1、肺癌的相关知识1 疾病学基础 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之 一。据统计，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。近年来，女性的肺癌发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。根据世界卫生组织下属机构国际癌症研究机构报道，我国2002年世界人口调查肺癌男性发病率为42.4/10万，死亡率为33.21/10万，女性调查发病率为19.0/10万，死亡率为13.45/10万。2肺的基本结构左肺上叶左肺下叶右肺上叶右肺中叶右肺下叶3（一）病因及危险因素 肺癌的病因至今尚不明确，但研究发现许多因素与肺癌的发生有关，主要的危险因素包括：1、吸烟 各类统计研究发现，长期大量吸烟是肺癌的重
2、要致病因素。长期每日吸烟超过40支者，其肺癌发病率明显高于不吸烟者。2008年Lancet发表研究报告指出，2003年中国男性吸烟率为49.6%，女性为3.0%，如果此状况得不到改变，至2033年中国将有1800万人死于肺癌。45 2、接触致癌物质 在工业 部分和矿区的工作者，其 肺癌的发病率较高，可能 与长期接触石棉、铜、铬、锡、砷、放射性物质等致 癌物质有关。3、环境因素 目前统计发现城市居民肺癌的发病率高于农村，可能与大气污染有关。6 4、人体内在因素 人体的免疫状态、代谢活动、肺部慢性感染等也会影响肺癌的发生发展。5、分子生物学 近年来，肺癌分子生物学方面的研究表明，一些基因表达变化与
3、基因突变同肺癌的发病有密切关系、如癌基因中的Ras家族、抑癌基因p53、表皮生长因子等。7（二）病理生理 1、病理分型 肺癌起源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮。右肺肺癌多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。肺癌主要分为两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为三种主要组织学类型：鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。8（1）小细胞癌（SCLC）：小细胞肺癌肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合症，细胞形如燕麦穗粒，故又称为燕麦细胞癌。由于病人早期即发生血行转移且对放化疗
4、敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术的综合治疗。小细胞肺癌是各类肺癌中预后最差的一种类型。9（2）非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度各不相同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。10 2）腺癌：发病率比鳞癌低，发病年龄较小，女性多见。多起源于较小的支气管上皮，以周围型肺癌多见。一般早期没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。细支气管肺泡癌起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮
5、，是腺癌的一种类型。发病率低，女性多见，多为周围型肺癌。一般分化程度较高，生长缓慢。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。11 3）大细胞癌：此类肺癌少见。细胞形态大且胞核形态各异，排列不规则。大细胞癌分化程度低，转移早，预后差。12 2、临床分期 肺癌目前采用国际抗癌联盟（UICC）和国际肺癌研究会（IASLC）在2009年公布的第7版肺癌国际分期。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结核远处器官转移的信息，使用特定的TNM分组。T代表肿瘤（其大小以及在肺内和邻近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）。原发肿瘤（T）Tx、T0、Tis、T
6、1、T2、T3、T4 区域淋巴结（N）Nx、N0、N1、N2、N3 远处转移（M）M0、M1、M1a、M1b13（三）转移途径 1、直接扩散 肺癌可沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管部分或全部阻塞。肿瘤可直接扩散侵入临近肺组织，肿瘤可坏死液化形成癌性空洞。肿瘤不断生长，可侵犯胸内其他组织和器官。14 2、淋巴转移 最常见的扩散途径。小细胞癌在较早阶段即经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。15 3、血运转移 是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较常见，鳞癌相对较少。首先癌细胞直接侵入肺静脉，后经心脏大循环血流而转移至全身各处器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾上腺等。16（四）临床症
7、状和体征早期肺癌无特殊症状，多在胸部X线检查时发现。肺癌的临床表现与肿瘤大小、对相邻的器官组织压迫与否及是否有转移等有关。咳嗽 当肿瘤生长在较多支气管内时，病人可出现刺激性咳嗽。胸闷、气促 当肿瘤造成较大的支气管阻塞而引起阻塞性肺炎和肺不张时，病人可出现胸闷、气促、发热等表现。胸痛 当肿瘤引起阻塞性肺炎和肺不张时，可出现胸痛。如果病人出现持续性胸痛，提示肿瘤可能已累及胸膜。血痰 肿瘤炎症致组织坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因血痰而就诊。17肺癌晚期症状压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。压迫上
8、腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等，产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合症。18门诊就诊阶段 护理诊断/护理问题 知识缺乏：缺乏对肺部疾病常用检查的目的、流程和注意事项的了解 护理措施：1/告知病人胸部X线检查的相关知识 X线检查是最简单、常用的检查方法。目前已广泛应用
9、于普查体检中，较多病人因体检X线检查提示肺部有阴影而就诊。早期中心型肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的侵润性病变，及因排痰不畅而引起远端肺组织发生感染时，受累肺段或肺叶出现的肺炎征象。19 2/告知病人有关胸部CT的相关知识 CT可显示横断面图像，对于发生于X线检查的隐藏区如肺尖、膈上、脊椎旁、心脏后方、纵隔等处的早期肺癌病变及中心型肺癌有重要的诊断价值。行胸部CT平扫前无需禁食，如行胸部CT增强，检查结束后需嘱咐病人大量饮水以利于造影剂的排出。203/告知病人纤维支气管镜检查的相关知识 纤维支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。
10、对于中心型肺癌的诊断价值较高。通过支气管镜可在直视下检查支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物做细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。行纤维支气管镜检查前需禁食、禁水6-8小时，以免检查时消化道内容物返流入气道造成误吸。检查前，病人需排空大小便，取出义齿。检查开始时需对气道进行局部麻醉，术中嘱病人需尽量放松，以配合医师操作。检查结束后3小时内禁食和禁水，同时观察病人的生命体征及是否有咳嗽咯血等。少量的咳嗽和咯血是由于检查时刺激而造成的，无需特殊处理，如有出血量大需立即通知医师。21 4/告知病人痰细胞学检查的相关知识 痰细胞学检查是
11、肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出。临床上采用连续数日送痰液进行检查。中心型肺癌的痰液细胞学的阳性检出率较高，而周围型肺癌相对较低，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。应连续3天留取痰液行痰细胞学检查，以增加阳性检出率。22 5/告知病人经胸壁穿刺肺组织检查的相关知识 经胸壁对肺组织进行穿刺活检，这种方法对于周围型肺癌的阳性较高，但易导致气胸、胸膜腔出血或感染、癌细胞扩散等并发症，因此临床上应严格掌握适应症。23 6/告知病人头颅磁共振成像检查的相关知识 对病人进行头颅MRI检查的目的是排除远处颅内转移的存在。在接受MRI检查前，病人应做好全身清洁卫生
12、，注意不可携带金属物品及磁性物品进入MRI室，安装心脏起搏器病人绝对禁做该项检查。24 7/告知病人全身骨扫描检查的相关知识 对病人进行全身骨扫描的目的是检查是否有全身骨骼转移的存在。25 8/告知病人正电子发射体层扫描或PET-CT的相关知识 PET是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对氟脱氧葡萄糖代谢的不同而呈现的显像差异。属既能定位又能定性的检查，主要用于排除有否胸内淋巴结和远处转移。而PET-CT是将形态学的CT和功能学的PET两项影像技术融合在一起的新的影像技术。检查前需要禁食6小时，避免服用高糖类药物（如：止咳糖浆等），检查前24小时内避免剧
13、烈运动，多饮水，不嚼口香糖，血糖过高者需要使用胰岛素。26住院治疗阶段护理诊断/护理问题焦虑 与不适应住院环境有关。恐惧 与对癌症的恐惧、担心肺通气功能受损及今后工作、生活有关。知识缺乏：缺乏有关疾病治疗的相关知识包括术前相关检查的目的及配合、肺部肿瘤常见手术方式以及术前后康复指导。护理措施入院宣教 热情迎接病人入院，向病人介绍责任护士和床位医师的姓名、病区环境，包括治疗室、医师办公室、护士台、配餐室、污物室以及病房环境，使病人对病区有初步的了解；告知病人入院安全须知、病区内的各项制度，包括病区环境制度、查房制度、治疗制度、外出检查制度等，以便病人更好的配合诊疗工作。同时，告知责任护士及医师及
14、时为病人服务。27 心理护理 病人在得知自己患有肺癌时，一度出现恐惧、悲观和绝望、愤怒和固执、依从性差等心理及行为状态，护士在护理中应做到尊重、耐心、理解、谨慎、细致。恐惧：病人对于肺癌相关知识了解甚少，认为癌症是不治之症，自己很快就会死亡。在突然听到一大堆关于自己疾病的专业术语后，产生恐惧无助感。护士在护理病人时，应尽量用简洁易懂的词语向病人解释相关的医学术语，包括各类治疗的目的、注意事项、药物的副作用等。28 悲观和绝望、依从性差：病人在病区目睹了一位病友的逝世，认为自己和他一样，再怎么治疗也无济于事，还要拖累家人，对医务人员采取的治疗措施无信心，陷入悲观绝望中，甚至开始拒绝治疗。护理人员
15、应列举成功病友的案例鼓励病人，同时护理人员对病人的拒绝治疗、悲观情绪应耐心，要求家属积极配合，关心病人，尽量排除不利于治疗的心理及社会因素。29 愤怒和固执：病人在对自己的疾病治疗无信心的情况下，往往出现愤怒情绪，认为自己倒霉，得了这样的病，同时会迁怒于身边的人，包括护理人员。这个时候护士应做到耐心倾听其情绪发泄，理解病人的这种心理状态，尊重病人，给病人一积极的鼓励。30 鼓励病人：主动关心病人，加强心理疏导，通过倾听技巧和肢体抚触，使病人产生对护士的信任，并允许病人宣泄心中苦恼。鼓励病人树立战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。必要时可以请病房中手术后已基本痊愈且积极乐观的病人通过现身
16、说法，来帮助病人度过心理调试期。31 向病人介绍术前检查的意义及配合：术前完善各项检查，以便医师对病人病情发展状况、对手术和治疗的耐受程度有全面评估，为合理制定治疗方案提供依据。术前检查的项目包括：血尿常规、生化检验、心电图、肺功能等，有助于正确评估病人对手术的耐受程度以及残余肺活量的判断，以确保手术的安全；肿瘤标志物监测、胸部CT等，有助于医师进一步评估疾病的进展情况。责任护士在对病人做术前宣教时，应告知病人在接受血液生化检查前应禁食、禁水8小时以上；接受心电图检查前需静坐20分钟；接受肺功能检查前需平静呼吸。32 呼吸训练 术前呼吸训练有利于增加肺活量，增强手术耐受力，保证手术的顺利进行以
17、及术后呼吸功能的有效恢复。腹式呼吸法：即膈肌运动锻炼。方法是患者平卧位或坐位或立位，两手分放胸、腹部，吸气时用鼻吸入，腹壁尽量突出，膈肌收缩，呼气时腹部内收，用口呼出。要求呼吸频率7-9次/分，每日早、中、晚各练1次，5-10分/次。呼吸过程中吸气是主动的，呼气是被动的（呼气时间延长并缩唇）。通过深而慢的腹式呼吸锻炼可降低呼吸频率，从而降低呼吸肌对氧及能量的消耗。33 缩唇呼吸法：呼气时将口唇略微缩小，徐徐将气体呼出以延长呼气时间2-3倍，这样可以使在呼气相对增加口腔和气道压力，防止小气道过早陷闭，减少肺泡内的过多残气。可通过练习减少呼吸频率，增加潮气量，从而改善肺泡的有效通气量，有利于氧气的
18、摄入和二氧化碳的排出。34 向病人介绍肺癌的手术治疗方式 胸腔镜手术 局部切除术 肺叶切除术 袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术 全肺切除 隆突切除和重建术35 6、完善术前准备 肺癌病人的术前准备包括：皮肤准备：备皮范围上至锁骨水平线，下至剑突下，术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下；皮肤过敏试验、验血、青霉素皮试等。36术后化疗 护理诊断/护理问题 知识缺乏 与病人缺乏化疗护理相关知识有关。恐惧/焦虑 与病人担忧化疗引起的不适有关。37化疗护理：告知病人化疗的目的及注意事项（1）告知病人化疗的目的：肿瘤化学治疗简称化疗，是指用药物来治疗恶性肿瘤。肿瘤化疗可分为以下六类。1）根治性化疗：单纯进
19、行化疗治愈肿瘤，主要针对白血病、淋巴瘤等。2）辅助化疗：应用于手术完全切除肿瘤后进行的化疗，目的在于减少复发，延长生命。主要针对肺癌、乳腺癌、胃癌等。3）姑息化疗：某些肿瘤已发生远处转移，无手术指针的，可单纯进行化疗以延长生存时间，改善生活质量。38 4）新辅助化疗：在手术切除前进行的化疗，目的在于保留重要器官，增加手术切除率。主要针对乳腺癌、非小细胞肺癌等。5）联合放化疗：在放疗同期或序贯给予化疗，目的在于提高放疗效果，延长生存率。主要针对头颈部癌、食管癌等。6）局部化疗：通过胸腹腔、鞘内、动脉等给予化疗，目的在于局部化疗以提高药物浓度，针对肿瘤组织进行治疗。主要针对肝癌等。39（2）告知病
20、人化疗毒副作用产生的原因及主要表现：抗癌药物能抑制恶性肿瘤细胞的生长和发展，并在一定程度上杀灭肿瘤细胞。但是抗癌药物在杀灭或抑制恶性增值的癌症细胞的同时，会损伤相当数量的正常细胞，并直接影响心、肝、肾以及神经系统功能等。常见的化疗毒副作用包括骨髓抑制，胃肠道不良反应（恶心、呕吐等），脏器功能损害（肝脏、肾脏、心脏等脏器的损害），免疫功能降低等。40（3）介绍康复病人成功治疗的经历：由康复的病友与病人共同分享化疗期的感受、化疗期如何配合医护人员按时完成治疗的经验，用同辈成功的经历来鼓励病人积极面对化疗。41（4）告知病人化疗期间注意事项：化疗期间病人应：保持情绪稳定，不必过度紧张，化疗反应在化疗
21、结束后会慢慢恢复，不影响后续治疗。注意口腔卫生，经常用盐水或硼酸漱口，保持口腔清洁，以增进食欲，并注意个人卫生。化疗会引起食欲减退、恶心、呕吐，同时可伴有腹泻、脱发等不良反应。对出现严重呕吐者，应遵医嘱暂停化疗，接受静脉补液。使用适宜的假发，可降低因外观改变所致的不良情绪。42（5）化疗药物所致毒副反应的护理 多西他赛为紫杉醇类抗肿瘤药，通过干扰细胞有丝分裂和分裂间期细胞功能所必需的微管网络而起抗肿瘤作用。多西他赛只能用于静脉滴注。所有病人在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素，如地塞米松，在多西他赛滴注前一天服用，每天16mg，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留。43主要的副作用包括
22、：骨髓抑制：中性粒细胞减少时最常见的不良反应而且通常较严重（低于500个/mm3）。皮肤反应常表现为红斑，主要见于手、足，也可发生在臂部、脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有瘙痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后一周内发生，但可在下次滴注前恢复，严重症状如皮疹后出现脱皮则极少发生。可能会发生指（趾）甲病变，以色素沉着或变淡为特点，有时发生疼痛和指（趾）甲脱落。44 体液潴留，包括水肿，也有报道极少数病例发生胸腔积液、腹水、心包积液、毛细血管通透性增加以及体重增加。可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。452）顺铂：本品为铂的金属络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDP-DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞质蛋白结合。属周期非特异性药物。为预防本品的肾脏毒性，需充分水化。主要不良反应为消化道反应，有厌食、恶心、呕吐、腹泻等。停药2-3日后消失。此外，还可有骨髓抑制，及肾和听神经毒性反应以及心电图改变等，少数有肝功能损伤。46（6）化疗所致骨髓抑制的观察和感染预防：保持阳光充足，空气流通；告知病人定期检测血常规；告知病人预防交叉感染的相关措施，如尽量避免到人群密集的地方、外出时戴口罩、勤洗手等；白细胞计数1109/L的化疗病人应隔离，必要时遵医嘱使用升白细胞药物；病人一旦发生不明原因发热，应及时就诊。4748
