1、肺癌的姑息治疗肺癌的姑息治疗死亡轨迹2姑息医学的源起与发展姑息医学的源起与发展v 安宁院（安宁院（HOSPICEHOSPICE）起始于）起始于1212世纪原指朝圣途中的驿站。世纪原指朝圣途中的驿站。v 18791879年：柏林的一位修女玛丽年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。收容晚期癌症的场所。v 19501950年：西西里年：西西里 桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500500磅英磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。v 19671967年：世
2、界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。宁院正式在伦敦建立。v 19761976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后春笋般的在欧美各地建立。春笋般的在欧美各地建立。3v 9090年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。v 在世界各地在世界各地“自然死自然死”法案，如台湾法案，如台湾“安宁缓和医疗条例安宁缓和医疗条例”
3、的相继出的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。v 9090年代初期中国首家宁养院年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。成立于汕头大学医学院第一附属医院。姑息医学的源起与发展姑息医学的源起与发展4世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:n 癌症的预防n 癌症的早期诊断n 癌症的根治性治疗n 癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗5肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀n 医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成“有治疗价值有治疗价值”和和“无无治疗价值治疗价值”两类两类n 后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的后者恰恰是最需要享受到现
4、代医学技术服务的61姑息治疗的概念姑息治疗的概念7姑息治疗的定义Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness,through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and tr
5、eatment of pain and other problems,physical,psychosocial and spiritual.姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾
6、病相关的各种问题。命疾病相关的各种问题。WHO8姑息治疗n 姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不可治愈疾病的人；不可治愈疾病的人；n 应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起；社会的治疗统一在一起；n 采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；n 姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要（支持治疗与抗肿瘤同样重要
7、！）！）9姑息治疗保守治疗临终关怀姑息治疗保守治疗临终关怀（palliative care）（Hospice careHospice care）10概念区分概念区分n 临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。n 临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;112 姑息治疗的时机姑息治疗的时机12-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-4213-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N E
8、ngl J Med 2010;363:733-42主要终点指标：12周时生活质量的改变14早期姑息疗法：减轻痛苦早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-4215-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-4216早期姑息疗法：减轻痛苦早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A，et al。N Engl J Med 2010;363:733-4217早期姑息疗法：
9、延长生命早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6 months（95%CI,6.4 to 16.9)中位OS：8.9 months(95%CI,6.3 to 11.4)P =0.02-Jennifer S.Temel,M.D.,Joseph A,et al.N Engl J Med 2010;363:733-4218早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响2012年年12月，麻省总医院癌症中心在月，麻省总医院癌症中心在J Clin Oncol 发表了另外一篇文发表了另外一篇文章，此文是对章，此文是对2010年年NEJM所发表的所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗非小细胞肺癌姑息治疗”
10、的二的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗早期姑息治疗或受标准治疗方案。在或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（个月的随访中，大多数病人（n=133;88.1%）死亡）死亡研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护 理的频率和时间理的频率和时间19研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基
11、本相似本相似Joseph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-40020研究结果早期姑息治疗组死亡前早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组显著低于标准治疗组(52.5%vs.70.1%,P=0.05)Joseph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-40021研究结果早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比周的患者比例，显著大于标准治疗组例，显著大于标准治疗组(60.0%vs.33.3%,P=0.004)Jose
12、ph A.Greer,et al.J Clin Oncol.2012;30(4):394-40022结论23早期姑息治疗：Living better？Living Longer?24Paul A.Glare.Early Implementation of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes.J Natl Compr Canc Netw,2013;11:S-3-S-9 25n 基于7 项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASCO.J Clin Oncol.2012,30:88026姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程27阶段贯贯穿穿癌癌症
13、症治治疗疗全全过过程程抗癌治疗与姑息治疗相结合。抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量所致的症状，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量痛苦，改善生活质量作用及内涵作用及内涵终末期治疗及善终服务终
14、末期治疗及善终服务IIIIII28癌症治疗的延续抗癌治疗抗癌治疗姑姑 息息 治治 疗疗死死亡亡丧居服务丧居服务患病患病诊断诊断293 姑息治疗的内容和方法姑息治疗的内容和方法30姑息治疗的目的姑息治疗的目的n 改善癌症患者的生存质量；改善癌症患者的生存质量；n 帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；n 帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者积极生活直至死亡；n 帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发
15、症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担31n 确定治疗目标确定治疗目标n 确定疾病是否真的无法治愈确定疾病是否真的无法治愈 n 正确处理局部与全身的关系正确处理局部与全身的关系 n 尊重患者的意愿和治疗目的尊重患者的意愿和治疗目的n 正确评估治疗给患者带来的利弊得失正确评估治疗给患者带来的利弊得失姑息治疗的策略姑息治疗的策略32基本要素基本要素 33姑息治疗的内容姑息治疗的内容34姑息治疗模式35治疗的内容治疗的内容n处理并缓解症状n控制疼痛。n5个最常见的症状：1.疼痛 (64%)2.厌食 (34%)3.便秘 (32%)4.疲倦 (32%)5.呼吸困难(31%
16、)n其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等36n 严重干扰癌症患者生活质量及生命的严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状种症状 疼痛疼痛 抑郁抑郁 口腔问题口腔问题 食欲减退食欲减退 腹泻腹泻 恶心恶心 恶病质恶病质 呼吸困难呼吸困难 呕吐呕吐 焦虑焦虑 乏力乏力 多汗多汗 便秘便秘 呃逆呃逆 终末期烦乱不安终末期烦乱不安 谵妄谵妄 失眠失眠 终末期呼吸问题终末期呼吸问题n 国际姑息治疗协会国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品共列出姑息治疗基本药品共33种，缓解癌症种，缓解癌症患者症状患者症状 37阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双
17、氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦IAHPC姑息治疗基本药物表姑息治疗基本药物表38晚期肺癌的常见并发症晚期肺癌的常见并发症n 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征n 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎n 肺栓塞肺栓塞n 骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症n 脊髓压迫综合征脊髓压迫综合征n 肺部感染肺部感染n 恶性胸水恶性胸水n 电解质紊乱电解质紊乱n 营养不良及恶病质营养不良及恶病质-39CASEn 患
18、者女性，患者女性，41岁，因岁，因“右肺腺癌术后右肺腺癌术后1+年，呼吸困难年，呼吸困难1+月月”入院。入院。n 1+年前于我院行右肺腺癌切除术（年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术后，术后TC方案化疗一周方案化疗一周期。期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。4041424344454647诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移肺癌术后复发伴淋巴结转移合并：合并：n 1、肺部侵袭性真菌感染？、肺部侵袭性真菌感染？痰培养阴性，痰培养阴性，G试验
19、（试验（）n 2、肺部细菌感染？、肺部细菌感染？痰培养阴性，痰培养阴性，PTC 0.05ng/ml，白细胞升高不，白细胞升高不明显明显10.82 109/L，N775，抗感染治疗无效，抗感染治疗无效n 3、癌性淋巴炎、癌性淋巴炎48癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis，PLC)n 癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。n 以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。n 转移途径 (-)是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。(二)是肿
20、瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病49表现n 肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变间质性病变加重，多见多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域50CT表现n 影像影像表现多呈表现多呈网状结节影网状结节影，支气管束增粗支气管束增粗，HRCT表现为表现为小叶间隔呈小叶间隔呈串珠形增厚，串珠形增厚，肺小叶在增厚的间
21、隔衬托下呈典型的多边形形态，有一肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。定的特征。结合病史结合病史 肺门纵膈淋巴结长大肺门纵膈淋巴结长大 胸膜不规则增厚胸膜不规则增厚 胸腔积液胸腔积液 则高度怀疑此病则高度怀疑此病51n CT表现分为三型：1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽；2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象；3.轴心间质及周围间质增厚都有。如果以小叶间隔增厚为主的病
22、例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。52535455鉴别诊断n 肺结节病肺结节病n 间质性肺水肿间质性肺水肿n 肺纤维化肺纤维化56预后n 癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。n 癌性淋巴管炎，预后差。诊断癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期后生存期10-30个月，平均个月，平均13个月。个月。57Casen 患者患者40岁，男性，因岁，男性，因“诊断右上肺癌诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽年，咯血、咳嗽3+天天”入院入院 查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼
23、吸音5859-上腔静脉阻塞综合征住院过程中，上肢输液后出现：住院过程中，上肢输液后出现：n 双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧60上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）n 又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及
24、上半，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。身浅表静脉曲张的一组临床综合症。61上腔静脉解剖特点 n 管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。包绕。n 为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。要静脉通道。62临床表现临床表现静脉回流障碍表现 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿2、发绀3、常伴有头晕、头胀。平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。63临床表现临
25、床表现4 4、静脉怒张 上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张64临床表现 气管、食管及喉返神经受压表现气管、食管及喉返神经受压表现n 咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及HornerHorner综合症综合症65辅助检查n 上、下肢静脉压测量：上肢常可达上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa1.6Kpa（正中静脉为（正中静脉为0.490.491.47Kpa1.
26、47Kpa），下肢正常。），下肢正常。n 上腔静脉造影上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。等。n 胸片、胸片、CTCT或或MRIMRI：上纵隔（右侧占：上纵隔（右侧占75%75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）大，胸水（右侧多见）n 放射性核素血管造影放射性核素血管造影n 内镜：纤支镜、纵隔镜内镜：纤支镜、纵隔镜n 细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查支气管镜冲刷物、
27、胸水等细胞学检查66综合治疗原则一般处理一般处理1 1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2 2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，3 3、适当利尿剂、适当利尿剂4 4、抗凝、抗凝5 5、糖皮质激素：大剂量，一般、糖皮质激素：大剂量，一般3737天，能暂时减轻呼吸困难天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对善阻塞情况，且对SCLCSCLC和淋巴瘤有协同治疗作用和淋巴瘤有协同治疗作用6 6、使用止痛与镇静
28、剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适虑与不适 7 7、避免注射臂静脉，特别是不可注右侧避免注射臂静脉，特别是不可注右侧67治疗原发病治疗原发病n 放疗放疗n 化疗化疗n 靶向治疗靶向治疗n 手术治疗手术治疗治疗：68疼痛的治疗69癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程食欲不振，营养不良食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失工作能力下降或丧失 活动能力下降活动能力下降免疫力低下，易感染免疫力低下，易感染 疾病进展疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖药物的依赖感，对家人过度依赖 丧
29、失尊严丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源浪费医疗资源加重疼痛感受加重疼痛感受疼痛疼痛恶性循环恶性循环向亲友、环境向亲友、环境辐射辐射“痛苦痛苦”70国际疼痛学会对疼痛的定义n 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤质上的或潜在的组织损伤n 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答应答摘自：International Association for the study of pain71
30、什么是总疼痛（Total Pain)n Dame Cicely SaunderDame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念首次提出总疼痛概念 n CAPCCAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素理的、精神的、社会的及经济的诸多因素72理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治
31、疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛73癌痛评估的工具n 疼痛强度评估疼痛强度评估n数字测定评分数字测定评分（NRS,numberical rating scalenumberical rating scale）n根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRS,verbal rating verbal rating scalescale）n目测模拟法（目测模拟法（VAS,visual analogue scalevisual analogue scale ）n脸谱法（脸谱法（Wong-Baker脸）脸）VRS和NRS是临床
32、上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具 癌症三阶梯止痛指导原则2002 740级：级：无痛1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级级(重度重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 简易疼痛强度分级法(VRS)75n 划一条横线划一条横线(一般长为一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程
33、度之处划一交叉线划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002 视觉模拟法(VAS、划线法)76数字分级法(NRS)n 用用0-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原
34、则2002 777岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛78疼痛的强度分级疼痛的强度分级n 疼痛=0-3/10 轻度疼痛n 疼痛=4-7/10 中度疼痛n 疼痛=7-10/10 重度疼痛79癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Port
35、enoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,H
36、anks,et al.1988 80 WHOWHO三阶梯止痛方案的基本原则三阶梯止痛方案的基本原则n 按阶梯给药按阶梯给药n 口服给药口服给药n 按时给药按时给药n 个体化给药个体化给药n 注意具体细节注意具体细节81WHO 3-阶梯疗法阶梯疗法82非阿片类药物n 非阿片类药物：非阿片类药物：nNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002 83阿片类药物n
37、阿片类药物：阿片类药物：n癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显n首选口服途径给药首选口服途径给药84阿片类药物使用的注意事项n 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用n 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程滴定过程n 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完天内完成成8586剂量滴定方法例：重度疼痛患者例：重度疼痛
38、患者 初始剂量的确定初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12hMS Contin 30mg q12h 按时给药按时给药+必要时必要时=次日按时剂量次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 MS 30mg q12h d1 prn d1 prn 速效速效 3 30 0mgmg2 2 总量总量 MS 120mgMS 120mg d2 60mg q12h d2 60mg q12h d2 prn d2 prn 速效速效3 30 0mgmg4 4 总量总量 MS 240mgMS 240mg d3 120mg q12h d3 120mg q12h合适剂量合适剂量 充分镇痛充分镇痛 副作
39、用可忍受副作用可忍受87成功控制疼痛的标准3-3标准n 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 0n 2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33n 2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33n 阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-32-3天完成天完成n 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响n 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛n 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛88阿片类药物剂量换算表药物药物口服口服非胃肠给药非胃肠给药等效剂量等效剂量吗啡吗啡30mg10mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:3可待因可待因200mg130mg非胃肠道：口服非胃肠道：
40、口服1:1.2吗啡：可待因吗啡：可待因1:6.5（口服）（口服）羟考酮羟考酮吗啡：羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）（口服）芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴剂剂25 g/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 g/hq72h剂量剂量1/2X口服吗啡口服吗啡mg/d剂量剂量癌症三阶梯止痛指导原则200210mg89神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量
41、灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。90癌性疼痛推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：n 轻度、中度疼痛：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；n 中度、重度疼痛：中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）n 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加
42、巴喷丁；n 内脏疼痛：内脏疼痛：丁溴东莨菪碱91哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛n 其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10n 作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6hn 注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3hn 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化n 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2n 代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的
43、哌替啶的2 2倍倍n 代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍n 去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发症状：烦燥、焦虑、癫痫发作作对哌替啶用于癌痛的正确认识对哌替啶用于癌痛的正确认识92呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：n 呼吸困难：呼吸困难：吗啡n 临终呼吸道阻塞：临终呼吸道阻塞：丁溴东莨菪碱93数年数年数月至数月至1 1年年数周至数周至数月数月见干预措施见干预措施（PAL-11)PAL-11)l评估症状
44、程度评估症状程度l治疗根本病因治疗根本病因/合并情况：合并情况：放疗放疗/化疗化疗胸腔穿刺胸腔穿刺/引流引流/置管置管支气管镜治疗支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血抗生素，输血l缓解症状：缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP)CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗低氧者给予氧疗焦虑时给予焦虑时给予苯二氮卓药物苯二氮卓药物治疗治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h0.5-1mg po/4h必要时）必要时）咳
45、嗽或呼吸困难可予以咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h2.5-10mg po/4h必要时）必要时）非药物治疗有通风，降温，放松，非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。体疗等。培训，心理，情感支持培训，心理，情感支持满意：满意：l呼吸困难和症状控制呼吸困难和症状控制满意满意l患者患者/家属痛苦减少家属痛苦减少l可接受的控制感可接受的控制感l照护人员负担减轻照护人员负担减轻l情感关系加强情感关系加强l生活质量提高生活质量提高lPersonal growth Personal growth and enhanced a
46、nd enhanced meaningmeaning不满意不满意继续治疗和评继续治疗和评估症状及生活估症状及生活质量，根据实质量，根据实际情况调整治际情况调整治疗疗l加强姑息治加强姑息治疗力度疗力度l咨询或转诊咨询或转诊给姑息治疗给姑息治疗/临终关怀机构临终关怀机构继续继续再评估再评估生存预期生存预期干预措施干预措施再评估再评估呼吸困难呼吸困难PAL-10数日至数日至数周数周（临终（临终患者）患者）94数年数年数月至数月至1 1年年数周至数周至数月数月干预措施干预措施（见（见PAL-PAL-10)10)满意：满意：l呼吸困难控制呼吸困难控制满意满意l患者患者/家属痛家属痛苦减少苦减少l控制感可
47、接受控制感可接受l照护负担减轻照护负担减轻l情感关系加强情感关系加强l生活质量提高生活质量提高lPersonal Personal growth and growth and enhanced enhanced meaningmeaning不满意不满意l加强姑息治加强姑息治疗力度并咨询疗力度并咨询姑息治疗专家姑息治疗专家l对顽固的呼对顽固的呼吸困难可予以吸困难可予以镇静治疗镇静治疗（见（见PAL-30)PAL-30)继续继续再评估再评估生存预期生存预期干预措施干预措施再评估再评估PAL-11数日至数日至数周数周（临终（临终患者）患者）l评估症状程度评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断
48、呼吸对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难困难l注重保证舒适度注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况在恰当时机处理基本状况l缓解症状缓解症状用阿片药物处理咳嗽用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难呼吸困难/气急（初始气急（初始应用，可予以吗啡，应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn5-10mg PO/4h prn；1-1-4mg IV 4hr prn4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓类药物处理焦虑用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动躁动/气急（初气急（初始应用，可予以劳拉西泮，始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO 0.5-1mg PO orIV/4h prnorIV/4h prn）
49、非药物治疗：培训，心理，情感支持非药物治疗：培训，心理，情感支持（见（见PAL-10)PAL-10)减少过多分泌物减少过多分泌物（东莨菪碱，（东莨菪碱，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/0.4mg SC/4h prn;1.5mg/贴，贴，1-61-6贴贴/3d/3d；1%1%阿托品眼液阿托品眼液 1-21-2滴滴SL/4h prnSL/4h prn）放疗放疗/化疗化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧l按照指征维持按照指征维持/撤离有时限的机械通气撤离有时限的机械通气解决患者解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆家属关于治疗选择，预后，可逆性
50、等咨询性等咨询必要时可予以镇静必要时可予以镇静l如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持体支持/考虑用低剂量利尿剂考虑用低剂量利尿剂l为患者为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导l情感支持情感支持呼吸困难呼吸困难继续治继续治疗和评疗和评估症状估症状及生活及生活质量，质量，根据实根据实际情况际情况调整治调整治疗疗95阿片类药物治疗呼吸困难机制n 用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢对呼吸困难的感知用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢对呼吸困难的感知。n 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使
