1、急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者风险评估与控制风险评估与控制1急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAP)S-T段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 非非S-T段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 心脏性猝死心脏性猝死(SCD)共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化2不稳定型心绞痛临床危险分层不稳定型心绞痛临床危险分层 组别组别 心绞痛类型心绞痛类型发作时心电发作时心电图图肌钙蛋肌钙蛋白白低危组低危组初发，恶化劳力型，初发，恶化劳力型，无休息时发作无休息时发作S-T段压低段压低0.1mv阴性阴性中危组中危组1个月内出现的静息个月内出现
2、的静息心绞痛，但心绞痛，但48h内未内未再发作者再发作者S-T段压低段压低0.1mv阴性或阴性或弱阳性弱阳性高危组高危组A.48h内反复发作静内反复发作静息心绞痛息心绞痛B.梗死后心绞痛梗死后心绞痛S-T段压低段压低0.1mv常呈阳常呈阳性性3S-T段抬高段抬高AMI的危险性评估的危险性评估 年龄年龄70岁。岁。前壁心肌梗死。前壁心肌梗死。多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁+后壁后壁+右心室等）。右心室等）。伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速速100次次min，严重室性心律失常，快速，严重室性心律失常，快
3、速心房纤颤，肺水肿或心源性休克等。心房纤颤，肺水肿或心源性休克等。左右束支阻滞源于左右束支阻滞源于AMI。既往有心肌梗死者。既往有心肌梗死者。合并糖尿病和未控制的高血压。合并糖尿病和未控制的高血压。4非非S-T段抬高段抬高AMI的危险分层的危险分层 低危组：低危组：无并发症、血流动力学稳定，无并发症、血流动力学稳定，不伴有反复缺血发作者。不伴有反复缺血发作者。中危组：中危组：伴有持续性胸痛或反复发作心伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。绞痛的患者。高危组：高危组：并发心源性休克、急性肺水肿并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。或持续性低血压等。5心脏性猝死5%其他其他*15%心肌病心肌
4、病80%冠心病冠心病6不稳定型心绞痛患者观察要点不稳定型心绞痛患者观察要点 严密观察下列各项：严密观察下列各项：（1）心率、心律，疼痛部位、性质、持）心率、心律，疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。续时间及用药后是否好转。（2）夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜）夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜间及清晨发作；间及清晨发作；（3）疼痛性质发生变化或心绞痛增频、）疼痛性质发生变化或心绞痛增频、加重，应及时做心电图并通知医生。加重，应及时做心电图并通知医生。7AMI患者观察要点患者观察要点一、监测：一、监测：急性期患者应在急性期患者应在CCU进行心电、血进行心电、血压的监测，除颤仪处于备用状态。密切
5、观察压的监测，除颤仪处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，注意有心律、心率、血压和心功能的变化，注意有无严重心律失常，尤其是室颤的发生。无严重心律失常，尤其是室颤的发生。8AMI患者观察要点患者观察要点二、溶栓有效指针二、溶栓有效指针 1.胸痛胸痛2小时内基本消失；小时内基本消失；2.ST段段2小时内回降小时内回降 50%；3.血清血清CK-MB峰值前移（峰值前移（14小时内）小时内）；4.2小时内再灌注性心律失常；小时内再灌注性心律失常；5.冠造显影冠脉再通。冠造显影冠脉再通。9护理安全指示护理安全指示 AMI危险伴随症状：危险伴随症状：一、一、心律失常心律失常二、心源性休克
6、二、心源性休克三、急性左心衰竭三、急性左心衰竭10一、心律失常一、心律失常 发病发病24h内多见。因心肌电内多见。因心肌电活动处于高度不稳定状态常引起频发活动处于高度不稳定状态常引起频发、多源室早、阵发性室速、室颤、房、多源室早、阵发性室速、室颤、房室传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是室传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是AMI早期死亡的主要原因。早期死亡的主要原因。11心律失常处理要点心律失常处理要点 1.严密观察心率、心律：当心电监测中严密观察心率、心律：当心电监测中发现以下任何一种心律失常，应及时与医发现以下任何一种心律失常，应及时与医生联系，并准备急救处理。频发的室性早生联系，并准备急救处理。频
7、发的室性早搏搏(每分钟每分钟5次以上次以上)或室性早搏呈二联律；或室性早搏呈二联律；连续出现两个以上多源性室早或连续的室连续出现两个以上多源性室早或连续的室性早搏；室性早搏性早搏；室性早搏R-on-T现象、不同程现象、不同程度的房室传导阻滞及快速的房颤。度的房室传导阻滞及快速的房颤。12心律失常处理要点心律失常处理要点2.建立静脉通路，尤其是伴有血流动力学建立静脉通路，尤其是伴有血流动力学不稳定者不稳定者,以便迅速、准确、及时地给药。以便迅速、准确、及时地给药。输液速度应视病情而定输液速度应视病情而定.3.III度房室传导阻滞或窦性停搏度房室传导阻滞或窦性停搏,出现阿出现阿-斯斯综合征综合征,
8、需要安装临时起搏器者，要作好术需要安装临时起搏器者，要作好术前准备并执行起搏器术后护理常规。前准备并执行起搏器术后护理常规。13心律失常处理要点心律失常处理要点5.发现心室颤动时发现心室颤动时,应立即进行电除颤，应立即进行电除颤，并立即通知医师抢救并立即通知医师抢救.并配齐各种抢救药并配齐各种抢救药品及物品。品及物品。6.对应用心律失常药物者对应用心律失常药物者,应严密观察药物应严密观察药物反应反应,若出现药物副作用若出现药物副作用,应与医师联系调应与医师联系调整用药整用药.7.做好配合抢救治疗的准备做好配合抢救治疗的准备,包括物品和药包括物品和药品品.14二、心源性休克二、心源性休克 心肌梗
9、死并发心源性休克患者心肌梗死并发心源性休克患者通常是由于大面积左室心肌坏死（通常是由于大面积左室心肌坏死（40%）和收缩功能减低、血压降低引起）和收缩功能减低、血压降低引起。患者早期可以出现烦躁不安、呼吸加。患者早期可以出现烦躁不安、呼吸加快、皮肤湿冷、脉搏细速、继之血压下快、皮肤湿冷、脉搏细速、继之血压下降、脉压变小、表情淡漠等一系列症状降、脉压变小、表情淡漠等一系列症状。15心源性休克处理要点心源性休克处理要点 1.补充血容量。补充血容量。2.血管收缩药：持续的低血压和低心排量应考血管收缩药：持续的低血压和低心排量应考虑使用交感虑使用交感N兴奋剂，最常用的是多巴胺和多巴兴奋剂，最常用的是多
10、巴胺和多巴酚丁胺。酚丁胺。3.血管扩张剂血管扩张剂：减轻心脏后负荷，增加心排量：减轻心脏后负荷，增加心排量，改善休克状态。常用硝酸甘油、硝普钠。，改善休克状态。常用硝酸甘油、硝普钠。4.经皮主动脉内球囊反搏术（经皮主动脉内球囊反搏术（IABP）5.改善通气，纠正电解质紊乱和酸中毒。改善通气，纠正电解质紊乱和酸中毒。16三、急性心功能衰竭三、急性心功能衰竭 一般以急性左心衰竭为主，发生一般以急性左心衰竭为主，发生率为率为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显，为梗死后心脏收缩力显著减弱或顺应性减低所致。表现为突发的著减弱或顺应性减低所致。表现为突发的呼吸困难，紫绀、端坐呼吸、气促、咳嗽呼吸困难，紫
11、绀、端坐呼吸、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿、咳粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿少、双肺底湿罗音等。少、双肺底湿罗音等。17急性左心衰的处理急性左心衰的处理1.端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。2.除应用吗啡、利尿剂外除应用吗啡、利尿剂外应选用血管扩张剂应选用血管扩张剂减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。18特殊药物观察特殊药物观察一、硝酸酯类药物：一、硝酸酯类药物：如硝酸甘油、鲁南欣康等，应注如硝酸甘油、鲁南欣康等，应注意观察患者是否有头胀痛、面色潮红等意观察患者是否有头胀痛、面色潮红等
12、症状，定时监测血压的变化，输液过程症状，定时监测血压的变化，输液过程中不可突然坐起或下床，以防止体位性中不可突然坐起或下床，以防止体位性低血压的发生。低血压的发生。19特殊药物观察特殊药物观察 二、溶栓药物：二、溶栓药物：急性心肌梗死的溶栓治疗或抗凝急性心肌梗死的溶栓治疗或抗凝剂治疗，如静滴尿激酶、皮下注射低分剂治疗，如静滴尿激酶、皮下注射低分子肝素钠等，在用药过程中及用药后，子肝素钠等，在用药过程中及用药后，若有出血倾向，如皮肤出血点、鼻衄、若有出血倾向，如皮肤出血点、鼻衄、牙龈出血、便血等，及时报告医生。牙龈出血、便血等，及时报告医生。20特殊药物观察特殊药物观察三、抗心律失常药物：三、抗
13、心律失常药物：急性急性AMI所致的室性心律失常，所致的室性心律失常，常选用利多卡因、胺碘酮等。使用时注常选用利多卡因、胺碘酮等。使用时注意观察药物的副作用，如心率减慢、意观察药物的副作用，如心率减慢、N系统症状、肺纤维化等。系统症状、肺纤维化等。21特殊药物观察特殊药物观察四、收缩血管药物：四、收缩血管药物：多巴胺在使用过程中要防止渗漏多巴胺在使用过程中要防止渗漏到皮下，引起组织坏死。不可突然中断到皮下，引起组织坏死。不可突然中断用药，待血压稳定后用药，待血压稳定后逐步小剂量减量逐步小剂量减量直直至停用。至停用。22ACS患者介入术前风险评估患者介入术前风险评估1.有无手术禁忌症有无手术禁忌症
14、2.是否了解本次手术目的及方法是否了解本次手术目的及方法3.患者是否适应床上大小便患者是否适应床上大小便4.是否做过抗生素药敏试验是否做过抗生素药敏试验5.术前检查是否完善术前检查是否完善6.是否评估患者双侧足背是否评估患者双侧足背A及尺桡及尺桡A搏动情况搏动情况7.急诊急诊PCI患者术前药物准备是否完善患者术前药物准备是否完善23ACS患者介入术后风险评估患者介入术后风险评估1.出血及皮下血肿形成出血及皮下血肿形成2.迷走神经反射迷走神经反射3.急性血管闭塞急性血管闭塞4.血栓栓塞血栓栓塞5.假性动脉瘤假性动脉瘤24ACS患者介入术后观察要点患者介入术后观察要点一、病情监测一、病情监测1.持
15、续心电监护，严密观察有无心律失常、持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。2.立即或立即或4h后查后查ACT，确定是否能够拔管。，确定是否能够拔管。25ACS患者介入术后观察要点患者介入术后观察要点二、防止术后并发症的发生二、防止术后并发症的发生1.训练患者床上大小便，防止尿潴留。必训练患者床上大小便，防止尿潴留。必要时保留导尿。要时保留导尿。2.术后密切观察伤口局部，术肢皮温、颜术后密切观察伤口局部，术肢皮温、颜色、感觉改变及足、桡动脉搏动情况。色、感觉改变及足、桡动脉搏动情况。3.密切观察患者有无胸闷、胸痛症状及有密切观察患者有无胸闷、胸痛症状及有无心肌缺血的心电图改变。无心肌缺血的心电图改变。4.密切监测血压变化。密切监测血压变化。26谢谢大家谢谢大家27
