1、2013年10月17日下午上海中医药大学附属曙光医院发生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午辽宁奉天医院患者六刀扎伤医生；2013年10月21日上午广州医科大学附属第二医院医生被打受重伤；2013年10月22日晚上湖北黄冈市中心医院发生伤医事件；2013年10月25日上午浙江温岭患者行刺医生致1死2伤；2013年10月27日江西南昌第一医院发生一起护士被一歹徒劫持事件。2014年3月5日中午，广东潮州市中心医院一患者酒精中毒抢救无效死亡，发生患者亲友押医生游行；2014年3月6日，宁波象山县第一人民医院五官科医生被病人连打3个巴掌，被掴出血；2014年3月7日上午，北京大学第六医院候诊的患
2、者突然闯入诊室，用锤子将正在给患者看病的医生打伤；2015年9月8日晚上江苏省启东市人民医院神经外科主任，在夜班会诊时碰到病人家属酒后滋事，要向值班女医生行凶，主任上前劝阻，欲夺下男子抡起的椅子，结果扑空倒地，行凶家属从裤子后袋拔出一个玻璃水杯向医生头部猛砸，医生顿时头破血流，行凶者仍然不肯罢休，再次操起桌子上的不锈钢水杯继续向医生头部砸去。2015年9月9日晚，中南大学湘雅医院急诊科分诊台护士吴芳,因拒绝为患者家属填写病历本封面的个人信息，招致谩骂打砸，并将诊台上的指示牌砸向吴护士，导致吴护士嘴唇破裂长约4cm，缝了8针。近日，广州中山一院急诊儿科一名患有噬血细胞综合征及淋巴细胞增殖性疾病的
3、患儿，经过四天的抢救无效后死亡，患者家属持刀大闹急诊室。悲剧患者行心脏瓣膜置换术后10天突发猝死手术麻醉后发生恶性高热导致患者死亡感染输液过程中发生过敏反应死亡腰椎中度滑脱，手术后发生肺栓塞死亡 另一类悲剧1 1、互相抱怨、互相抱怨2 2、暴力攻击、暴力攻击3 3、隐瞒事实、隐瞒事实4 4、中伤对方、中伤对方如此难题，如此难题，怎么办？怎么办？1 1、痛定思痛、痛定思痛2 2、寻找根源、寻找根源3 3、思考对策、思考对策4 4、拓展出路、拓展出路第一类防范以避免医疗不良事件为目标“不出事”第二类防范以避免医患投诉纠纷为目标“不生事”第三类防范以避免医闹纠缠暴力为目标“不闹事”TOERRORIS
4、HUMAN奶酪理论海恩法则PDCA持续改进管理品管圈学习型不良事件管理手术风险评估分级理期望值管理医患沟通培训危机公关知情同意权管理术前公证/术前律师见证手术意外保险替代性医疗纠纷解决机制（ADR）人民调解制度（中国特色）暴力不协商原则（铁血原则）医疗责任保险（风险转移）管意识text1管能力text2管技巧text3每年约44,000-98,000 的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcare
5、inwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.18 医学的发展进步医学的发展进步产生风险产生风险 社会变革的影响社会变革的影响 法律制度的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源医疗风险的诸多来源 技术层面技术层面技术自身安全性越发展越降低技术自身安全性越发展越降低 管理层面管理层面医疗体系组织工业化的风险医疗体系组织工业化的风险 心理层面心理层面社会公众心理期待值的变化社会公众心理期待值的变化 社会模式转变社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀法治社会中权利意识的膨胀 医患模式转变医患模式转变从从“善良家父善良家父”到到“权责对等权
6、责对等”经济模式转变经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险高医疗成本可能诱发矛盾风险 法律变化法律变化以侵权责任法为核心的新法律体系以侵权责任法为核心的新法律体系 标准变革标准变革归责原则改变和赔偿标准增长归责原则改变和赔偿标准增长 对手策略对手策略诉讼对手的策略影响医疗业者的行为诉讼对手的策略影响医疗业者的行为科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人你曾经做过以下哪几件事情：上报过一例医疗安全隐患；提出过一项医疗改进建议；担任过一次品管圈的圈主；组织过一次医疗不良事件分析；接受过一次医疗安全培训或者：成为过一次医疗纠纷责任人案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻
7、脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后.关注：医师的成长与医疗风险呈正比关系 普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？提问：我们从这些事件中能学到什么？案例思考案例思考TOERRISHUMANInstitute of Medicine Institute of Medicine(IOM)(IOM)REPORT REPORT BUILDINGASAFEHEALTHSYSTEMHealth ca
8、re is a decade or more Health care is a decade or more behind many other high-risk behind many other high-risk industries in its attention to industries in its attention to ensuring basic safety.ensuring basic safety.医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间。28Situational FactorsLatent FailureActive FailureSa
9、fety BarrierAccident 工作性工作性质质 工作工作环境环境 个个人因素人因素 病人因素病人因素 医疗体系医疗体系 医院医院管理管理 工作环境工作环境 团队团队因素因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常质量质量管控管控情境因素潜在失误诱发失误医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误乳酪理论乳酪理论 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强
10、调事故的发生是量的积累的结果。PDCA循环又叫质量环或“戴明环”，是管理学中的一个通用模型全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）手术安全核对（1）严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者优为合适；（2）拒食、违拗和木僵者；（3）极度兴奋躁动冲动伤人者；（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者；已知对治疗所用药物过敏的患者脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等严重的心血管疾病，如严重或难以
11、控制的高血压、严重或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、动脉瘤、严重的心瓣膜病等。做好治疗前各项常规检查，包括血常规、生化全项、心电图、X线片等，了解患者是否存在MECT治疗禁忌症。做好心理护理，向患者及家属介绍MECT治疗的目的和过程、术前用药及术后可能出现的不适，以解除患者及家属的紧张顾虑，争取主动配合。治疗前洗头，不用定型发胶等。治疗前禁食12小时，禁水4小时，有必服药物时用一小口水服下。治疗前穿宽松的衣服，不穿文胸。治疗前30分钟测T、BP、，如.，HR120次/分，BP160/110mmHg，应通知医师暂停MECT。治疗前30分钟排空大小便。取下患者活动性假牙、眼镜、手表、发
12、夹等金属物品。患者治疗前必须由名护士核对腕带信息并签名。病房护士落实各项MECT治疗前评估后与无抽搐治疗室接收人员做好交接工作。治疗结束后，将患者安置在观察室内，取平卧位，头偏向一侧，如尚未清醒或兴奋躁动时，护士应陪伴病人并拉上护栏，防坠床或跌伤，直到病人完全清醒。保持呼吸道通畅，观察自主呼吸恢复情况。注意观察患者术后有无不良反应，发现异常及时报告医生，采取相应护理措施。无抽搐治疗室护士落实各项治疗后评估并与病房护士做好治疗后交接工作。患者返回病房休息时应加强看护，防坠床，必要时给予约束保护。治疗后禁食、禁水2小时，待患者完全清醒后方可进食少量水和流质，忌大量急切进食，尤其是固体、面食。手术室
13、里执着的麻醉大师熟人看病的隐患躺在床上的医嘱非正规途径的药物 2009年11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。南京徐宝宝案件v赔偿51万v院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分v当事眼科医生被吊销执业证书处理结果处理结果ABC 值班医生在不值班医生在不在玩游戏？在玩游戏？患者病情紧患者病情紧急是否无人急是否无人施救？施救？值班医生有值班医生有
14、没有正确处没有正确处置病人？置病人？D 婴儿的死亡婴儿的死亡原因是什么？原因是什么？争议要点争议要点 （请注意这四个问题的重要性顺序）（请注意这四个问题的重要性顺序）清醒地知道自己有没有确定诊断不要自己把自己骗了不要羞于在病历上写“某某待查”是一种自我保护始终保持和体现对待查诊断的探究对患者负责任，为自己留证据诊断的深度是临床水平的体现症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌
15、尿系感染，感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。当前诊断：冠心病，2型糖尿病，败血症感染中毒性休克泌尿系感染会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.不轻易写“目前各项诊断明确”“目前各项诊断尚不能完全解释病情变化”不羞于写“某某待查”诊断“发热待查；泌尿系感染？肺部感染？实质判断越不确定，形式功夫越要做足胸片复查，CT，心脏超声等敏感诊断巧处理“目前没有发现手术相关感染的证据”患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治疗效果
16、不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。清晰地知道自己“到底有没有确定诊断”诊断肠梗阻是不是该听听肠鸣音始终保持和体现对待查病例的诊断探究数天病历记录看不到任何诊断努力诊断不明病例禁止应用会掩盖病情的药物吗啡应用必须有清晰指征外科诊断不明病例务必掌握好探查手术的时机不探查送ICU就是“等死”认识到术前准备是必经步骤不是什么情况都可以“急诊手术”高风险患者需要得到特别关照超高龄患者，合并症患者阳性表现不能
17、置之不理针对该系统的检查与治疗完成了吗？沟通告知是准备内容之一多交代两句会省以后很多麻烦对生命体征异常变化保持敏感性不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等）手术后患者病情变化先考虑手术因素不要把变化臆断为其它疾病巧合及时寻求上级医师的帮助指导该“出手”时要“出手”果断采取各项检查措施宁肯多做，不可少做，禁止不做什么是期望值管理？什么是期望值管理？我们从这张图中学到了什么？我们从这张图中学到了什么？现代医学以技术安全性下降现代医学以技术安全性下降换取换取救治更多病人救治更多病人部分患者成为技术进步的部分患者成为技术进步的牺牲品牺牲品医疗界医疗质量水平良莠不齐医疗界医疗质量水平良莠不齐医疗质量管
18、控水平还有待进一步提升医疗质量管控水平还有待进一步提升医疗质量水准医疗质量水准现代医学如此发达，不能允许出现问题现代医学如此发达，不能允许出现问题我到了医院就要治好病我到了医院就要治好病知情同意书上那些风险不可能发生每次产检都正常，凭什么孩子不正常患者期待程度患者期待程度现代医学得到“高度信任”的副作用患者的期待值与医疗实际水准的差异性期待落差是产生纠纷矛盾的原因期待值管理与诊疗管理并重案例：1床和2床患者都是男性，24岁，患骨肿瘤，肿瘤生长部位、病理类型、分期分级等都完全相同。他们真的是相同的患者吗？1床患者在县医院、省医院的经历2床患者幸运的就医过程 给予不同的期望值干预第一幕：急诊大呕血
19、患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡期望值“高危期”出现在何时？第一幕：某科室半年来投诉纠纷不断；第二幕：全科讨论仅得出“我们是高风险科室”的结论；第三幕：半年后投诉纠纷嘎然而止；根源：病房主治医师岗位轮岗疑惑：到底谁的水平高？疑惑：到底谁的水平高？案例：20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采用新技术手术，和医生讲“绝对信任你”。关注：社会意义上的“高危病患”提问：案例中存在哪些高风险因素？案例4：期望值落差的防范“青年青年”+“独生子女独生子女”“有文化有文化”+“无希望无希
20、望”“贫穷贫穷”+“无底洞无底洞”“偏执型人格障碍偏执型人格障碍”特别的期望值监控区别的重点对象（能治之病患，不治之家属）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）辅助的应对方式（公证见证，意外保险）公证是公证机构根据自然人、法人或者其他组织的申请，依照法定程序对民事法律行为、有法律意义的事实和文书的真实性、合法性予以证明的活动。公证制度是国家司法制度的组成部分，是国家预防纠纷、维护法制、巩固法律秩序的一种司法手段。律师见证:是指律师事务所接受当事人的委托或申请，指派具有律师资格或法律职业资格，并有律师执业证书的律师，以律师事务所和见证律师的名义，就有关的法律行为或法律事实的真实性谨慎审查证明的一
21、种律师非诉讼业务活动。律师见证，不同于其他的人员见证，专指律师事务所的执业律师作为见证人，以律师事务所的名义进行的见证，属于“私证”，但有很强的证明力。术前公证与术前律师见证，是指在医疗机构即将为患者实施手术前，为能充分告知医疗风险和确保患者的知情同意权利，在医患双方的共同委托下，邀请公证处公证员或律师事务所律师全程参与术前知情告知全过程，由其审慎审查医方履行告知义务和患者行使知情同意权利的真实性、完整性并出具相关法律证明文书的行为。术前公证和术前律师见证制作的法律文书为公证书和律师见证书。1999年3月8日文汇报发表术前医疗公证的报道，可能是我国首例；2006年北京协和医院开始成规模地开展术
22、前公证或律师见证；目前全国多地多家医疗机构开展，以北京协和医院为例，每年开展200余例次。司法部令第103号公证程序规则上海律协2008年发布上海市律师见证业务操作指引（一）常见误解1.生死状，免责的证据0%2.适当减轻责任的依据0%（二）实质作用对医疗机构履行术前告知义务和患方行使知情同意权的证据保全。（三）真实效果一个认真履行的常规术前告知过程，或者一段术前告知录像，其效果都不差于术前公证与律师见证。1.辅助管理：确保医生履行告知义务的水准2.心理暗示：降低患方对医疗效果的期望值3.仪式功效：传递出医方的重视度与严谨度最终效果就是达到“不生事”的纠纷防范效果1 1.主管医生征得患者同意后由
23、科室向医务处提出申请或直接联系律师。主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请或直接联系律师。2.2.准备所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、准备所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话）联系医师、联系电话）3.3.在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议，医方、患方和律师都在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议，医方、患方和律师都同时参加。同时参加。4.4.会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程，并签署（或确会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程，并签署（或确认）手术知情同意书，律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题
24、。认）手术知情同意书，律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题。5.5.见证会议后律师制作见证文书一式三份，一份交予病人保存，一份由见证会议后律师制作见证文书一式三份，一份交予病人保存，一份由医方保存，一份由律师事务所存档。医方保存，一份由律师事务所存档。1.是否要等见证书制作完成才能手术?不需要2.见证书是否进入病历保存：医方决定，一般不用3.紧急情况又想做公证见证怎么办?患者至上，抢救为主4.公证见证费用谁来交？双方缴费，可协商5.需要几名律师出席见证会议？两名最好，可简化1.帮助改善管理，（维护患者利益）2.预防效果良好（100%无纠纷）3.法律效果次要（尚无循证案例）4.运行成本极低（
25、可广泛推广）医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通目的不是落实责任，而是增加信任度就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分希伯克拉底认为：希伯克拉底认为：医生有三大法宝 语言，药物，手术刀福冈宣言福冈宣言称：称：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作与技术缺陷一样是无能的表现牛津大辞典牛津大辞典把医学定义为：把医学定义为：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease（一）一）医生在医患关系中的自我定位医生在医患关系中的自我定位医生应当有
26、一种温雅雍容的“贵族”心态医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲医生应当与患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离（二）（二）语言是最主要的沟通工具语言是最主要的沟通工具逻辑清晰、思路流畅是基本前提医患交流语言要与日常生活语言有所区别医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力（三）（三）副语言同样重要副语言同样重要语调、语速、重音强调点等构成副语言副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹（四）四）非语言因素不可忽视非语言因素不可忽视医生必须保持白领人士的外表交流时的朝向和眼神最为关键表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑避免不雅的姿势和运动
