1、儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治1背景近年来国内外学者对脓毒症的临床研究不断取近年来国内外学者对脓毒症的临床研究不断取得新进展，对脓毒性休克病理生理有更多的得新进展，对脓毒性休克病理生理有更多的了解，为国际指南的修订提供了宝贵循证依了解，为国际指南的修订提供了宝贵循证依据，也为进一步修订国内儿童脓毒性休克诊据，也为进一步修订国内儿童脓毒性休克诊疗方案奠定了基础。疗方案奠定了基础。v基于国际指南，结合中国实际情况，对我国基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。提出更新的专家共识。2背景v2005年首
2、次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；v2006年我国儿科重症医学专家制定的年我国儿科重症医学专家制定的儿科感染性儿科感染性休克休克(脓毒性休克脓毒性休克)诊疗推荐方案诊疗推荐方案，对国内儿科医师，对国内儿科医师具有积极指导意义。具有积极指导意义。v2012年年拯救脓毒症战役拯救脓毒症战役之严重脓毒症、脓毒性休之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒能不全等量化指标，使
3、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。性休克的诊断和治疗更具客观性。3定义v脓毒症(sepsis)：感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)；v严重脓毒症(severe sepsis)：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；v脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。4成人与儿童脓毒性休克定义区别成人定义：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压，强调低血压。儿童脓毒性休克血流动力学反应与成人有别，成人以高动力性休克（高排低阻）为主；儿童多见低排高阻型，故儿童休克早期血压可正常，晚期为难治性低血压。故儿童脓毒性休克不能以
4、血压作为判断标准，而以组织低灌注表现更能早期识别。5诊断v脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果6789脓毒症、严重脓毒症诊断v脓毒症：一般指标1+2+3v严重脓毒症：脓毒症患者+组织灌注不足或器官功能障碍10脓毒性休克诊断v脓毒性休克：脓毒症+组织灌注不足+心血管功能障碍。v心血管功能障碍：1低血压。2需用血管活性药物始能维持血压在正常范围多巴胺5ug(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。11脓毒性休克诊断组织低灌注：具备下列表现中3条或3条以上：(1)心率、脉
5、搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。-1周：180或1001周-1月：180或1001月-1岁：180或90 1岁-6岁：140或60 6岁-12岁 130或60 12-18岁：110或60(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。12脓毒性休克诊断(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。(5)液体复苏后尿量仍2 mmolL。13脓毒性休克分期1代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患
6、儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期14休克分型1冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。2暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿 量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。15冷休克与暖休克的急诊判断16早期治疗重要性v脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的
7、存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。17v由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。18治疗：初期复苏治疗目标 一旦诊断脓毒性休克，在第1个6 h内达到：1、CRT2 S，
8、2、血压正常(同等年龄)，3、脉搏正常且外周和中央搏动无差异，4、肢端温暖5、尿量1ml(kgh)6、意识状态正常。7、血乳酸至正常水平，8、血糖和离子钙浓度维持正常19初期复苏治疗目标 如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.36.0 L(minm2)，20治疗：呼吸、循环支持ABC治疗法则：v开放气道(A)v提供氧气(B)v改善循环(C)21呼吸支持v确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插
9、管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。22循环支持（c）v通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。23液体治疗v液体复苏（1小时内）v继续输液（6-8小时内）v维持输液（24小时内、24小时后）24液体治疗液体复苏：（过去为扩容）首剂首选0.9氯化钠20 mlkg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，510 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识
10、、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3计0.9氯化钠液体，可按1020 mlkg，并适当减慢输注速度，1 h内液体总量可达4060 mlkg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次0.9氯化钠5001000 ml或5白蛋白300500 ml，30 min内输入。25液体治疗液体复苏：液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部罗音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏CVP升高不超过2 mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液
11、治疗；反之，机体不能耐受快速补液。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。26液体治疗液体复苏：脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。27液体治疗继续和维持输液（6-8h）：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液
12、速度510 ml(kgh)。维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml(kgh)，24 h后根据病情进行调整。28碳酸氢钠v在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。推荐脓毒性休克患者液体复苏过程中，动脉血乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。29液体治疗v根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。v 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。30血管活性药物v经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物以提高和维持组织灌注压，改善氧输送。31血管活性药物儿童一线正性肌力药物v多巴
13、胺：59ug(kgmin)，中等剂量v多巴酚丁胺：510ug(kgmin)v肾上腺素:0.050.3ug(kgmin),小剂量32血管活性药物v具有升压作用的血管活性药物v多巴胺：10ug(kgmin)v肾上腺素：0.3ug(kgmin)v去甲肾上腺素：0.05ug(kgmin)33血管活性药物v多巴胺：用于血容量足够但组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量59ug(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020ug(kgmin)使血管收缩，血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug(kgmin)。v一般在给予第2剂复苏液体时应
14、用。v冷休克首选。34血管活性药物v多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。v肾上腺素：小剂量0.050.30ug(kgmin)正性肌力作用。中剂量0.32.0ug(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。35血管活性药物v去甲肾上腺素：暖休克时首选，输注剂量0.051.00ug(kgmin)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。v米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量2550ugkg(静脉注射，10min)，然后维持量0.251.00ug(
15、kgmin)静脉输注。36血管活性药物v血管扩张剂v在血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时应用，可在正性肌力药物应用基础上加用血管扩张剂，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0ug(kgmin)，应从小剂量开始，避光使用，不超过3天。v注意点：米力农、硝普钠均为血管扩张剂，都要在血容量充足的基础上应用。37积极抗感染治疗v诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。v选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。v尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸
16、道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。vPCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗。38积极抗感染治疗v积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。v对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休 克尽早开始抗病毒治疗。39肾上腺皮质激素v应用指征：1、对液体复苏无效2、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克3、有暴发性紫癜4、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗4、垂体或肾上腺功能异常40不应用肾上腺皮质激素指征v对无休克的脓毒症患儿v经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿。
17、41肾上腺皮质激素 氢化可的松：应急剂量50 mg(m2d)，维持剂量35 mg(kgd)，最大剂量可至50 mg(kgd)静脉输注(短期应用)。甲泼尼龙：12 mg(kgd)，分23次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐减停。42控制血糖 高血糖：脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10 mmolL(180 mgdl)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.050.10 u(kgh)，血糖控制目标值10 mmolL。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4 h监测1次。43控制血糖低血糖：
18、小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予葡萄糖0.51g/kg纠正。中心静脉:25葡萄糖；外周静脉10%（不超过12.5%）葡萄糖，并注意血糖检测。44连续血液净化（CBP）v脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗(CBP)：AKI lI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。45连续血液净化（CBP）46抗凝治疗v脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。v儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关。v对高危患儿
19、可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。v如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。47其它v红细胞输注：若红细胞压积(HCT)70 gL即可。v血小板输注：1、预防性输注：10109L(没有明显出血)或20109L(伴明显出血)。2、治疗性输注：50109L（当活动性出血、侵人性操作或手术时）。48其它v丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。v镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。v营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。4950
