1、2.2.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗发展趋势发展趋势1.1.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞肿瘤分子诊断肿瘤分子诊断临床上治疗肿瘤的方法临床上治疗肿瘤的方法 患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者治疗后转移复发风险有多高？患者治疗后转移复发风险有多高？个体化治疗个体化治疗：医学概念。应用它不仅：医学概念。应用它不仅降低并发症降低并发症的发生的发生,还还降低医疗费用降低医疗费用。肿瘤标准化治疗肿瘤标准化治疗期患者：手术期患者：手术/化疗化疗、期患者：放期患者：放/化疗化疗+手术手术局部晚期患者：手术、化疗、放疗、靶向局部晚期患者：手术、化
2、疗、放疗、靶向肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗标本标本基因检测基因检测遗传特性遗传特性选择化疗选择化疗/靶向药物靶向药物病理分型病理分型分子分型分子分型已发现并确认至少已发现并确认至少9 9种种EML4-ALKEML4-ALK融合基因的突变体：融合基因的突变体：v1v1、v2v2、v3av3a、v3bv3b、v4v4、v5av5a、v5bv5b、v6v6、v7v7检测方法：检测方法：RT-PCR,FISH,PCR-RT-PCR,FISH,PCR-测序等测序等EML4EML4和和ALKALK两个基因分别位于人类两个基因分别位于人类2 2号染号染色体的色体的p21p21和和p23p23带带克唑替尼的靶
3、标克唑替尼的靶标EML4-ALKEML4-ALK融合基因融合基因靶向靶向EGFREGFR的的抗肿瘤药物抗肿瘤药物类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI)作用机制：抑制作用机制：抑制EGFR胞内区胞内区酪氨酸激酶活酪氨酸激酶活性，阻断性，阻断EGFR信号通路；信号通路；药物代表：药物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼尼（罗氏）。（罗氏）。类别二：单克隆抗体类别二：单克隆抗体(mAb)作用机制：与作用机制：与EGFR胞外区胞外区结合，阻断配体与结合，阻断配体与EGFR的结合；的结合；药物代表：药物代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗
4、（罗西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）氏）。基因基因EGFR热点突变位点热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19，20，21耐药突变：T790M靶向药物西妥昔单抗靶标靶向药物西妥昔单抗靶标K-rasK-ras基因基因检测检测 NCCNNCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须检测之前须检测K-rasK-ras基因突变检测；基因突变检测；K-rasK-ras突变型突变型患者并不能从抗患者并不能从抗EGFREGFR治疗（爱治疗（爱必妥）中获益必妥）中获益,反而徒增不良反应危险和治反而徒增不良反应危险和治疗费用；疗费用；中国人群中中国人群中K-rasK-ra
5、s基因突变率基因突变率15%15%！15%15%的病人不应该使用爱必妥！的病人不应该使用爱必妥！野生型野生型突变型突变型World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.基因基因KRAS热点突变位点热点突变位点9KRAS主要突变在：主要突变在：外显子外显子2（密码子（密码子12，13），），3（密码子（密码子61）个体化检测平台个体化检测平台基因突变检测基因突变检测ARMS技术，测序等技术，测序等ARMS技术技术普通普通P
6、CR等位基因特异性扩增法（等位基因特异性扩增法（Allele Specific AmplificationAllele Specific Amplification，ASAASA）建立于建立于19891989年，是年，是PCRPCR技术应用的发展，也称技术应用的发展，也称扩增阻滞突变系统扩增阻滞突变系统（Amplification Refractory Mutation SystemAmplification Refractory Mutation System，ARMSARMS）、）、等位基等位基因特异性因特异性PCRPCR（Allele Specific PCRAllele Specifi
7、c PCR，ASPCRASPCR）等。等。方法方法：2 2条正向引物（针对正条正向引物（针对正常常DNADNA，突变，突变DNADNA）1 1条反向引物条反向引物2 2个平行的个平行的PCRPCR反应反应普通普通PCRPCR仪仪应用：对微量突变进行检测。应用：对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技术技术TaqMan-ARMS探针技术基于实时探针技术基于实时PCR平台，结合了平台，结合了ARMS突变富集突变富集和和Taqman-MGB特异性荧光检测特异性荧光检测两种技术。两种技术。Taqman-MGB：针对：针对SNP位点特异性扩增的探针，可位点特异性扩增的探针，可区分一个碱基区分一个碱基
8、的突变。的突变。一个一个PCR体系中：体系中：1对引物，对引物，1条探针条探针每个位点需要做至少两管每个位点需要做至少两管PCR扩增！扩增！SNP位点检测应用位点检测应用检测方法检测方法/检测灵敏度检测灵敏度100%50%5%1%0.01%耗时耗时费用费用直接测序法直接测序法+-6h低低Taqman-ARMS+-1.5h中等中等焦磷酸测序焦磷酸测序法法+-6h中等中等Taqman QPCR技术技术+/-5000例样本例样本人种：人种：中国患者样本中国患者样本标准：正态分布标准：正态分布定位：精确到定位：精确到1%统计：统计：p0.05Q-PCR检测基因表达数据库检测基因表达数据库NCCNNCC
9、N 2012012 2年版临床治疗指南明确年版临床治疗指南明确指出：指出：患者接受吉西他滨化疗前进行患者接受吉西他滨化疗前进行RRM1 mRNARRM1 mRNA检测可提高治疗有检测可提高治疗有效率和患者生存率。效率和患者生存率。RRM1 mRNARRM1 mRNANo.PatientsNo.PatientsMedian SurvivalMedian SurvivalP P1.41.41.48 86.8 mos6.8 mosRRM1RRM1表达与吉西他滨疗效相关的临床数据表达与吉西他滨疗效相关的临床数据ERCC1ERCC1表达与铂类药物疗效相关表达与铂类药物疗效相关的临床数据的临床数据 ERC
10、C1ERCC1低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益.BRCA1/2BRCA1/2表达与铂类药物疗效表达与铂类药物疗效相关的临床数据相关的临床数据 BRCA1BRCA1过度表达过度表达铂类耐药的预测因子铂类耐药的预测因子抗微管类药物的敏感因子抗微管类药物的敏感因子27 低低TS mRNA水平的肿瘤水平的肿瘤患者接受氟类化疗的效患者接受氟类化疗的效果较好，中果较好，中位生存期较位生存期较长。长。TSTS低表达的患者对培低表达的患者对培美曲赛的疗效好。美曲赛的疗效好。TSTS高表达影响氟类和培美曲塞药效高表达影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y et al.J C
11、lin Oncol.2001;19:4298-304Shirota Y et al.J Clin Oncol.2001;19:4298-304TUBB3TUBB3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感 TUBB3TUBB3阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子29STMN1STMN1表达检测意义表达检测意义 预后：预后：表达水平越高，患者的生存率越表达水平越高，患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高低，肿瘤发生转移的风险越高。疗效：疗效：低表达接受长春瑞滨低表达接受长春瑞滨/顺铂治疗顺铂治疗的效果较好，中位生存期较长；的效果较好，中位生存期
12、较长；STMN1STMN1高表达接受长春瑞滨高表达接受长春瑞滨/顺铂顺铂的疗效较差。的疗效较差。Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-6869Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-6869 乳腺癌乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的靶点靶点 胃癌胃癌曲妥珠单抗靶向治疗的靶点曲妥珠单抗靶向治疗的靶点HER2HER2基因检测基因检测FDA 2013FDA 2013年关于胃癌年关于胃癌HER2HER2检测流程建议检测流程建议ASCO/CAP2013ASCO/CAP2013指南关于
13、乳腺癌指南关于乳腺癌HER2HER2检测推荐：检测推荐：IHCIHC检测检测HER2HER2蛋白表达水平蛋白表达水平FISHFISH检测检测HER2HER2基因扩增基因扩增药物名称药物名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容靶向药物靶向药物贝伐单抗贝伐单抗VEGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项西妥昔单抗西妥昔单抗K-ras(2项项);B-raf;PIK3CA(2项项)基因突变，基因突变，5项项EGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项厄洛替尼厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21);K-ras(2项项);B-raf基因突变，基因突变，7项项曲妥珠单抗曲妥珠单抗HER-2;PTENm
14、RNA表达水平，表达水平，2项项索拉菲尼索拉菲尼PDGFR;VEGFRmRNA表达水平，表达水平，2项项伊马替尼伊马替尼C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项PDGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项舒尼替尼舒尼替尼VEGFR;PDGFRmRNA表达水平，表达水平，2项项C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项靶向药物敏感性解决方案靶向药物敏感性解决方案药物名称药物名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容化疗药化疗药物物卡铂卡铂/顺铂顺铂/奈奈 达铂达铂/奥沙利铂奥沙利铂ERCC1;BRCA1mRNA水平，水平，2项项XRCC1(2项项)
15、;ERCC1;ERCC2;GSTP1;GSTM1;MRP2基因多态性，基因多态性，7项项5-Fu/卡培他滨卡培他滨/培美曲赛培美曲赛TSmRNA水平，水平，1项项MTHFR;TS;GSTP1基因多态性，基因多态性，3项项紫杉醇紫杉醇/多西紫杉醇多西紫杉醇/长春瑞滨长春瑞滨/长长春新碱春新碱/多西他赛多西他赛/卡巴他赛卡巴他赛TUBB3;STMN1;TaumRNA水平，水平，3项项GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，3项项吉西他滨吉西他滨RRM1mRNA水平，水平，1项项RRM1基因多态性，基因多态性，1项项依托泊苷依托泊苷TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1基因多
16、态性，基因多态性，1项项阿霉素阿霉素/脂质体多柔比星脂质体多柔比星TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1;GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，4项项丝裂霉素丝裂霉素NQO1基因多态性，基因多态性，1项项替莫唑胺替莫唑胺MGMT,ERCC2mRNA水平，水平，2项项MGMT甲基化水平，甲基化水平，1项项MDR1基因多态性，基因多态性，1项项卡莫司汀卡莫司汀/司莫司汀司莫司汀/洛莫司汀洛莫司汀ERCC1;ERCC2mRNA水平，水平，2项项化疗药物敏感性解决方案化疗药物敏感性解决方案u循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTCCTC）检测）检测1869年 Aust Med J，
17、Ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。2005年 N Engl J Med，Cristofanilli证实治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期的独立预测因子。循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。循环肿瘤细胞指从实体瘤中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。循环肿瘤细胞 原发肿瘤血管原发肿瘤血管生成侵润生成侵润侵入血管内侵入血管内侵入血管外侵入血管外(CTC)(CTC)血管内增殖血管内增殖(CTM)(CTM)转移转移转移转移播散肿瘤细胞播散肿瘤细胞（DTCDTC）微转）微转移休眠灶移休眠灶循环肿瘤细循环肿瘤细胞（胞（CTCCTC）循环肿瘤
18、循环肿瘤微栓微栓（CTMCTM）凋亡的凋亡的CTCCTC侵润侵润肿瘤细胞肿瘤细胞扩增扩增血管生成血管生成上皮间质上皮间质转化转化（EMTEMT）间质上皮间质上皮转化转化（METMET）转移到骨转移到骨髓和其他髓和其他器官器官循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTC）检测）检测全球唯一一个获得全球唯一一个获得FDAFDA和和SFDASFDA认证的循环肿瘤细胞检测认证的循环肿瘤细胞检测系统系统(Circulating Tumor Cell)(Circulating Tumor Cell)强生强生CellSearchCellSearch系统国内注册情况系统国内注册情况白细胞白细胞Anti-CD45CD45
19、NucleusDAPI如何鉴别出CTC?藻红蛋白藻红蛋白(PE)变藻蓝蛋白变藻蓝蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在在CellSearch检测中，检测中，CTC被设定为：被设定为：EpCam（上皮来源细胞表面抗原）（上皮来源细胞表面抗原）CK-8,18和和/或或19（肿瘤细胞表面抗原）（肿瘤细胞表面抗原）DAPI（细胞核染料）（细胞核染料）CD45（白细胞表面抗原）（白细胞表面抗原）+-CTCCTC数量与无进展生存期和总生存期的关系数量与无进展生存期和总生存期的关系化疗后化疗后CTC数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存数量
20、少于阈值的患者无进展生存期和总生存期明显高于期明显高于CTC数量大于阈值的患者。数量大于阈值的患者。化疗前后化疗前后CTC数量都少于阈值数量都少于阈值 的患者无进展生存期和的患者无进展生存期和总生存期明显高于只有一次测出总生存期明显高于只有一次测出CTC数量少于阈值的患数量少于阈值的患者。者。乳腺癌阈值乳腺癌阈值5 5，结直肠癌阈值，结直肠癌阈值3 3，前列腺癌阈值，前列腺癌阈值5 5为什么要选择使用为什么要选择使用CTCCTC系统系统?唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度具可重复性和高敏感度系统最低检测限度：系统最低检测限度：7
21、.5ml7.5ml外周血中的外周血中的1 1个肿瘤细胞个肿瘤细胞 临床意义临床意义预测无进展生存期和总生存期预测无进展生存期和总生存期转移性癌症的监护转移性癌症的监护疗效监控疗效监控复查（早于影像学发现疾病进展情况）复查（早于影像学发现疾病进展情况）CTC检测样本检测样本使用使用CellSave储存管采集静脉血液储存管采集静脉血液标本标本10ml轻轻颠倒轻轻颠倒8次，防止凝块次，防止凝块样本室温条件样本室温条件(15-30摄氏度摄氏度)下下96小小时之内接受处理时之内接受处理接受阿霉素治疗的患者给药之后，接受阿霉素治疗的患者给药之后，至少需要等待至少需要等待7天天术后术后15天以后天以后 样本
22、溶血及结块不能用于样本溶血及结块不能用于CTCCTC检测！检测！送检样本要求送检样本要求肿瘤分子诊断肿瘤分子诊断基因表达类基因表达类手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片/蜡块蜡块基因突变基因突变/多态性类多态性类全血全血/手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片CTC外周血外周血7.5mL，专用的，专用的Cellsave管管 肿瘤个体化用药是发展趋势肿瘤个体化用药是发展趋势 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关联研究越来越多联研究越来越多 部分基因检测近年已逐步在临床推广部分基因检测近年已逐步在临床推广 比较完整的个体化诊
23、疗解决方案逐步诞生比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生结结 语语u肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤个体化治疗发展趋势风险预测风险预测我是否易我是否易得某种肿得某种肿瘤？瘤？复发监控复发监控疗效判断疗效判断治疗选择治疗选择预后判断预后判断临床分期临床分期鉴别诊断鉴别诊断早期筛查早期筛查我的肿我的肿瘤会如瘤会如何进展？何进展？我现在我现在是否可是否可能有肿能有肿瘤？瘤？我的肿我的肿瘤是什瘤是什么类型么类型的？的？我的肿我的肿瘤扩散瘤扩散了吗？了吗？我的肿我的肿瘤回来瘤回来了吗？了吗？我的治我的治疗起作疗起作用了吗？用了吗？最适合最适合我我的治的治疗是什疗是什么么？如：如：CtDNACTCPSACEAAF
24、P 如：如：EML4-ALKHER2MSI 如：如：CTCCt-DNA 如：如：EGFRERCC1HER2 如：如：21基因基因CTC放疗敏感放疗敏感PAM50MSI放疗毒副放疗毒副 如：如：CTCCt-DNA 如：如：CTCCt-DNA 如：如：BRCA1/2CDH1APCMMRRET 为什么要做分子检测？为什么要做分子检测？肿瘤分子分型时代要到来？肿瘤分子分型时代要到来？在美国华盛顿大学，Lukas Wartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。Lukas的病情很快恶化，所有已知的疗法都无能为力。Ley博士的团队运用新一代测序技术，将Wartman的癌细胞与健康细胞进行全基因组重测序对比分析，同时进行RNA分析。结果发现是由于一个基因过量表达而致病。临床上有一种针对晚期肾癌的药物可以关闭这个功能异常的基因。Wartman医生使用该药物治疗白血病，病情得到控制。转变对疾病的理解：转变对疾病的理解：基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生癌症的组织或器官本身。癌症的组织或器官本身。发现疾病特异诱因发现疾病特异诱因方法：全基因组重测序方法：全基因组重测序 转录组测序转录组测序临床实例临床实例Thanks!Thanks!Thank you!Thank you!
