1、肺血栓栓塞症的诊疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲和治疗宣讲名词与定义名词与定义 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲
2、2流行病学流行病学 发病率分析发病率分析 国际国际 国内国内 临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8-%肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲3危险因素危险因素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶缺乏血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合、产妇、肾病综合征
3、征 肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲4病理与病理生理病理与病理生理肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲5病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲6DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲7病理与病理生理病理与病理生理 栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶
4、解的动态观动态观肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲8病理与病理生理病理与病理生理 对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲9病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢
5、状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲10病理与病理生理病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲11 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发
6、栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲12临床征象与诊断临床征象与诊断 症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）肺
7、血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲13临床征象与诊断临床征象与诊断 体征体征 呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲14PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型急性肺原性心
8、脏病型 猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲15临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲16临床征象与诊断临床征象与诊断 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆
9、血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲17ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲18ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲19CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲20临床征象与诊断临床征象与诊断 DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行 静脉超声检查静脉超
10、声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 X-线静脉造影线静脉造影肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲21诊断方案诊断方案 根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测检测 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查 核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲22急性急性PTE的临床的
11、临床诊断分型诊断分型 大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段 非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6 出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与
12、中心静脉压 肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲23关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲24关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史：病史：隐匿，缓慢，长期隐匿，缓慢，长期,进行性进行性 肺动脉高压幅度：肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全 肺
13、动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲25急性急性PTE的治疗的治疗 一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法液体负荷疗法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲26急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 溶栓治疗溶栓治疗 适应证：适应证：大面积大面积PTE。次大面
14、积次大面积PTE 溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天 并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓 禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术，周内大手术，15天内严重创伤，天内严重创伤，肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲27急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓 关于再次溶栓问题关于再次溶栓问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲29急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素肝素推荐用
15、法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机 疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用 UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲30急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的
16、调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲31急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮
17、下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲32急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝 重组水蛭素和其它小分子血
18、栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月 禁忌证及并发症禁忌证及并发症肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲33急性急性PTE的治疗的治疗 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准
19、。手术死亡率高。手术死亡率高。介入治疗：介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器腔静脉滤器 -近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症 -充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE -近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 -伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE -行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲34慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜
20、剥脱术 介入治疗：介入治疗：待评价待评价 口服华法林口服华法林 置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲35DVT-PTE的预防的预防 机械预防措施机械预防措施 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 腔静脉滤器腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲36目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识对高
21、危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理诊断程序不合理 对对DVT诊治意识不强诊治意识不强 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存 辅助检查不达要求辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲37-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-American Thoracic Society.The diagnostic approach to acute venous
22、thromboembolism.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:1043-1066.European Society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J,2000,21:1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism.Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromb
23、oembolic disease.Chest,1996,109:233-237肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲38-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism.Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease.Chest,1998,113 499-504.British Thoracic Society,Suspected acute pulmonary embolism:a pra
24、ctical approach.Thorax,1997,52 Suppl 4:1-24.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism.The sixth(2000)ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis.Chest,2001,119 Suppl 1:1-370.肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲39中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）（草案）2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。中华结
25、核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20012001，2424，259-264259-264目的：目的：规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗 为多中心协作研究打下基础为多中心协作研究打下基础肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲40DVT-PTEDVT-PTE对学科建设的重要性对学科建设的重要性 PTE较为多发，医疗市场广大较为多发，医疗市场广大 PTE是个是个“好病好病”能防，能治，具备有效解决手段能防，能治，具备有效解决手段 DVT-PTE领域临床、研究进展迅速领域临床、研究进展迅速 DVT-PTE的多学科性的多学科性 DVT-PTE是重要的学科与技术增长点是重要的学科
26、与技术增长点肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲41肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题 影像学检查对影像学检查对PTE-DVT诊断的极端重要性诊断的极端重要性 临床医生眼中影像学检查所存在的问题临床医生眼中影像学检查所存在的问题 PTE-DVT相关影像学检查的操作规范相关影像学检查的操作规范 PTE需要急诊影像学检查需要急诊影像学检查（24 hrs available）PTE与与DVT治疗、转归的动态评价体系治疗、转归的动态评价体系 慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题慢性栓塞性肺动脉高压的影像学诊断问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲42肺血栓栓塞症有关的影像学问题肺血栓栓塞症有关的影像学问题 肺动脉造影的局限性肺动脉造影的局限性 CTPA与与V/Q所获取信息的对比所获取信息的对比 超声诊断对超声诊断对PTE-VTE的价值的价值 MRPA/MRV的价值的价值 PTE-DVT是医学影像学的重要学科增长点是医学影像学的重要学科增长点肺血栓栓塞症的诊疗和治疗宣讲43
