1、肺癌外科治疗进展肺癌外科治疗进展肺癌诊治的现状肺癌诊治的现状全球范围内肺癌的发病率逐年上升，全球范围内肺癌的发病率逐年上升，2002年发年发病数为病数为135万万,死亡的死亡的118万。万。99年上海肺癌标化发病率为男性年上海肺癌标化发病率为男性53.1/10万万,女女性性19.9/10万万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位和第二位肺癌全球平均肺癌全球平均5年生存率为年生存率为16%，我国仅为，我国仅为10%肺癌外科治疗进展2胸外科在肺癌诊治中的作胸外科在肺癌诊治中的作用用诊断诊断治疗治疗科研科研肺癌外科治疗进展3胸外科在肺癌诊断诊断中的作用目的目的l明确诊断明
2、确诊断lTNM分期分期技术与方法技术与方法l纵隔镜纵隔镜l胸腔镜胸腔镜lChamberlain术术l开胸活检开胸活检肺癌外科治疗进展4纵隔镜纵隔镜经颈纵隔镜l2、4、7、10组淋巴结活检前纵隔切开联合纵隔镜l5、6组淋巴结活检肺癌外科治疗进展5经颈纵隔镜肺癌外科治疗进展6前纵隔切开肺癌外科治疗进展7胸腔镜淋巴结活检l特别是纵隔镜无法活检的部位，例如隆突后淋巴结、肺下韧带淋巴结、主动脉肺动脉窗淋巴结等肺部转移结节活检胸膜转移结节活检恶性胸腔积液、胸膜固定肺癌外科治疗进展8胸腔镜肺癌外科治疗进展9开胸活检开胸活检临床运用逐年减少多数情况下是开胸探查时发现转移，或肿瘤不能切除而术前没有病理诊断肺癌外
3、科治疗进展10外科在肺癌治疗治疗中的作用获得最终的诊断(pTNM)的首要途径早期病人获得根治性治疗的重要手段对新辅助治疗后获得完全或部分缓解的病人（降期）可获得化疗有效的直接证据，可进一步了解化疗对肿瘤坏死、凋亡、基因表达等方面的改变临床研究肺癌外科治疗进展11外科治疗基本思考基本思考O.R.O operable（耐受性）R resectable（根治性切除的可能性，强调以guideline为指导的临床或病理分期为基础的规范化治疗）肺癌外科治疗进展12外科治疗的原则原则尽可能完全切除病变组织包括淋巴结清扫最大可能保留肺功能肺癌外科治疗进展13I I、II II期期NSCLCNSCLC的治疗的治
4、疗14外科切除是治疗外科切除是治疗I期和期和II期非小细胞肺癌的首选措施期非小细胞肺癌的首选措施由于普遍认为手术是治疗由于普遍认为手术是治疗I、II期非小细胞肺癌的首选期非小细胞肺癌的首选方法方法,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性手术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况，根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况，I，II期期非小细胞肺癌患者单纯放疗的非小细胞肺癌患者单纯放疗的5年生存率为年生存率为642%,远远低于手术的低于手术的5年生存率年生存率40%85%肺癌外科治疗进展15手术范围手术范围肺叶切除是最常用的手术模式肺
5、叶切除是最常用的手术模式肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术切除术仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T T1-21-2N N0 0M M0 0患者适合行局限患者适合行局限性的肺切除术性的肺切除术(肺段切除或者肺楔形切除肺段切除或者肺楔形切除)对于原位腺癌对于原位腺癌(支气管肺泡细胞癌，非粘液型支气管肺泡细胞癌，非粘液型)，因其预后良好，因其预后良好，可采用肺段切除甚至肺楔形切除即可达到治疗目的。可采用肺段切除甚至肺楔形切除即可达到治疗目的。近来有文献支持近来有文献支持T T1
6、a1aN N0 0M M0 0患者，采用肺段切除术其远期疗效与肺叶患者，采用肺段切除术其远期疗效与肺叶切除相似。切除相似。肺癌外科治疗进展16VATSVATS手术手术电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一胸外科发展的方向之一随着经验的积累随着经验的积累,手术技巧的提高以及手术器械的改进，手术技巧的提高以及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除，肺楔形切除发胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除，肺楔形切除发展到较为复杂的肺叶切
7、除和全肺切除展到较为复杂的肺叶切除和全肺切除由肺叶切除进一步发展至肺段切除、袖式肺叶切除由肺叶切除进一步发展至肺段切除、袖式肺叶切除肺癌外科治疗进展17胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式：胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式：胸腔镜辅助小切口肺叶切除（胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV)通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS)不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作肺癌外科治疗进展18胸腔镜辅助小切口肺胸腔镜辅助小切口肺叶切除（叶切除（LMTV)适合适合I
8、，II期肺癌患者期肺癌患者手术安全性高，处理叶间手术安全性高，处理叶间/肺肺门淋巴结肿大的患者较为安门淋巴结肿大的患者较为安全全费用较低，可采用常规方法费用较低，可采用常规方法处理血管和叶裂处理血管和叶裂小切口辅助胸腔镜肺小切口辅助胸腔镜肺叶切除（叶切除（LVATS)适合适合I期肺癌患者期肺癌患者术后疼痛较轻，手术恢复较快术后疼痛较轻，手术恢复较快近期肺功能的影响较小近期肺功能的影响较小肺癌外科治疗进展19在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题已经基本达成共识，胸腔镜下完全可题已经基本达成共识，胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度以达到开胸手术纵隔淋
9、巴结的清扫程度胸腔镜肺叶切除技术上已经成熟。胸腔镜肺叶切除技术上已经成熟。肺癌外科治疗进展20我院对非小细胞肺癌我院对非小细胞肺癌患者常规清扫患者常规清扫3组以上组以上淋巴结，平均每例清淋巴结，平均每例清扫淋巴结扫淋巴结11.3个（个（3-38个）个）根据我们临床实践的根据我们临床实践的体会，我们认为在技体会，我们认为在技术上胸腔镜行淋巴结术上胸腔镜行淋巴结清扫安全可行，右侧清扫安全可行，右侧可清扫可清扫2，3，4，7，8，9，10组组淋巴结，左侧淋巴结，左侧可清扫可清扫5，6，7，8，9，10组淋巴结组淋巴结肺癌外科治疗进展21何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数何健行等的报道胸腔镜
10、手术平均每例清扫淋巴结数13134141个，与传统切口开胸清扫淋巴结数对比，差异个，与传统切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性。无显著性。中国癌症杂志中国癌症杂志20062006，1616（8 8）：）：631-635631-635 WatanabeWatanabe等报道等报道VATSVATS清扫淋巴结数、每组淋巴结数及清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，电术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组 Surgery.2005，138(3):510-7 肺癌外科治疗进展22日本的一项研究比较胸腔
11、镜手术和常规开胸手日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.340.3枚，左侧可枚，左侧可清扫清扫37.137.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少少1.21.2枚。枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫到纵隔淋巴结的系统清扫 Ann Thorac Surg，2002，73(3):900-4 肺癌外科治疗进展23长期生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要长期
12、生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要的标准，目前胸腔镜肺癌手术的生存情况报道多为单的标准，目前胸腔镜肺癌手术的生存情况报道多为单中心的经验总结。缺乏中心的经验总结。缺乏多中心的随机对照前瞻性研究。多中心的随机对照前瞻性研究。目前对于早期肺癌的胸腔镜手术多数的学者是持支持目前对于早期肺癌的胸腔镜手术多数的学者是持支持态度态度 NCCN的肺癌治疗指南已将的肺癌治疗指南已将VATS手术作为手术作为I期期NSCLC治疗的选择之一，并总结认为治疗的选择之一，并总结认为VATS手术具有急慢性疼手术具有急慢性疼痛轻，住院时间短，围手术期并发症发生率和死亡率痛轻，住院时间短，围手术期并发症发生率和死亡率
13、低等优点低等优点肺癌外科治疗进展24纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫 目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见 （1）纵隔淋巴结采样术（）纵隔淋巴结采样术（systematic sampling,SS)（2）纵隔淋巴结系统切除术）纵隔淋巴结系统切除术(mediastinal lymph node dissection,MLND)肺癌外科治疗进展25纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫目前普遍认为肺癌纵隔淋巴结的清扫需至少包括目前普遍认为肺癌纵隔淋巴结的清扫需至少包括3组组N2 的淋巴结的淋巴结对于纵隔淋巴结采样术（对于纵隔淋巴结采样术（SS）和）和纵隔淋巴结系统切除纵隔淋巴结系统切除术
14、术(MLND)的作用尚有不同的看法，目前共有的作用尚有不同的看法，目前共有3项随机项随机对照的研究结果对照的研究结果肺癌外科治疗进展26纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫但也有研究认为在但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别局部复发率或分期的准确性上无差别由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因
15、此我们认为对我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的达到根治和准确分期的目的肺癌外科治疗进展27纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫META分析的结果Thorax 2006;61;597-603MLND hazard ratio：0.78肺癌外科治疗进展28纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫最新进展ACOSOG Z0030是一项有关比较是一项有关比较SS和和MLND的多中的多中心随机对照前瞻性研究。初步的结果显示心随机对照前瞻性研究。初步的结果显示SS和和MLND在围手术期并发症发生率和死亡率方面无差异，在围手术期并发症发生率和死亡率方面无差
16、异，MLND术后的胸腔渗液较多，胸管置管时间较长，但术后的胸腔渗液较多，胸管置管时间较长，但两者的住院时间相仿。两者的住院时间相仿。ACOSOG Z0030在在SS和和MLND 在肺癌长期生存情况在肺癌长期生存情况方面的研究正在进行中。方面的研究正在进行中。肺癌外科治疗进展29术后辅助治疗术后辅助治疗 IA期的非小细胞肺癌根治性手术后不推荐行辅助化疗，期的非小细胞肺癌根治性手术后不推荐行辅助化疗，现有的资料显示以铂类为基础的辅助化疗并不能提高现有的资料显示以铂类为基础的辅助化疗并不能提高患者的生存率患者的生存率IB期的期的NSCLC患者术后辅助化疗尚未有大规模随机对患者术后辅助化疗尚未有大规模
17、随机对照试验（包括照试验（包括ANITA，CALGB9633等研究）证明其等研究）证明其有效性，荟萃分析结果显示有效性，荟萃分析结果显示IB期患者术后辅助治疗可期患者术后辅助治疗可减少减少8%的死亡率，但无统计学意义的死亡率，但无统计学意义 肺癌外科治疗进展30术后辅助治疗术后辅助治疗II期患者术后辅助化疗可以改善总体生存情况，期患者术后辅助化疗可以改善总体生存情况，JBR10和和ANITA试验均证实术后辅助化疗的价值，荟萃分析试验均证实术后辅助化疗的价值，荟萃分析显示显示II期患者行术后化疗可降低期患者行术后化疗可降低27%的死亡率，具有统的死亡率，具有统计学显著差异计学显著差异肺癌外科治疗
18、进展31术后辅助治疗术后辅助治疗肺癌外科治疗进展32I I期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式标准术式,IA期患者可采用期患者可采用VATS手术手术因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗I期患者术后不推荐行放疗期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论是否需要术后化疗尚无定论肺癌外科治疗进展33I I期期NSCLCNSCLC的预后情况的预后情况I期期NSCLC的的5年生存率在年生存率在75左右，根据左右，根据Sloan-Kette
19、ring癌症中心的统计，癌症中心的统计，IA期患者的期患者的5年和年和10年生年生存率分别为存率分别为84和和78；IB期患者的期患者的5年和年和10年生存年生存率分别为率分别为68和和632030的的I期患者肿瘤可能复发，主要以远处转移期患者肿瘤可能复发，主要以远处转移为主，其中以脑转移最为多见为主，其中以脑转移最为多见肺癌外科治疗进展34II II期期NSCLCNSCLC的治疗策略的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式，若肿瘤侵犯主支气管或标准术式，若肿瘤侵犯主支气管或/和肺动脉主干则建和肺动脉主干则建议行袖式切除术，
20、议行袖式切除术，T3患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者术后建议辅助化疗期患者术后建议辅助化疗肺癌外科治疗进展35II II期期NSCLCNSCLC的预后情况的预后情况II期期NSCLC患者的患者的5年生存率大约为年生存率大约为40-50左右，肿左右，肿瘤直径大于瘤直径大于5cm,多个淋巴结转移以及组织学类型为腺多个淋巴结转移以及组织学类型为腺癌者预后较差癌者预后较差II期期NSCLC患者术后的复发情况与肿瘤的组织学类型患者术后的复发情况与肿瘤的组织学类型有关，腺癌以远处转移为
21、多见，而鳞癌以局部复发为有关，腺癌以远处转移为多见，而鳞癌以局部复发为主主肺癌外科治疗进展36IIIAIIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌肺癌外科治疗进展37IIIAIIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突或距隆突2cm内伴肺内淋巴结转移的内伴肺内淋巴结转移的T3N1病变和同侧病变和同侧纵隔淋巴结转移的纵隔淋巴结转移的N2期患者期患者T3N1期患者与期患者与N2期患者相比，外科根治性切除仍是期患者相比，外科根治性切除仍是治疗的关键，术后主张行辅助化疗。治疗的关键，术后主张行辅助化疗。肺癌外科治疗
22、进展38肺肺上沟瘤上沟瘤发生于肺尖部并侵犯胸顶周围结构（臂丛神经，锁骨发生于肺尖部并侵犯胸顶周围结构（臂丛神经，锁骨下血管，第一肋以及交感神经链）的肿瘤称为肺下血管，第一肋以及交感神经链）的肿瘤称为肺上沟上沟瘤（瘤（Pancoast tumor)侵犯臂丛下干，尤其侵犯臂丛下干，尤其T1神经根比较常见神经根比较常见l肩臂疼痛放射到上臂内侧面（肩臂疼痛放射到上臂内侧面（T1）以及小指和环指）以及小指和环指尺侧（尺侧（C8）侵犯星状神经节侵犯星状神经节lHorner综合症综合症侵犯肋骨和椎体侵犯肋骨和椎体肺癌外科治疗进展39手术指征术前需明确病理诊断术前需明确病理诊断3%5%是小细胞癌是小细胞癌l透
23、视或者透视或者CT引导下经皮细针穿刺引导下经皮细针穿刺l外周型肿瘤纤支镜活检常假阴性外周型肿瘤纤支镜活检常假阴性术前纵隔镜以排除术前纵隔镜以排除N2淋巴结转移淋巴结转移N2病人大多生存病人大多生存2cm，3cm)将将T2分分T2a(3cm，5cm)和和T2b(5cm，7cm)将肿瘤将肿瘤7cm由原来的由原来的T2归为归为T3同一肺叶内出现其它癌结节由原来的同一肺叶内出现其它癌结节由原来的T4归为归为T3原发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的原发肿瘤同侧不同肺叶出现癌结节由原来的M1归归为为T4胸膜播散由原来的胸膜播散由原来的T4归为归为M1肺癌外科治疗进展88NN分期分期(不变不变)(1997
24、 VS 2009)(1997 VS 2009)NX:区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0:没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结斜角肌或锁骨上淋巴结肺癌外科治疗进展89MM分期分期MX:远处转移不能评价远处转移不能评价M0:没有远处转移没有远处转移M1a：胸膜播散或者对侧肺出现癌结节：胸膜播散或者对侧肺出现癌结节M1b：肺及胸膜外的远处转移：肺及胸膜外的远处转移肺癌外科治疗进展90肺癌外科治疗进展91肺癌外科治疗进展92肺癌外科治疗进展93
