1、儿童腹泻病的鉴别与治疗儿童腹泻病的鉴别与治疗 婴幼儿粪便特点：正常大便含水分80%，其余主要是食物残渣，包括一定量的中性脂肪、脂肪酸、未完全消化的蛋白质、碳水化合物和以钙盐为主的矿物质，还有大量共生细菌，也会含少许粘液。儿童腹泻病的鉴别与治疗 母乳喂养儿大便：未添加辅食的母乳喂养儿粪便呈黄色或金黄色，均匀带少许颗粒，稀、或带绿色，酸性，PH 4。7-5.1，每日1-6次，小儿一般情况好，体重增加如常，不能认为是病态，一般在逐渐添加辅食后次数会减少，1周岁以后减至每日一次。儿童腹泻病的鉴别与治疗 人工喂养儿粪便:淡黄或灰黄，较干稠，呈中性或碱性，Ph6-8，每日1-2次，鲜牛羊乳喂养儿，大便有酪
2、蛋白凝块。混合喂养儿大便：糊状或成形，若加蔬菜水果等辅食，外观近似成人。意义：大便臭味浓，表示蛋白质消化不良，带酸味、泡沫表示碳水化合物消化不良，肠内发酵旺盛，外观呈奶油状，表示脂肪消化不良，粪便中奶瓣多一般是未消化的脂肪与钙或镁化合成的皂块，如果量不多，无临床意义。粪便的颜色和其中所含胆汁的化学改变有关，小肠上部的胆汁含胆红素及胆绿素，使大便呈黄绿色，到结肠时，胆绿素被其中菌群还原成胆红素，大便变成黄色。人乳喂养时，粪便呈酸性，可因氧化性细菌作用，氧化为胆红素，使大便略带绿色，牛乳喂养时大便偏碱，可使胆红素还原为无色的粪胆原，故大便色较淡。腹泻指每天大便排出量增加，通常与肠道水、电解质转运被
3、破坏而引起大便中水分含量增加有关，小儿胃肠道处理285ml/kg.d液体，而排出5-10g/kg.d大便，如排大便量超过10g/kg.d,则为腹泻，急性腹泻病，病程为2W以内，迁延性腹泻病，病程2W至2M，慢性腹泻病，病程2M，腹泻病是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和形状改变为主要特点的儿科常见病，及时有效地诊断和治疗对于降低婴幼儿的病死率，避免小儿营养不良及生长发育障碍具有重要意义。腹泻病要从两个方面进行鉴别：机理、病原。渗透性腹泻 是指肠腔内存在大量高渗食物或药物，导致体液中水由血浆向肠腔反流，如小儿先天性或继发性双糖酶缺乏，导致双糖分解吸收障碍引起肠腔内渗透压增高，使大量水分被动
4、进入肠腔，促进肠蠕动，引起腹泻；此外，口服甘露醇及盐类缓泻剂也可引起渗透性腹泻。渗透性腹泻的共同点是：粪便外观呈稀水样，酸度增加，PH5.5，电解质含量不高，肠腔内渗透压超过血浆渗透压，禁食后腹泻可以好转或停止。分泌性腹泻 是指胃肠道水和电解质过度分泌引起的腹泻，肠毒素引起腹泻的机理是：肠毒素通过与肠粘膜上皮细胞壁上的受体结合，激活腺苷环化酶，使上皮细胞内环鳞腺苷CAMp及环鳞鸟苷CGMp浓度增加，引起细胞分泌增加，吸收抑制，肠腔内物增加，引起腹泻，常见的病原有霍乱、产毒性大肠杆菌等。分泌性腹泻的共同点是，粪便PH为中性或偏碱性，肠腔内渗透压和电解质浓度与血浆相等，粪便含有大量电解质，粪便外观
5、呈稀水样。渗出性腹泻 是指肠粘膜的完整性受到感染或非感染因素的破坏，使粘膜发生充血、水肿、渗出，甚至溃疡，常见的病原有志贺氏菌、侵袭性大肠杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌等，渗出性腹泻的共同点是，粪便含明显的脓血和粘液，粪便PH偏碱性。吸收不良性腹泻 主要见于脂肪吸收不良，产生吸收不良的原因很多，主要有肠内分解和消化功能障碍，肠粘膜异常等引起的脂肪泻。小肠动力功能改变 引起肠动力功能改变的因素包括营养不良、硬皮病、糖尿病，营养不良时常为低动力性，导致细菌过度生长而引起分泌性腹泻。根据大便性状和性质判断是小肠性腹泻，或是结肠性腹泻，或是小肠结肠都受累引起的腹泻，一般而言，水样便多为小肠性腹泻，粘液便或
6、粘液脓血便多为结肠性腹泻，大便性状多变一般为小肠结肠都有病理损害而发生的腹泻，病损越接近直肠，里急后重越明显，了解肠道病损的部位特征，对腹泻的病因病原鉴别有十分重要的意义。对于以腹泻为主诉就诊的患儿，首先要分清是感染性，还是非感染性，若为感染性，病原是哪一类，哪一种，要根据发病诱因、年龄、季节，大便性状及次数改变，体温是否升高，粪常规化验、病毒检测及细菌培养等进行判断。感染性腹泻通常由病毒、细菌、真菌和原虫引起，要根据各病原特点进行鉴别。病毒类 80%以上的婴幼儿腹泻由病毒引起，常见的有：轮状病毒，肠道腺病毒、杯状V、星状病毒、柯萨奇V、埃可V等。轮状病毒 多见于秋冬季，其他季节也可散发，好发
7、年龄6m-2y.自然病程7-10天，主要表现发热、腹泻，水样便，每日5-10次或10多次，水多次多量多，多伴有呕吐，呕吐多发生在病程头1-2天，随后出现腹泻，吐泻严重者，伴有脱水、酸中毒，50-60%的患儿伴有呼吸道症状，咳嗽。轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来研究发现，轮状病毒不单纯感染肠道，也可引起全身感染，可侵犯多个脏器有报道从病 儿肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出轮状病毒，50%左右的患儿血清心肌酶异常，提示心肌受损，在病毒性腹泻中轮状病毒发病率最高，症状最重，在中国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，居小儿腹泻病病原第一位，其它病毒肠炎发病率低、症状也较轻。肠道腺病毒 发病
8、高峰，夏季或冬季，潜伏期长，10天左右主要为腹泻和呕吐，少数伴有呼吸道症状，体温38度左右，大便水样或糊状，无脓血。杯状V 无明显季节性，各年龄组均可发病，但主要为学龄儿童及成人，潜伏期1-2天，表现为急性胃肠炎，起病突然，乏力、低热、呕吐、腹痛、水样便，病程短，通常半天至2天。星状病毒 传播途径及发病高峰与轮状病毒相似，主要症状为腹泻，其次为呕吐、发热，大便呈水样，有时含粘液，血丝，病程2天至2月，一般为1-2周。柯萨奇V、埃可V 多发生于夏季或秋冬季，起病当日即有腹泻，大便呈水样，或含粘液，血丝，常出现皮疹，多为斑疹或斑丘疹，不痒，1-3天消退，无脱屑，往往伴有上呼吸道症状，也可引起病毒性
9、心肌炎。细菌 细菌有多种，粪口途径传播，有不洁饮食史，大便性状改变、粪常规化验及培养是鉴别的关键。埃希氏大肠杆菌属 是细菌感染中最主要的病原，多见于3-6岁，季节5-8月，潜伏期1-2天，引起腹泻的主要有5种 ：产毒性大肠杆菌肠炎，起病急，大便呈稀糊状或水样，含粘液，重症患儿可出现脱水酸中毒；致病性大肠杆菌肠炎，起病较缓，以腹痛腹泻为主要表现，常伴有发热、呕吐 大便呈水样或黄绿色稀便，含大量粘液，有发霉臭味；侵袭性大肠杆菌肠炎，临床症状与细菌性痢疾相似，表现为发热、腹痛、脓血便、里急后重，重者出现全身中毒症状，甚至休克，仅凭临床症状不易区别 通过粪便细菌培养鉴别；出血性大肠杆菌肠炎，病初为黄色
10、稀水便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例伴发溶血尿毒综合症，血小板减少性紫癜；黏附性大肠杆菌肠炎，多见于婴幼儿，大便稀含粘液，水分，病程易迁延。非伤寒沙门氏菌 多见于夏季，吃了污染的家禽肉，蛋、奶，潜伏期6-24小时，急性期为胃肠炎表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、高热，大便为黄绿色稀水样，有时含脓血，并有里急后重；鼠伤寒沙门氏菌肠炎，多见小于2岁婴幼儿，抵抗力低下者易感，常为院内感染病原菌，临床表现轻重不一，病程易迁延，成为迁延性慢性腹泻病，造成营养不良，大便性状戏剧杨变化是其特点，可为水样便、粘液便、脓血便、墨绿色稀便，偶为血水便，有特殊臭味，病程长者上述大便性状改变交替出现。耶尔森氏
11、菌感染 多见于秋冬季，动物是主要传染源，各年龄段都可感染，（5岁以腹泻为主水样便含粘液或脓血便，）5岁表现为腹泻，右下腹痛，发热，恶心、呕吐，酷似阑尾炎，但阑尾炎以腹痛呕吐起病，右下腹压痛点与肌紧张部位一致，腹部B超、CT有助于鉴别诊断。空场弯曲菌肠炎 各年龄段都可发病，多见于5岁以前，发病高峰5-8月，病初1-2天表现为发热，寒战，腹痛，继之出现稀便或稀水便，带胆汁色，之后大便含血，呈鲜血或黑便，这是空场弯曲菌的重要特征，另一特征为腹痛时间长与腹泻不成比例，急性期过后2-4周，少数病人出现关节炎、心肌炎等。难辨梭状芽孢杆菌 多见于外科术后及体弱者，绝大部分有使用抗生素史，特别是头孢类，大多发
12、生在使用抗生素的第2-9天，排黄绿色稀水便，含血，可有伪膜排出，轻者停用抗生素后很快痊愈，重者出现腹胀，脱水酸中毒，甚至休克，做大便厌氧菌培养，组织培养法检测细胞毒素可鉴别。金黄色葡萄球菌 多继发于慢性病，长期大量使用抗生素，吃变质的剩饭，表现为发热、呕吐、腹泻，大便呈暗绿色海水样，含大量粘液、脓，少数带血，全身中毒症状明显，大便镜检有大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。真菌类 多为白色念珠菌，见于营养不良，免疫功能低下，长期大量使用抗生素，免疫抑制剂等，为黄色稀便，含泡沫及粘液，或为豆腐渣样大便，可伴有鹅口疮，肛门周围黄白色伪膜，大便镜检有真菌孢子和菌丝，粪便真菌培养可作鉴别。寄生虫类 蓝氏贾第鞭毛
13、虫，急性期主要症状为腹泻，伴有恶心、呕吐、腹痛，腹胀，水样便，有时带血，有恶臭味。转为慢性者，腹泻症状反复出现，排出恶臭漂浮黄色泡沫的稀便，同时伴有糖类、脂肪、VitAVitB12吸收障碍，出现生长发育迟缓，营养不良，贫血，粪便涂片查包囊滋养体，测血中蓝氏贾第鞭毛虫抗体。菌群失调性腹泻 常表现为迁延性慢性腹泻，由于长期使用抗生素、肾上腺皮质激素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌减少，肠道微生态失衡而出现腹泻，大便呈稀糊状，含粘液、泡沫、少许水分，粪便培养 肠 球菌数量明显增多。非感染性腹泻 1 食餌性腹泻 有饮食不当或添加辅食过多
14、过快等因素，患儿精神食欲好，无发热，大便次数比平时略增多，无大量粘液、水分，无脓血，无脱水体征，大便常规化验正常或仅含未消化物。2 症状性腹泻 肠道外感染引起的腹泻，有原发病表现，最常见为呼吸道感染，肺炎，中耳炎，脑膜炎，败血症等。大便次数略增多，变稀，含少许粘液，无脓血及水份。大便常规化验正常或含少量白细胞。随着原发病的好转，腹泻症状渐消失。3 过敏性腹泻 与食用某些食物有关，一般为腹痛，水样便，可伴有皮肤症状，寻麻疹等，停用此种食物，抗过敏治疗后痊愈。近年来儿童的过敏性腹泻正逐渐受到儿科医师的重视。食物过敏性胃肠病，临床表现：消化道 皮肤粘膜 呼吸道消化道表现 呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血
15、。4 药物性 泻剂，某些抗生素的胃肠反应。5 炎性肠病 溃疡性结肠炎，克罗恩病。6 吸收不良 乳糖不耐受。治疗原则为 预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药。急性腹泻病的治疗 原则是调整饮食，纠正水电解质紊乱 ，控制肠内外感染，加强护理，防止交叉感染和并发症 （1）饮食调整 饮食治疗的目的在于满足患儿的生理需要，补充疾病消耗，并针对疾病特殊的病理生理状态调整饮食，以利于恢复健康，强调腹泻患儿继续喂养，根据个体情况分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯采取循序渐进的原则，由少到多、由稀到稠、逐渐恢复到平常饮食，小肠性腹泻、病毒性腹泻可以暂时加用去乳糖奶粉，腹泻停止后恢复营养丰富
16、的饮食，2W后恢复正常饮食。（2）纠正水电解质紊乱 补充累积丢失量、继续丢失量、生理需要量，两种途径：口服补液 用于预防脱水，治疗轻中度脱水，重度脱水伴休克、频繁呕吐者不宜口服补液，采用ORS液，低渗ORS配方。静脉补液：用于重度脱水、酸中毒、休克、吐泻严重或腹胀患儿，以扩充血容量、纠正酸中毒，达到水电解质平衡，恢复机体正常生理功能。（3）控制感染 根据感染性腹泻病原谱WHO提出90%的腹泻不用抗生素，国内专家提出70%的腹泻不用抗生素，抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿，约占30%，大的原则，病毒性腹泻不用抗生素，细菌感染性腹泻根据不同的细菌，针对性的选用抗生素，可参考细菌培养及药敏试验选药。（4）其他 益生菌及粘膜保护剂适当选用。迁延性慢性腹泻病的治疗 除了预防脱水，治疗脱水，纠正水电解质酸碱平衡紊乱外，营养支持治疗对于迁延性慢性腹泻病很重要，迁延性慢性腹泻病多有营养障碍，小肠粘膜持续损害，继发免疫功能低下，形成恶性循环，治疗方面要调整饮食、恢复肠道微生态、助消化、解决粘膜损伤、过敏、微量元素缺乏等问题 要正确诊断，准确判断病因病原，争取最好疗效，不要让急性腹泻病变成迁延性慢性腹泻病，肠道健康是人体健康的基础。
