 分期（分期（2017 年年 1 月执行）月执行）v 新
20、分期的最大亮点就在于，把新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的分期的 M1a、M1b 细分为细分为 M1a（胸腔内）、（胸腔内）、M1b（胸腔外单发转移）、（胸腔外单发转移）、M1c（单或多个器（单或多个器官多处转移），新版的官多处转移），新版的 M1b 与寡转移的概念相呼应。与寡转移的概念相呼应。v T1 细分为细分为 T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累积主。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，为支气管，为 T1a。支气管受累距隆突。支气管受累距隆突2 cm，不侵犯隆突，和，不侵犯隆突，和伴有肺不张伴有肺不张/肺炎为肺炎为 T2；肿瘤直径；肿瘤直径 57 cm 为为 T3；
21、肿瘤直径；肿瘤直径7 cm 和浸润膈肌为和浸润膈肌为 T4。v Ia 细分为细分为 Ia1、Ia2、Ia3；T1abN1 由由 IIa 变为变为 IIb；T3N1 由由 IIb 变为变为 IIIa 期；期；T3N2 由由 IIIa 期变为期变为 IIIb 期；期；T34N3 变为变为 IIIc。M1a 和和 M1b 变为变为a，M1c 变为变为 b。v 分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。评估预后。38/26AJCC-UICC胸部淋巴结分组上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管
22、后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带N N1 1淋巴结淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段39/2640/2641/2642/26最上纵隔（锁骨最上纵隔（锁骨上）上）上气管旁上气管旁 下气管旁下气管旁肺门肺门肺内肺内隆突下（隆突下（4组组为隆突以上。为隆突以上。7组则至中叶组则至中叶开口或隆突下开口或隆突下3cm）食管旁食管旁肺韧带肺韧带 主主A下（主肺下（主肺A窗窗）主主A旁旁43/26 上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第上述
23、淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-41-4组）、下纵隔淋巴结组）、下纵隔淋巴结（第（第7-97-9组）和主动脉淋巴结（第组）和主动脉淋巴结（第5-65-6组）属组）属N N2 2淋巴结淋巴结 第第10-1410-14组属组属N N1 1淋巴结淋巴结 以纵隔胸膜反折点作为以纵隔胸膜反折点作为N N1 1淋巴结、淋巴结、N N2 2淋巴结的分界淋巴结的分界 当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3N3淋巴结淋巴结 1010区为肺门淋巴结，区为肺门淋巴结，1111至至1414区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为门增大时可能为1010和和1111区淋巴
24、结共同增大结果。区淋巴结共同增大结果。除除1 1、7 7、8 8、9 9区外，其它各区都要分为右（区外，其它各区都要分为右（R R）和左（）和左（L L）侧，）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3 3区）则认为是与原发肿区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。瘤同侧的淋巴结。44/26美国癌症联合会美国癌症联合会45/26分区的定义分区的定义胸部淋巴结的国际标准分区CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸
25、部淋巴结图中的所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。个区中。1,左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。46/26分区的定义分区的定义47/26 第第1 1线以上为线以上为1 1区。区。第第1 1、2 2线之间气管旁为线之间气管旁为2 2区，血管区，血管前为前为3A3A区、气管后为区、气管后为3P3P区。区。第第2 2、3 3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R4R区，区，第第2 2、4 4线
26、间之中线左侧为线间之中线左侧为4L4L区。区。第第5 5线以下至中叶开口下缘处之隆线以下至中叶开口下缘处之隆突下为突下为7 7区。区。第第6 6线以下为线以下为8 8区。区。第第2 2线下方升主动脉、主动脉弓或线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为无名动脉前、外侧者为6 6区。区。在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5 5区、区、靠内侧者属靠内侧者属L4L4区。区。15423648/26 淋巴结位于左头臂静脉上缘淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线水平线上方（左图线1），即位，即位于左无名静脉向上、向左行走于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉跨越气管前
27、方的中线处该静脉上缘水平以上。上缘水平以上。1区区:锁骨上淋巴结：包括下颈部锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静、脉切迹、锁骨上、胸锁颈静、脉切迹区域。区域。上界：环状软骨下缘，下界：上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是气管中线是1R与与1L的分界线。的分界线。上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结第1组：最上纵隔淋巴结（锁骨上）LBV：左头臂：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBVRBV：右头臂右头臂V V（R.BrachiocephalicVR.BrachiocephalicV）LSALSA：左锁骨下左锁骨下A A(L.subclavian A
28、)L.subclavian A)BA：头臂头臂A(brachiocephalic artery)LCCALCCA：左颈总左颈总A A(L common carotidA)L common carotidA).49/261 1组：最上纵隔组：最上纵隔LNLN2 2组：上部气管旁组：上部气管旁LNLN最上纵隔（锁骨上）最上纵隔（锁骨上）左头臂静脉上缘左头臂静脉上缘主动脉弓上缘主动脉弓上缘50/26第2组：上气管旁组淋巴结 淋巴结位于主动脉弓（线淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线上缘水平线以上，前述线1以下，以下，即线即线1和线和线2之间。之间。2R区区:右上气管旁。上界：胸骨右上气管
29、旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。管交汇处。2R淋巴结可延伸至淋巴结可延伸至气管左侧旁。气管左侧旁。2L区区:左上气管旁。上界：胸骨左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。柄上缘，下界：主动脉弓上缘。LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA)右上气管旁血管前淋巴结血管前淋巴结51/26第3组：血管前（3A）和
30、气管后（3P）淋巴结 血管前与气管后淋巴结。血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。管前或食管后椎体前。位于中线的淋巴结应属于位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结同侧的淋巴结 纵隔镜对第三区淋巴结的纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发发现无帮助，食管超声可以发现现3P淋巴结淋巴结LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephal
31、ic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA)52/26 血管前（3A）LN53/264R区区:右下气管旁。右下气管旁。位于右上叶支气管上位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧管中线的右侧 上界：无名静脉足侧与气管交界区上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。淋巴结可以延伸至气管左侧。4L区区:左下气管旁。左下气管旁。位于左上叶支气管上位于左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线，气管中线缘和左主支气管相交水平线，气管中线之左侧之左侧上界为主动脉弓上缘，在左
32、上叶支气管上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。脉韧带内侧气管旁淋巴结。4L淋巴结位淋巴结位于下部气管左侧缘于下部气管左侧缘.第4组：下气管旁组淋巴结54/26分区的定义分区的定义SVCSVC：上腔静脉上腔静脉Ao:主动脉主动脉(aorta)LSPVLSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior L.superior Pul.V.Pul.V.LPALPA：左肺动脉左肺动脉(left pulmonary left pulmonary A)A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)P MP M：肺
33、内 转 移 瘤肺 内 转 移 瘤(p u l.p u l.Metastasis)Metastasis)5 5主动脉下（主主动脉下（主-肺动脉窗）肺动脉窗）6 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）旁）55/26 4R2主动脉弓上缘4R56/262R和4R：水平切开奇静脉弓两侧胸膜，打开一四边形胸膜瓣。下方为奇静脉弓，上方为锁骨下动脉可见的最低部分，前方为上腔静脉后壁，后方为气管后缘（食管前缘）。57/262R和4R完全清扫后的场景58/26分区的定义分区的定义 主动脉淋巴结主动脉淋巴结 第5组：主动脉弓下（主-肺动脉窗）淋巴结 淋巴结位于淋巴结位于 主动脉弓以下，主动脉弓
34、以下，动脉韧带动脉韧带/主动脉主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，并位左肺动脉第一分支近侧，并位于胸膜反折点以内，被包容在于胸膜反折点以内，被包容在纵隔胸膜囊内。纵隔胸膜囊内。在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5 5区、区、靠内侧者属靠内侧者属L4L4区。区。LSPV：左上肺静脉：左上肺静脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉：左肺动脉(left pulmonary A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)P MP M：肺 内 转 移 瘤肺 内 转 移 瘤(p u l.p u l.Metastasis)Metastasis)10L:左
35、肺门淋巴结左肺门淋巴结59/2660/2610L和5区分界？5区淋巴结位于 主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，并位于胸 膜反折点以内，被包容在 纵隔胸膜囊内。10L位于胸膜反折点外。61/26第6组：主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）淋巴结位于淋巴结位于第第2 2线线以下，升主动以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。外侧。LSPV：左上肺静脉：左上肺静脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉：左肺动脉(left pulmonary A)AV:奇静脉奇静脉(azygos vein)PMPM：肺内转移瘤肺内转
36、移瘤(pul.Metastasis)pul.Metastasis)SVCSVC：上腔静脉上腔静脉Ao:主动脉主动脉(aorta)10L:左肺门淋巴结左肺门淋巴结62/26 主动脉旁，膈上（血管前间隙）LN血管前（3A）LN第2线：主动脉弓上缘63/263A和6区分界？第1、2线之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区。第2线：主动脉弓上缘血管前（3A）LN6区64/26第6组和第5组淋巴结：向下牵拉左上叶，调整镜头置主动脉弓于视野中央，切开主动脉肺窗表面纵膈胸膜，离断动脉韧带可能会方便切除所有位于迷走及膈神经间（第6组）的淋巴结，
37、以及所有临近迷走神经和位于其后方（第5组）的淋巴结.65/26 下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结第7组：隆突下淋巴结 淋巴结位于气管隆突下方，淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动但和肺内的下叶支气管和动脉无关脉无关。LSPV：左上肺静：左上肺静(L.superior Pul.V.L P A：左 肺 动 脉：左 肺 动 脉(l e f t pulmonary A)RMB-BI：中间段支气管：中间段支气管RPA：右肺动脉：右肺动脉10R:右肺门淋巴结右肺门淋巴结 11L:左左叶间叶间淋巴结淋巴结 66/267组：隆突下LN67/26 第第1 1（左头臂静脉上缘左头臂静脉上缘）、2 2线线(主主
38、动脉弓上缘动脉弓上缘)之间气管旁为之间气管旁为2 2区，血区，血管前为管前为3A3A区、气管后为区、气管后为3P3P区。区。第第5 5线线(气管隆突角气管隆突角)以下至中叶开以下至中叶开口下缘处之隆突下为口下缘处之隆突下为7 7区区。1542367区3P和7区分界？68/26第8组：食管旁淋巴结 隆突水平以下，淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。不包括隆突下淋巴结。10:肺门淋巴结肺门淋巴结69/26分区的定义分区的定义第9组：肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴于下肺静脉后壁和
39、下部的淋巴结。结。RSPVRSPV：右上肺静脉：右上肺静脉RIPVRIPV：右下肺静脉右下肺静脉LA：左心房左心房(left atrium)70/269组：肺膈韧带周围LN71/26 第第5 5线（气管隆突角）以下至中叶线（气管隆突角）以下至中叶开口下缘处之隆突下为开口下缘处之隆突下为7 7区。区。第第6 6线（线（右中叶支气管开口上缘右中叶支气管开口上缘）以下为以下为8 8区。区。9区区淋巴结位于肺韧带内，包括位淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。154 2367、8、9区分界？72/26第9组和第8组淋巴结：解剖肺韧带淋巴结（第9组）从肺韧
40、带膈肌附着处开始向上延续到食管淋巴结（第8组）通常较简单，但因临近脆弱的食管和下肺静脉后壁，故解剖时谨慎对待。73/26N1淋巴结淋巴结第10组：肺门淋巴结 指叶近端部淋巴结，位指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。气管的淋巴结。X线上，线上，肺门和叶间淋巴结增大肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。均可使肺门阴影增大。LSPV：左上肺：左上肺(L.superior Pul.V.L P A：左 肺 动 脉：左 肺 动 脉(l e f t pulmonary A)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)10L:左肺
41、门淋巴结左肺门淋巴结74/2675/26 第第2(2(主动脉弓上缘主动脉弓上缘)、3(3(右上叶支右上叶支气管开口上缘气管开口上缘)线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R4R区，区，4R4R区区:右下气管旁。右下气管旁。位于位于右上叶支气管上缘和右主支气管相右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧交处水平线之间，气管中线的右侧.上界：无名静脉足侧与气管交界上界：无名静脉足侧与气管交界区区;下界：奇静脉。下界：奇静脉。10R区位于纵位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。间段支气管的淋巴结。154 2364R和10R区分界?76/2
42、6第11组：叶间淋巴结淋巴结位于叶支气管之间淋巴结位于叶支气管之间PAPA：肺动脉：肺动脉(pulmonary artery)(pulmonary artery)SPRSPR：心包上隐窝：心包上隐窝RMBRMB：右主支气管右主支气管LMBLMB：左主支气管：左主支气管(L./main bronchus)(L./main bronchus)APBAPB：尖后段支气管：尖后段支气管(apical post.(apical post.Bron.)Bron.)LSPVLSPV：左上肺静：左上肺静(L.superior Pul.V.(L.superior Pul.V.LPALPA：左肺动脉：左肺动脉(l
43、eft pulmonary A)(left pulmonary A)RMB-BIRMB-BI：中间段支气管：中间段支气管RPARPA：右肺动脉：右肺动脉PMPM：肺内转移瘤：肺内转移瘤(pul.Metastasis)(pul.Metastasis)10L:10L:左肺门淋巴结左肺门淋巴结11L:11L:左叶间淋巴结左叶间淋巴结 77/2678/26第11组和第12组：叶间、叶淋巴结在肺裂和肺叶解剖时遇到，如果这些淋巴结与其深部血管几无粘连而处于游离状态（多见于I期肿瘤手术），则较容易切除79/26第12组：叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管。第13组：段淋巴结淋巴结邻近段支气管。第14组：亚段淋巴
44、结亚段支气管周围淋巴结80/2612组-14组：叶-段-亚段 LN81/26分区的定义分区的定义图中英文缩写LMBLMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)L./main bronchus)LPALPA：左肺动脉左肺动脉(left pulmonary A)left pulmonary A)LSALSA：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L.subclavian A)L.subclavian A)LSPVLSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.L.superior Pul.V.PAPA：肺动脉肺动脉(pulmonary artery)pulmonary a
45、rtery)PMPM：肺内转移瘤肺内转移瘤(pul.Metastasis)pul.Metastasis)RBVRBV：右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicVR.BrachiocephalicVRCCARCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)commond carotid)RIJVRIJV：右颈内静脉右颈内静脉(internal carotidV)internal carotidV)RIPVRIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary Vinf.pulmonary VAo：主动脉主动脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apica
46、l post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)RMBRMB：右主支气管右主支气管RMB-BIRMB-BI：中间段支气管中间段支气管RPARPA：右肺动脉右肺动脉RSIVRSIV：右上肋间静脉右上肋间静脉RSPVRSPV：右上肺静脉：右上肺静脉SPRSPR：心包上隐窝：心包上隐窝SVCSVC：上腔静脉上腔静脉T T：气管气管TGTG：甲状腺：甲状腺LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)82/26谢谢！谢谢！
