1、一般资料一般资料 患者张大柱 男 47岁 因外伤致脾破裂于2016.9.3 急诊入院并在全麻下行脾脏切除术 血压13080 mmHg P：84次/分 T：36.6。C R：20次/分腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾脏脾脏 脾脏脾脏其实质由红髓与白髓构成，其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场
2、所。免疫效应分子的重要场所。脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到左肋区，与第九到十一肋想对应，长十一肋想对应，长轴与第十肋一致，轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾破裂的因素脾破裂的因素 左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型
3、破裂 分分 类类 中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂鉴别诊断 肝破裂：在各种腹部损伤中占15%20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂
4、的首选方法。临床表现脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血辅助检查1.超声波检查超声波检查：脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔
5、大量积液2.CT检查检查：能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。多脏器伤。3.诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。实质性器官破裂可抽出不凝固血液。处理原则处理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分
6、地保留 脾脏。脾脏。手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者，或积极救治过程中，情况不见好转反而继续恶化；腹腔穿刺抽出不凝固血液。手术方式 脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。有半数以上的脾实质能保留者。全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断
7、适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。裂而不适于修补或部分脾切除者。病人准备：建立两条以上静脉通路，补充血容量，在抗休克的同时快速做好术前准备，处理其他危及患者生命的合并伤。巡回护士配合医生、麻醉师做好抢救工作，及时充分吸氧、保暖，用监护仪持续监测生命体征和血氧饱和度，备足血源，观察并记录尿量，为补充血容液提供依据。术视野备皮，术前导尿、（医生、护士、麻醉师）三方核对病人签全名物品准备：常规一次性物品（棉球3包、手套若干、大纱布2包、6*14，8*20圆针、10号22号刀片，7号，4号，1号，0号丝线，关腹线，皮内缝合线，吸引器一套，电刀，一次性手术巾），敷料包，手术衣，胆囊
8、包，密克斯特包，面盆，无菌持物钳，超声刀，腹腔引流管、引流袋，手术灯罩，腹带等。（备外科拉钩包、框架拉钩、自体血回输）麻醉方式：全麻。手术体位：仰卧位，右上肢外展（开通静脉通路）左上肢用中单固定于体侧，膝部加约束带固定，手术部位定位，黏贴电刀电极板。术前准备术前准备术中配合一、消毒铺巾：递有齿软圆钳夹碘伏棉球消毒，递四块治疗巾一、消毒铺巾：递有齿软圆钳夹碘伏棉球消毒，递四块治疗巾-四把四把巾钳巾钳-两块中单两块中单-剖腹单剖腹单-两块方巾。两块方巾。二、递电刀，超声刀，吸引器，灯罩用一把爱丽丝固定。二、递电刀，超声刀，吸引器，灯罩用一把爱丽丝固定。三、递弯盘内放皮刀（三、递弯盘内放皮刀（22#
9、）及）及2块大纱布、块大纱布、2把血管钳。常规左上腹把血管钳。常规左上腹直肌切口或左肋骨缘下斜切口，也可选左肋缘下斜切口。直肌切口或左肋骨缘下斜切口，也可选左肋缘下斜切口。递刀递刀（10#10#）、血管钳，在鞘膜上切开一小孔，用组织剪或电刀向上下分）、血管钳，在鞘膜上切开一小孔，用组织剪或电刀向上下分离各层组织，到达切口下端锥菱肌时，递甲状腺拉钩牵开，手指或刀离各层组织，到达切口下端锥菱肌时，递甲状腺拉钩牵开，手指或刀柄钝性分离腹直肌鞘，暴露腹膜。递中弯，夹持腹膜，电刀切开。柄钝性分离腹直肌鞘，暴露腹膜。递中弯，夹持腹膜，电刀切开。四、四、递生理盐水碗，协助术者湿手，术者伸手入腹腔。递生理盐水
10、碗，协助术者湿手，术者伸手入腹腔。五、进腹腔探查后，决定切脾时，递直角钳，五、进腹腔探查后，决定切脾时，递直角钳，2/0丝线先结扎脾动脉。丝线先结扎脾动脉。六、将脾脏拉向左上方，递直角钳、扁桃体钳、六、将脾脏拉向左上方，递直角钳、扁桃体钳、2/0丝线，分离、结丝线，分离、结扎和切断脾结肠韧带。可用超声刀切开止血。扎和切断脾结肠韧带。可用超声刀切开止血。七、递直角钳、扁桃体钳分离脾底韧带，用七、递直角钳、扁桃体钳分离脾底韧带，用2/0丝线结扎丝线结扎八、递血管钳分别用两把以上的血管钳钳夹脾动脉和脾静脉，再递八、递血管钳分别用两把以上的血管钳钳夹脾动脉和脾静脉，再递2/0丝线结扎。丝线结扎。九、在
11、近脾门处切断脾蒂、移去脾脏，递九、在近脾门处切断脾蒂、移去脾脏，递0号丝线结扎号丝线结扎十、递十、递7*17圆针穿圆针穿2/0丝线缝扎脾动脉，丝线缝扎脾动脉，2/0号丝线结扎脾静脉。脾动号丝线结扎脾静脉。脾动脉常在近处结扎、远处缝扎；脾静脉则双重结扎。脉常在近处结扎、远处缝扎；脾静脉则双重结扎。十一、检查脾窝中有无出血，用生理盐水冲洗腹腔。递酒精棉球擦拭十一、检查脾窝中有无出血，用生理盐水冲洗腹腔。递酒精棉球擦拭皮肤、刀（皮肤、刀（10#）血管钳、橡皮引流管、）血管钳、橡皮引流管、9*24三角针穿三角针穿2/0丝线固定引丝线固定引流管。流管。关腹 关腹前注意双人清点器械，纱布，缝针等，清点无误
12、后方可关腹。递8*20（或9*24）圆针2/0号丝线或1/0佳禾可吸收线，逐层缝合腹膜、筋膜。递8*20（或9*24）圆针0号丝线，缝合脂肪组织。递酒精棉球消毒皮肤。递有齿镊或小弯血管，4*0可吸收三角针内缝皮肤或9*24三角针穿3/0号丝线缝合皮肤。递酒精棉球擦拭伤口，酒精纱布及敷料覆盖伤口。再次清点器械、缝针、敷料。腹带加压包扎。注意事项注意事项患者在术前的各项检查及术前准备工作（包括：备患者在术前的各项检查及术前准备工作（包括：备皮、留置尿管、胃管、建立静脉通道、纠正休克皮、留置尿管、胃管、建立静脉通道、纠正休克等）都应争分夺秒，手术各种装置无误，台上台等）都应争分夺秒，手术各种装置无误
13、，台上台下配合默契，及时、快捷地进行手术。手术过程下配合默契，及时、快捷地进行手术。手术过程中，探查的同时抗休克，输血、输液时均应严格中，探查的同时抗休克，输血、输液时均应严格无菌操作，同时应遵循护理操作常规的无菌操作，同时应遵循护理操作常规的“三查七三查七对对”，对大量输血、输液发生各种可能的反应均，对大量输血、输液发生各种可能的反应均严密、细致地观察，且详细、准确、工整地记录严密、细致地观察，且详细、准确、工整地记录术中的口头医嘱。术前及关腹前后应仔细清点纱术中的口头医嘱。术前及关腹前后应仔细清点纱布、器械。脾切除时需备热盐水棉垫压迫止血。布、器械。脾切除时需备热盐水棉垫压迫止血。谢谢聆听谢谢聆听
