1、内容内容 特点特点病人安全病人安全 及呼吸机及呼吸机 医生思维及医疗质量医生思维及医疗质量2一一.特点；很重要特点；很重要医院医院医院医院2-8%50%1.发展快、山头多、规模大队伍弱发展快、山头多、规模大队伍弱3 2.现代医学的前沿现代医学的前沿技术先进技术先进 理论进步理论进步 实践完善实践完善 43.很关注很关注颜值高颜值高投入多投入多压力大压力大风险重风险重纠纷少纠纷少住院死亡率住院死亡率 0.8%、手术死亡率、手术死亡率 1.4%54.挑战性挑战性“病病”&“症症”“早早”&“晚晚”“病病”&“人人”“单单”&“全全”刀尖上跳舞刀尖上跳舞65.意外无处不在、无时不在！意外无处不在、无
2、时不在！许多最重要的措施但最终证明没用！许多最重要的措施但最终证明没用！能想到的都做了、病人还是死于意想不到！能想到的都做了、病人还是死于意想不到！虐我千万遍、我却爱你如初恋虐我千万遍、我却爱你如初恋7 、t 、回想：有时真的不靠谱回想：有时真的不靠谱 有时真的不靠谱有时真的不靠谱 8我终于觉悟了！我终于觉悟了！不变的是改变不变的是改变目标要通过变化的指标来实现目标要通过变化的指标来实现理论及实践依据总是有争议理论及实践依据总是有争议自我完善是提高质量的根本自我完善是提高质量的根本9二二.病人安全及呼吸机病人安全及呼吸机救生圈不及时用救生圈不及时用不会用、用不好不会用、用不好101.病案病案
3、2012.11.2860岁男性，发热岁男性，发热5天、干咳憋喘加重天、干咳憋喘加重2天天高血压糖尿病高血压糖尿病 史史12年，病史年，病史5年。年。查体：老年男性、神志清、口唇紫苷、查体：老年男性、神志清、口唇紫苷、2 91%T 38.5 0C、R 29次次/分、分、P 115次次/分、分、96/50化验：化验：3E9、150、215 E12 153 K 5.1 97:7.21 2 28 2 62 3-20胸片：双双肺文理粗、无阴影胸片：双双肺文理粗、无阴影诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎：抗炎、补液：抗炎、补液需要呼吸机吗需要呼吸机吗病情不严重病情不严重无呼吸衰竭无呼吸衰竭没有并发症没有并发
4、症这个病好治这个病好治112012.12.1 端坐呼吸、憋喘、紫苷、神志恍惚端坐呼吸、憋喘、紫苷、神志恍惚T 39.5 0C、R 30次次/分、分、P 125次次/分、分、106/90 2 80%化验：化验：14E9、90、78 E12 4 153 K 3.6 119 :7.18 2 68 2 49 3-26需要呼吸机吗需要呼吸机吗病情很严重病情很严重有呼吸衰竭有呼吸衰竭有循环衰竭有循环衰竭这个病危重这个病危重 吸氧平喘吸氧平喘 利尿强心利尿强心12结果结果 患者大汗紫苷、频死貌、房颤律、患者大汗紫苷、频死貌、房颤律、2 2012.12.2:11:6.92、2 116(100%02)、2 86
5、、3-14 15。19800转入转入 途中途中 心跳停止心跳停止复苏成功复苏成功需要机械通气吗需要机械通气吗；132.不敢上、不敢上、不会用、不敢撤不会用、不敢撤呼吸机的使用呼吸机的使用 机械通气的模式选择机械通气的模式选择连续性评估调整连续性评估调整出现问题的处理出现问题的处理并发症的防治并发症的防治目的目的相关性损害相关性损害有效有效人机对抗人机对抗下肢血栓下肢血栓143.用不好用不好机械通气管理机械通气管理 依从性差依从性差（1）小潮气量、高呼吸频率）小潮气量、高呼吸频率（2）限制性正压通气模式）限制性正压通气模式（3）肺复张技术）肺复张技术（4）俯卧位通气）俯卧位通气 （5）（1）呼吸
6、机相关性肺损伤）呼吸机相关性肺损伤（2）脏器功能损害）脏器功能损害（3）防控防控（4）头高位）头高位40度度 （5）气道管理气道管理15“防病如防敌”“用药如用兵”“兵无常形”4.4.良医疗病，病万变，药亦万变良医疗病，病万变，药亦万变清乾隆年间，名医徐大椿医学源流论中用药如用兵一章16 思维？应该如此思维？应该如此&不应该如此不应该如此批判性思维的元素（洞察、分析和评估）和双重处理模型用于描述我们如何解决问题批判性思维的元素（洞察、分析和评估）和双重处理模型用于描述我们如何解决问题认知偏差（非公正思维）导致临床错误认知偏差（非公正思维）导致临床错误临床实践用归纳临床实践用归纳/假设演绎推理可
7、减少认知偏差假设演绎推理可减少认知偏差顾秉林：顾秉林：为什么研究生在遇到问题缺乏分析问题解决问题能力？为什么研究生在遇到问题缺乏分析问题解决问题能力？关键是没有很好把握批判性思维这一概念关键是没有很好把握批判性思维这一概念17三三.医生思维及医疗质量医生思维及医疗质量通过一定标准评判思维、进而改善思维。通过一定标准评判思维、进而改善思维。1.什么是批判性思维什么是批判性思维2.认知培养：通过心理活动获取知识认知培养：通过心理活动获取知识既是思维技能既是思维技能 也是思维倾向也是思维倾向18认知过程认知过程；感觉、认识、记忆、思维；感觉、认识、记忆、思维固化型思维固化型思维成长型思维成长型思维避
8、免挑战避免挑战拥抱挑战拥抱挑战放弃放弃 威胁威胁坚持坚持 成功成功批评批评 负面影响负面影响 批评批评 鼓舞鼓舞 提高提高193.医生素质医生素质 正确思维正确思维I 意识思维意识思维 无意识思维无意识思维 认知偏差认知偏差（左右脑联系）（左右脑联系）不确定情景下判断不确定情景下判断依靠有限启发性的信息、避免复杂和概率性思依靠有限启发性的信息、避免复杂和概率性思考判断过程简单化，可导致严重和系统性错误考判断过程简单化，可导致严重和系统性错误20（1）批判性思维是基本素质）批判性思维是基本素质在普通思维基础上加了第二层思维，并对第一次进行分析和评价在普通思维基础上加了第二层思维，并对第一次进行分
9、析和评价第一层思考第一层思考自发、未经深思熟虑（洞察力、偏见非自发、未经深思熟虑（洞察力、偏见非对即错推理）因素不加选择的混合在一对即错推理）因素不加选择的混合在一起起第二层思考第二层思考把第一次思考提升到意识层面上（分析把第一次思考提升到意识层面上（分析、评价和重建）、评价和重建）多数医生原则上只看到自己反对的推论错误，忽视自己推理中的错误多数医生原则上只看到自己反对的推论错误，忽视自己推理中的错误21 （2）方法：归纳）方法：归纳 演绎推理演绎推理1.大多数医生使用假设演绎法照护病人大多数医生使用假设演绎法照护病人临床推理：临床推理：1）用有些事实创造出不同诊断（共性求个性）用有些事实创造
10、出不同诊断（共性求个性）2.）用你知道的诊断来看看那个最适合）用你知道的诊断来看看那个最适合2.归纳法归纳法 批判性思维（个性求共性）批判性思维（个性求共性）产生基本或机械性假设而后对数据批判性思维产生基本或机械性假设而后对数据批判性思维 确立因果关系确立因果关系，并依此作为逻辑推理客观依据，并依此作为逻辑推理客观依据 心衰心衰 患者心率快；患者心率快；心率快心率快 =心衰心衰？22（3）批判性思维）批判性思维 思考方法思考方法归纳推理归纳推理O22心衰心衰呼衰呼衰B1B2B3B4B5演绎推理演绎推理23（4）批判性思维关键素质）批判性思维关键素质理智理智谦逊谦逊公平公平客观客观无畏无畏推理推
11、理坚持坚持公正公正训练训练有素有素头脑头脑特质特质伪善伪善自大自大不公不公平平狭隘狭隘懦弱懦弱盲从盲从不信不信任任懒惰懒惰缺乏缺乏有素有素头脑头脑特质特质高智低能学生，凭借智力和思维技巧迎合老师偏见高智低能学生，凭借智力和思维技巧迎合老师偏见诡辩医生诡辩医生24烦躁、神志恍惚烦躁、神志恍惚T 40 2000 1302 84%80/50 35 50 30 280 1:1 24 E9 98 25%80E12 5.6 24 38 1125U 28 256 7.562 64 2 283-17 -6循环系统循环系统脓毒症脓毒症25总结总结 归纳和演绎帮助你更好分的诊治病人归纳和演绎帮助你更好分的诊治病人我不知道病人最正确的是什么我不知道病人最正确的是什么我要知道做什么对病人最正确我要知道做什么对病人最正确评判性思维是评判性思维是ICU 医生具备基本素质医生具备基本素质26
