1、咯咯 血血 1概念概念 凡喉以下的呼吸道出血经口咯出者统凡喉以下的呼吸道出血经口咯出者统称为咯血，其病因复杂，有时诊断困称为咯血，其病因复杂，有时诊断困难。咯血量大速度快时可造成失血性难。咯血量大速度快时可造成失血性休克，咯血还可造成窒息。因此对咯休克，咯血还可造成窒息。因此对咯血的病因诊断和积极合理的治疗都时血的病因诊断和积极合理的治疗都时非常重要的非常重要的2咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别 呕血呕血 血是呕出的，有恶心感，血大部分血是呕出的，有恶心感，血大部分呈酸性，色多暗红或呈咖啡色，可呈酸性，色多暗红或呈咖啡色，可混有食物，易凝呈块状，呕血后数混有食物，易凝呈块状，呕血后数日常排黑便，病
2、者常有胃痛或肝病日常排黑便，病者常有胃痛或肝病史。史。3咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别 咯血咯血 血是咯出的，有喉痒感，血呈弱碱血是咯出的，有喉痒感，血呈弱碱性，泡沫状，色鲜红，常混有痰性，泡沫状，色鲜红，常混有痰液，咯血后数日内仍有血痰咯出，液，咯血后数日内仍有血痰咯出，病者常有肺病或心脏病史。病者常有肺病或心脏病史。4病因病因 支气管疾病支气管疾病 包括支气管的炎症、肿瘤、包括支气管的炎症、肿瘤、结核、结石、异物、支扩等结核、结石、异物、支扩等 肺实质疾病肺实质疾病 包括炎症、肿瘤、结核、包括炎症、肿瘤、结核、脓肿、寄生虫病、结节病、肉芽肿等脓肿、寄生虫病、结节病、肉芽肿等 心肺血管病心肺血
3、管病 包括风心病、肺栓塞、肺包括风心病、肺栓塞、肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉硬动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉硬化、肝肺综合征、支气管黏膜静脉曲张化、肝肺综合征、支气管黏膜静脉曲张等等5病因病因 血液疾病血液疾病 包括白血病、血小板减少症、再生包括白血病、血小板减少症、再生障碍性疾病、血友病等障碍性疾病、血友病等 其他其他 包括全身性疾病如钩端螺旋体性疾病，包括全身性疾病如钩端螺旋体性疾病，流行性出血热，肺出血流行性出血热，肺出血肾炎综合征，系统性肾炎综合征，系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内氏肉牙肿。红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格内氏肉牙肿。外伤性疾病如胸部创伤、肋骨骨折、支气管镜
4、外伤性疾病如胸部创伤、肋骨骨折、支气管镜活检、经皮肺活检等。还有月经性咯血、负重活检、经皮肺活检等。还有月经性咯血、负重后咯血、特发性咯血等后咯血、特发性咯血等 尽管咯血原因几十种甚或上百种，但常见原因尽管咯血原因几十种甚或上百种，但常见原因只有几种如炎症、肿瘤、结核、支扩只有几种如炎症、肿瘤、结核、支扩6发病机制发病机制 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 血管壁侵蚀、破裂。血管壁侵蚀、破裂。病变引起的血管瘤破裂。病变引起的血管瘤破裂。肺血管内压力增高肺血管内压力增高 止凝血机制障碍止凝血机制障碍 机械性损伤机械性损伤 此外还有一些咯血原因不清，如肺出此外还有一些咯血原因不清，如肺出血血肾炎综
5、合征、经期出血、特发性肾炎综合征、经期出血、特发性出血等出血等 7临床表现临床表现 年龄年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二间瓣狭窄等扩张、风湿性心脏病二间瓣狭窄等40岁以上有长期大量吸烟者，要高岁以上有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。度警惕支气管肺癌。8临床表现临床表现 既往史既往史 幼年患百日咳后或麻疹有长期反复咳幼年患百日咳后或麻疹有长期反复咳嗽、咯血、吐脓痰较多的病人多为支嗽、咯血、吐脓痰较多的病人多为支气管扩张；有生吃螃蟹与蝼蛄者应想气管扩张；有生吃螃蟹与蝼蛄者应想到肺吸虫病；有长期硅尘吸入的职业到肺吸虫病；有长期硅尘吸入的职业
6、史要想到硅肺；咯血的发生与月经期史要想到硅肺；咯血的发生与月经期有关者应考虑为替代月经。有关者应考虑为替代月经。9临床表现临床表现 咯血量咯血量 每日咯血量在每日咯血量在100ml以内为小量咯血，有以内为小量咯血，有时仅为痰中带血，时仅为痰中带血，100500ml为中等量咯为中等量咯血；血；500ml以 上（或 一 次 咯 血 量 在以 上（或 一 次 咯 血 量 在300500ml）为大量咯血。常见大咯血多为大量咯血。常见大咯血多发生于肺结核空洞、支气管扩张和肺脓发生于肺结核空洞、支气管扩张和肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续性肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续性或间断痰中带血，少有大咯血。
7、或间断痰中带血，少有大咯血。10临床表现临床表现 咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色新鲜；铁锈色痰主要见于大叶性肺炎新鲜；铁锈色痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；专红色胶冻样痰主要见和肺吸虫病；专红色胶冻样痰主要见于克雷伯杆菌肺炎；二间瓣狭窄肺淤于克雷伯杆菌肺炎；二间瓣狭窄肺淤血咯血血咯血 一般为暗红色；左心衰肺水肿一般为暗红色；左心衰肺水肿时咯浆液性分红色泡沫样血痰；并发时咯浆液性分红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。11临床表
8、现临床表现 其他伴随症状：其他伴随症状：咯血伴发热咯血伴发热 见于肺结核、肺炎、肺脓见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等肿、流行性出血热、肺梗塞等 咯血伴胸痛咯血伴胸痛 见于大叶肺炎、肺梗塞、见于大叶肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肿瘤等肺结核、支气管肿瘤等 咯血伴呛咳咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体见于支气管肺癌、支原体肺炎等肺炎等 咯血伴脓痰咯血伴脓痰 见于肺脓肿、支气管扩张、见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染、化脓性肺炎等。空洞性肺结核并发感染、化脓性肺炎等。支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张称干性支气管扩张12临床表
9、现临床表现 其他伴随症状其他伴随症状 咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 应考虑血液应考虑血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病、风湿病等旋体病、风湿病等 咯血伴黄疸咯血伴黄疸 需注意钩端螺旋体病、需注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等大叶性肺炎、肺梗塞等 咯血伴肾脏受损咯血伴肾脏受损 多见于肺出多见于肺出血血肾炎综合征肾炎综合征13临床表现临床表现 体征体征：咯血开始时一侧肺部呼：咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱、粗糙或出现湿性罗吸音减弱、粗糙或出现湿性罗音、管状呼吸音，而对侧肺野音、管状呼吸音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血部位呼吸音良好，常提示出血部
10、位在阳性病征一侧在阳性病征一侧 14 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 对早期支气管肿瘤诊断有重要的价值对早期支气管肿瘤诊断有重要的价值 可确定病灶及出血部位。可确定病灶及出血部位。对肺周边、纵隔病变及周围型肺癌经对肺周边、纵隔病变及周围型肺癌经X 线或线或CT定位后行定位后行TBLB（经支气管镜肺活经支气管镜肺活检）也常能明确诊断。检）也常能明确诊断。对一些少见病的咯血有重要诊断价值。对一些少见病的咯血有重要诊断价值。可经纤支镜进行多种治疗。可经纤支镜进行多种治疗。15 纤支镜的不足之处是对肺周边病变纤支镜的不足之处是对肺周边病变诊断率较低。、因此诊断率较低。、因此X线、线、CT、纤纤支镜都
11、不能完全相互代替，对诊断支镜都不能完全相互代替，对诊断困难者应结合使用，相互补充。一困难者应结合使用，相互补充。一般程序为：胸片、般程序为：胸片、CT、纤支镜，前纤支镜，前两者可为纤支镜检查提示重点观察两者可为纤支镜检查提示重点观察部位，以便更准确地发现病灶，诊部位，以便更准确地发现病灶，诊断咯血的原因。断咯血的原因。16咯血患者纤支镜检查的时机咯血患者纤支镜检查的时机 少量咯血可随时实行，不必等咯血停少量咯血可随时实行，不必等咯血停止；中等量和大量咯血者，宜在咯血止；中等量和大量咯血者，宜在咯血减少或停止减少或停止1周内进行，时间太长不周内进行，时间太长不利于确定出血部位。急多量出血期即利于
12、确定出血部位。急多量出血期即刻行纤支镜检可能加重出血有一定危刻行纤支镜检可能加重出血有一定危险，但作为纤支镜紧急止血目的则属险，但作为纤支镜紧急止血目的则属例外。例外。17咯血者行纤支镜检查应注意以下几点咯血者行纤支镜检查应注意以下几点 麻醉宜充分，以减少和避免咳嗽麻醉宜充分，以减少和避免咳嗽 备好供养止血剂和其他抢救物品仪器备好供养止血剂和其他抢救物品仪器 操作要熟练轻巧，避免物镜端损伤支操作要熟练轻巧，避免物镜端损伤支气管壁而引起或加重出血，从而不利气管壁而引起或加重出血，从而不利于寻找病灶和原发出血部位造成诊断于寻找病灶和原发出血部位造成诊断困难困难18 咯血的危险性及并发症咯血的危险性及并发症 突发窒息突发窒息 休克休克 肺不张肺不张 吸入性肺炎及继发性肺感染：吸入性肺炎及继发性肺感染：其他其他 结核咯血可能引起支气管播散，结核咯血可能引起支气管播散，肿瘤咯血可能发生阻塞性肺炎，偶可出肿瘤咯血可能发生阻塞性肺炎，偶可出现肿瘤种植现象。现肿瘤种植现象。19处理原则处理原则 一般处理：一般处理：药物止血药物止血:凝凝血酶雾化吸入血酶雾化吸入 纤支镜止血。纤支镜止血。支气管动脉栓塞治疗大咳血支气管动脉栓塞治疗大咳血 咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救 其他咯血并发症的处理其他咯血并发症的处理 20
