1、Contents规约和指南分工规约和指南分工1规约规约记载记载2指南规范治疗指南规范治疗3疑点和盲点疑点和盲点4规约和指南规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移转移 进进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）化疗效果等）指南：处理原则指南：处理原则（方法选择，术前、手术、方法选择，术前、手术、术后）术后）TNM分类国际化国际化药物疗效病理学标准临床分类Clinical classification 病理分类Pathological classification 查体所见*放疗病理yX线、内窥镜诊断，影像学诊断腹
2、腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查其他（遗传学检查等）内窥镜切除手术切除的标本病理学诊断腹腔冲洗液细胞学肉眼分类肉眼分类TextTextText浅表型浅表型Borrmann分型粘膜面观察粘膜面观察与浸润深度未必一致与浸润深度未必一致浸润深度（浸润深度（T分类）分类）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜下层粘膜下层（固有）肌层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。注 2）即使
3、癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。v淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结淋巴结转移的淋巴结转移的N分类分类Concept1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记
4、录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。N0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)A BA BT2(MP)BA BAT3(SS)A BA BT4a(SE)BA BCT4b(SL)BBCC无论T/N，M1TNM分期（分期（Stage）*在第在第7版版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagog
5、astric junction。*TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做做为组织型为组织型分型标准分型标准*TNM组织分化程度分类（组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能不能确定确定分化程度（分化程度（Grade）G1:well differentiatedG2:moderately differentiatedG3:poorly differentiatedG4:un differentiated*TNM分类中分类中,多发（多发（multiple）用（）用（m）或者（个数）表示。例如）或者
6、（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。*根据根据TNM分类，转移灶在分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为仅在这种情况，作为PN0，记载为，记载为PN0（i+），有时，即），有时，即使通过使通过H-E检查也可以识别检查也可以识别ITC
7、。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为检查时，记载为PN0（sn）或者）或者PN1（sn）。）。1)手术切除标本的断端手术切除标本的断端（1）近侧断端（）近侧断端（PM:proximal margiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（）远侧断端（DM:distal margin）2）粘膜切除标本的切除断端）粘膜切除标本的切
8、除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价手术和内窥镜切除后评价Yc(术前治疗后的临床分类术前治疗后的临床分类)和和Yp(术前治疗后切除标本病理分类术前治疗后切除标本病理分类)。判断：判断：增值的肿瘤细胞增值的肿瘤细胞除外：除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的例如：大的3型肿瘤，型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M
9、0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。）。肿瘤术前治疗后的评价肿瘤术前治疗后的评价LOGO术术 后后 标标 本本 评评 估估远端胃切除标本远端胃切除标本病理学淋巴结分组病理学淋巴结分组胃癌治疗指南的目的和对象胃癌治疗指南的目的和对象12
10、453胃癌治疗指南制定和修改胃癌治疗指南制定和修改委员长 委员核实认可制定委员会制定委员会高级别高级别临床临床2003新的证据发挥指南作用委员长 副委员长 委员 顾问会议共识学会以外意见评价委员会评价委员会日本胃癌规约和指南的医生分布日本胃癌规约和指南的医生分布胃癌治疗指南的方针胃癌治疗指南的方针原则以循证医学为基础（Evidence-based）已经发表的RCT日本(1962-1988)积累经验，一致意见通过MRCT验证治疗方案日本认可临床实验胃癌根治手术原则胃癌根治手术原则胃癌非根治手术胃癌非根治手术15年的结论年的结论全胃切除全胃切除+D2淋巴结清扫淋巴结清扫D0：不到：不到D1范围的清
11、扫范围的清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a全胃切除，全胃切除，D2包括清扫包括清扫No.11d和和No.10淋巴结淋巴结远端胃切除远端胃切除+D2淋巴结清扫淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p，12aD0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7 D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋巴结清扫No.16a2，SMA根部根部腹主动脉周围淋
12、巴结预防性清扫？腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？1.网膜囊外剥离网膜囊外剥离LOGO良好的课题设计和科学的统计分析良好的课题设计和科学的统计分析不能弥补外科医生技术缺陷不能弥补外科医生技术缺陷外科手术质量控制外科手术质量控制淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路胰腺上缘入路肝胰皱襞与肝胰皱襞与No.8a清扫清扫清扫清扫No.8a下方、前面、上方下方、前面、上方胃冠状静脉周围淋巴结胃冠状静脉周围淋巴结No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分等分）完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞脾动脉近端（脾动脉根到胰尾脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)
13、胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展 延长生存期适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。化疗的目的化疗的目的.日本的临床试验和治疗效果日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月）P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺铂15014831544.06.011.013.0 0.0366JC
14、OG9912120)5-FU伊立替康+顺铂S-1234236234938282.94.84.210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS2006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/M2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间术后辅助化疗术后辅助化疗术前新辅助化疗术前新辅助化疗不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；改善总体生存率证据不足消灭微转移灶消灭微转移灶提高切除率避免联合脏器切除化
15、疗敏感性指导术后化疗方案单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。术前新辅助化疗适应症术前新辅助化疗适应症对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(曲妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案研究快报（研究快报（1）FDG-PET 对胃癌诊断的临床意义对胃癌诊断的临床意义胃炎等生理性FDG聚集 胃的部位（U；M；L）的差异；胃癌不同组织学类型的差异。1.对早期胃癌
16、诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于组织类型不同，FDG浓聚不同，对浸润深度诊断无价值。2.进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结，对淋巴结转移、腹膜播散、远隔脏器转移有较高的特异性，与CT 比较敏感性低，特异性高。3.对腹膜播散的诊断与CT比较敏感性稍低，特异性高，是目前最佳选择。4.PET/CT对复发的诊断有一定临床价值，由于假阴性和组织类型不同，检查率有差异，尤其局部和腹膜播散复发。5.PET/CT与PET/增强CT 比较，后者对全身综合判断更有价值6.判断治疗效果：治疗开始2W后，FDG浓聚性下降35%，无效小于35%。研究快报（研究快报（2）CT Surgery（250）Surgery alone（253）T1+T251.7%36.8%D242.5.3%40.4%Pplications 45.7%45.3%deaths within 30d14（5.6）15（5.9）5-yrs36.3%23.0%
