1、前言前言 机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。概念概念 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离1.2.3.脱机过程脱机过程脱机前 脱机中 脱机后lCOPD患者脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查l病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235l血流动力学 稳定l自主呼吸 有能力
2、机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会l 氧合指标脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、意识、体温、心律、心率、血压、氧合、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数呼吸及呼吸机参数脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理翻身拍背翻身拍背适时吸痰适时吸痰湿化湿化35-37囊压囊压25-30cmH2O脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理加强沟通加强沟通配合是关键配
3、合是关键主动接受治疗主动接受治疗脱机前护理脱机前护理l生命体征及呼吸机参数观察l呼吸道管理l心理支持l营养支持 l提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食鼻饲营养膳食抬高床头抬高床头30-45度度温度、速度和量温度、速度和量提高对机器报警的识别及处理u按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会(the American Associa-tion for Respiratory Care,AARC)推荐根据声音区分根据符号区分 根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和 !警告 最高优先 !注意 中等优
4、先 !提示 最低优先红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意 观察处理提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理报警（报警（1）报警（报警（2）特殊问题特殊问题特别提出特别提出 SmartCare脱机模式下的脱机模式下的 护理问题护理问题SmartCareSmartCareSmartCare的护理的护理l吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时 开启智能吸痰l密切观察管路的通畅性 防止打折 注意报警及时清除l做好心理护理 使患者情绪平稳自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）lSBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。l文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值
5、与120分钟SBT相当。Esteban,Alia I,Tobin MJ,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999159:512-518SBT的护理的护理一阶段护理一阶段护理二阶段护理二阶段护理 护理护理SBT一阶段一阶段35分钟分钟医护应在床旁密切观察医护应在床
6、旁密切观察l浅快指数：105l呼吸频率：8次/分或35次/分l自主呼吸：潮气量4ml/kgl心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常l氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBT二阶段二阶段30120分钟分钟 客观指标客观指标生命体征生命体征气道评估气道评估 护理护理SBT二阶段二阶段30120分钟分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR
7、120 120 140140次次/分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段二阶段30120分钟分钟l气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践SBT二阶段二阶段30120分钟分钟l气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数国际
8、公认影响拔管结果的参数咳嗽峰流速测量咳嗽峰流速测量拔管拔管护理护理l拔管前的物品准备l拔管前的患者准备l拔管中的护理配合l拔管后的观察湿化瓶、面罩湿化瓶、面罩简易呼吸器简易呼吸器吸痰用具吸痰用具吸引装置吸引装置抢救车抢救车 气管插管气管插管呼吸机呼吸机拔管拔管护理护理l拔管前的物品准备l拔管前的患者准备l拔管中的护理配合l拔管后的观察心理疏导心理疏导拔管的重要性拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的注意事项拔管时的配合拔管时的配合拔管拔管护理护理l拔管前的物品准备l拔管前的患者准备l拔管中的护理配合l拔管后的观察拔管中护士与医生拔管中护士与医生密切配合，才能减密切配合，才能减少并发症发生少并发症
9、发生 拔管拔管护理护理l拔管前的物品准备l拔管前的患者准备l拔管中的护理配合l拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困有无吸气性呼吸困难难拔管拔管程序程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗拔管后护理拔管后护理l视病情给予合适的氧疗l给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入l密切观察心率、SPO2的变化l拔管后2小时禁食l注意高危病例做好再次插管的准备l采用序贯治疗无创机械通气在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用无创机械通气无创机械通气无创机械通气无创机械通气护理护理l与患者的交流配合配合l适应性的连接舒适舒适l正确掌握“最佳治疗窗最佳治疗窗”无创机械通气无创机械通气护理护理误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球不耐受充分讲解调节通气模式口干湿化湿润胃胀气、“吞气症”闭口用鼻吸气结膜炎、角膜炎减少漏气、涂红霉素软膏 谢 谢！
