1、肺血栓栓塞症专题知肺血栓栓塞症专题知识培训识培训l肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;l包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;l栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞2肺血栓栓塞症专题知识培训l引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous
2、thromboembolism，VTE）3肺血栓栓塞症专题知识培训高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率4肺血栓栓塞症专题知识培训l原发危险因素：l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；l蛋白C缺乏症；l蛋白S缺乏症；l活化的蛋白C抵抗；l凝血酶原基因G20210A变异；l先天性纤溶异常等5肺血栓栓塞症专题知识培训l继发危险因素：l高龄 恶性肿瘤 l血栓性静脉炎 制动l静脉曲张 妊娠和服用避孕药 l外科手术 结缔组织病 l骨折和创伤 肥胖 l心肺脑血管疾病 吸烟 l肾病综合症 糖尿病 l长途旅行 植入人工假
3、体等 6肺血栓栓塞症专题知识培训血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧7肺血栓栓塞症专题知识培训8肺血栓栓塞症专题知识培训生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症9肺血栓栓塞症专题知识培训肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降10肺血栓栓塞症专题知识培训生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加11肺血栓栓塞症专题知识培训l症状：l
4、表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥12肺血栓栓塞症专题知识培训症状：烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）13肺血栓栓塞症专题知识培训l体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音14肺血栓栓塞症专题知识培训l体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热15肺血栓栓塞症专题知识培训患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征16肺血栓栓塞症专
5、题知识培训 常规筛选检查:l动脉血气分析 l心电图 l胸部X线平片 l血浆D-二聚体（D-dimer）17肺血栓栓塞症专题知识培训低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常18肺血栓栓塞症专题知识培训lSQT征;lII、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;l肺型P波;l完全或不完全性右束支传导阻滞19肺血栓栓塞症专题知识培训I I导导II导导III导导 20肺血栓栓塞症专题知识培训V1V3V2V421肺血栓栓塞症专题知识培训肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增
6、宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 22肺血栓栓塞症专题知识培训23肺血栓栓塞症专题知识培训敏感性高:92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标24肺血栓栓塞症专题知识培训l超声心动图和周围血管超声检查l核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）l螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）l磁共振成像（MRI）l肺动脉造影（PAA）25肺血栓栓塞症专题知识培训l心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高l外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT
7、的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)26肺血栓栓塞症专题知识培训27肺血栓栓塞症专题知识培训l主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；28肺血栓栓塞症专题知识培训肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞29肺血栓栓塞症专题知识培训CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发
8、楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 30肺血栓栓塞症专题知识培训主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓31肺血栓栓塞症专题知识培训 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸32肺血栓栓塞症专题知识培训l对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；l适用于碘造影剂过敏的患者33肺血栓栓塞症专题知识培训肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象34肺血栓栓塞症专题知识培训 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊诊断标准：满
9、足以下四项标准之一者即可确诊l肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPACTPA阳性；阳性；l肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像高度可疑；l肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；l临床表现高度可疑彩色临床表现高度可疑彩色DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；肺动脉造影目前仍为肺动脉造影目前仍为PTEPTE诊断的诊断的“金标准”35肺血栓栓塞症专题知识培训l一般治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l手术及介入治疗l病因治疗37肺血栓栓塞症专题知识
10、培训l一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；l呼吸循环支持治疗：吸氧 呼吸支持 无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺38肺血栓栓塞症专题知识培训 适应证：l大面积PTE；l次大面积PTE，无禁忌证可以可不进行 溶栓；l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓39肺血栓栓塞症专题知识培训 绝对禁忌证：l活动性内出血；l近期(2个月内)自发性颅内出血；l对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 40肺血栓栓塞症专题知识培训 相对禁忌证（1）：l二周内的大手术、分娩、器官活检；l不能以压迫止血部位的血管穿刺；l二个月内的缺血性中风；l10
11、天内的胃肠道出血；l15天内的严重创伤；l1个月内的神经外科或眼科手术41肺血栓栓塞症专题知识培训 相对禁忌证（2）：l难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压l110mmHg）；l近期曾行心肺复苏；l血小板计数低于100000/mm3；l妊娠；l细菌性心内膜炎；l严重肝肾功能不全；l糖尿病出血性视网膜病变等42肺血栓栓塞症专题知识培训 并发症：l 最重要的并发症是出血，发生率约为5；l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等43肺血栓栓塞症专题知识培训时机选择：l溶栓的时间窗一般定为14天以内l溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行44肺血栓栓塞症专题知识培训 尿激酶 1
12、2hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案：20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h 45肺血栓栓塞症专题知识培训基本治疗适应症和禁忌症（略）抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）lPTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗lLMWH与UFH：效果相当、同样安全l口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用46肺血栓栓塞症专题知识培训肝素推荐用法：l静脉：20
13、005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；l皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：l疑诊PTE时，即开始使用lUK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求47肺血栓栓塞症专题知识培训华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少45d,INR连续 二天达2后停用l监测方法：PT-INRl持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终 生48肺血栓栓塞症专题知识培训l肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高l介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；主要适用于溶栓治疗禁忌证者l腔静脉滤器：指征待作进一步评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生PTE；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例49肺血栓栓塞症专题知识培训l积极医治脚部感染 l防治下肢静脉曲张等危险因素 50肺血栓栓塞症专题知识培训51肺血栓栓塞症专题知识培训
