1、肝功能肝功能不全不全 一、肝功能不全的概念：一、肝功能不全的概念：各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。系列临床综合征。肝功能衰竭：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段一般指肝功能不全的晚期阶段肝功能不全(HEPATIC INSUFFICIENCY)肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染
2、、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病肝脏的功能u消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收u代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢u生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物u维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体补体一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫
3、、血吸虫等寄生虫巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-IIII-III型型高脂血症、酪氨酸血症等高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等
4、胆管炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等一、代谢障碍 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制：(1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内质网上葡萄糖内质网上葡萄糖66磷酸磷酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白蛋白白蛋白：有效肝：有效肝C C总数总数和肝和肝C C代谢的障碍代谢的障碍白蛋白蛋白合成白合成
5、白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血浆血浆球蛋白球蛋白：枯否细胞功能严重障碍：枯否细胞功能严重障碍 抗原抗原持续刺激浆细胞持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。血浆白蛋白血浆白蛋白，球蛋白球蛋白 ，白，白/球蛋白比值下降球蛋白比值下降或倒置。或倒置。3 3、脂类代谢：、脂类代谢：游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加甘油三酯合成增加 脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病水潴留是形成稀释性低钠
6、血症重要原因。（病情危重）情危重）细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C C水肿。水肿。二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)：(一一)高胆红素血症：高胆红素血症：临床表现：黄疸。临床表现：黄疸。(二二)肝细胞内胆汁淤积肝细胞内胆汁淤积症：症：3 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆汁积聚过多胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆汁不能排出肠腔，胆汁不能排出肠腔，it it吸收障碍，凝血因吸收障碍，凝血因子子、出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠内胆盐缺
7、乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒素血肠源性内毒素血症。症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活性血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1 1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4
8、)(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能亢进与功能异常：脾功能亢进 四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍(一一)细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时严重肝病时肝合成补体不足肝合成补体不足细菌的
9、调理细菌的调理性作用减弱；性作用减弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。功能严重受损，易感染。常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎等。五、生物转化功能障碍 1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1 1）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2 2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3 3）药物与白蛋白减少）药物与白蛋白减少结合性药物结合性药物药物药物毒性副作用毒性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激
10、素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADHADH。第一节第一节 黄疸黄疸 (jaundice)一、黄疸的定义：一、黄疸的定义：是指血浆胆红素浓度增高所引起的是指血浆胆红素浓度增高所引起的皮肤皮肤、粘膜粘膜和和巩膜等巩膜等黄染。黄染。分类：分类：l生理性黄疸生理性黄疸l病理性黄疸病理性黄疸一、分类：一、分类：按发病学原因可分为：l溶血性黄疸溶血性黄疸l肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸l胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸浅柠檬黄色浅柠檬黄色颜色加深颜色加深颜色不变颜色不变急性溶血时急性溶血时,尿呈酱油色尿呈酱油色浅黄或深黄浅黄或深黄皮肤皮肤颜色不变颜色不
11、变或变浅或变浅粪便粪便颜色加深颜色加深尿液尿液n 肝区不适肝区不适n 肝功能减退的表现肝功能减退的表现.全身表现全身表现:暗黄或黄绿暗黄或黄绿颜色变浅颜色变浅颜色加深颜色加深第二节 肝性脑病【肝性脑病，肝性脑病，hepatic encephalopathy hepatic encephalopathy】是指在排除其它已知脑疾病的前提下，继发于严重肝是指在排除其它已知脑疾病的前提下，继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。综合症。肝性脑病分级第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍
12、记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期前驱期)分期与临床表现分期与临床表现第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤 (昏迷前期昏迷前期)第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁(昏睡期昏睡期)第四期：神志丧失、不能唤醒第四期：神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)HE发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 综合学说三三 肝性脑病的发病基础和诱发因素肝性脑病的发病基础和诱发因素2.2.血脑屏障功能的下降使毒物易于进入大脑血脑屏障功能的下降使毒物易于进入大脑u LPSLPS、
13、缺氧、脑血流减少，损伤血管内皮和星型胶质细胞、缺氧、脑血流减少，损伤血管内皮和星型胶质细胞u 胆酸为表面活性剂，损伤血管内皮细胞膜。胆酸为表面活性剂，损伤血管内皮细胞膜。u 毒物抑制毒物抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性。酶活性。u 毒物直接损害内皮和星型胶质细胞。毒物直接损害内皮和星型胶质细胞。u 酸中毒可增加血脑屏障的通透性酸中毒可增加血脑屏障的通透性 。一、发病基础一、发病基础1.1.各种毒物生成的增多各种毒物生成的增多二、诱发因素二、诱发因素 在有肝功能严重障碍的前提下，某些情况的出现在有肝功能严重障碍的前提下，某些情况的出现可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。（一）上消化道出
14、血（一）上消化道出血 血液进入消化道，经细菌作用生成大量氨；出血造血液进入消化道，经细菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，损害肝、脑、肾功能，促进成低血容量、缺氧、休克，损害肝、脑、肾功能，促进尿素的肠肝循环。尿素的肠肝循环。（二）利尿剂（二）利尿剂 降低血容量，损害肾功能，造成低钾性硷中毒，利于降低血容量，损害肾功能，造成低钾性硷中毒，利于氨的生成与吸收。氨的生成与吸收。（三）药物使用不当，（三）药物使用不当，增加脑的敏感性增加脑的敏感性 （五）其它（五）其它 摄入过量蛋白质，肠内产氨增加；肾衰：排氨和尿摄入过量蛋白质，肠内产氨增加；肾衰：排氨和尿素减少；便秘：氨和其它含氮物质产
15、生和吸收增加素减少；便秘：氨和其它含氮物质产生和吸收增加 （四）感染（四）感染 肝实质损伤加重；分解代谢增强，氨的产生增多；肝实质损伤加重；分解代谢增强，氨的产生增多；脑能量消耗，敏感性增加。脑能量消耗，敏感性增加。肝性脑病的防治原则肝性脑病的防治原则减少氮负荷；防止消化道出血减少氮负荷；防止消化道出血防止便秘；用药慎重防止便秘；用药慎重n降低有毒降低有毒物质产生物质产生降低肠道降低肠道pH；应用谷氨酸精氨；应用谷氨酸精氨酸；纠正碱中毒；口服抗生素酸；纠正碱中毒；口服抗生素n改善肝细胞功能改善肝细胞功能n肝移植肝移植n补充正常介质补充正常介质急性肝功能不全的常规治疗 急性肝功能的临床过程为进行
16、性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！急性肝功能不全的常规治疗（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等（2）肝性脑病和脑水肿（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。急性肝功能不全的常规治疗（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量
17、不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。急性肝功能不全的常规治疗 避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。（8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制蛋白摄入，蛋白60g/天。急性肝功能不全的其他治疗1.肝脏移植2.人工肝支持系统（ALSS）(1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等（2）生物人工肝支持系统
