1、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范1健康状态高度不均一健康状态高度不均一将老年人作为重点人群单列管理将老年人作为重点人群单列管理不同于青壮年，有自身特点不同于青壮年，有自身特点各器官功能衰弱慢性病并发症高发阶段恶性肿瘤高发阶段功能降低、健康风险增高、患病率增功能降低、健康风险增高、患病率增加、残障率高、医疗费用高等特点加、残障率高、医疗费用高等特点2改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取决于老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取决于
2、自然社会环境自然社会环境-不受个人能力控制不受个人能力控制个人生活方式个人生活方式-可干预性可干预性老年老年 疾病疾病老年老年 失能、依赖失能、依赖老年老年 负担增加负担增加WHO研究结果提示：人的寿命60%取决于自己，15%取决于遗传，10%是社会因素，8%是医疗条件，7%是环境因素。3健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生活质量保障生活质量4老年人健康管理主要内容及新版调整老年人健康管理主要内容及新版
3、调整5一、服务对象（不变）一、服务对象（不变）辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人620112011版版20172017版版每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运
4、动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮血尿素氮）、空腹血糖、血脂血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康
5、状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部腹部B超（
6、肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容二、服务内容7三、服务流程三、服务流程原顺序：原顺序：2318四、服务要求（未
7、调整）四、服务要求（未调整）（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务具备服务内容所需的基本设备和条件内容所需的基本设备和条件。（二）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见。具体内容详见居民
8、健康居民健康档案管理服务规范档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。9五、五、“考核指标考核指标”“工作指标工作指标”20112011版版20172017版版（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。老年人健康
9、管理率老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。10老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体将各方面判断评分汇总填入体检表检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。建议：在表头自行
10、添加评估时建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。间、姓名、编号。六、附件六、附件:老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表(未调整未调整)11体检表体检表未调整未调整：“症状症状”、“一般状况一般状况”、“生活方式生活方式”、“现存主要健康问题现存主要健康问题”、“住院及治疗情况住院及治疗情况”、“主要主要用药情况用药情况”、“非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史”、“健康评健康评价价”、“健康指导健康指导”去掉去掉“中医体质辨识中医体质辨识”12体检表体检表20112011版版20172017版版脏器功能脏器功能13体检表体检表20112011版版20172017版版查体、辅
11、助检查查体、辅助检查14体检表体检表20112011版版20172017版版危险因素控制危险因素控制15填表说明填表说明20112011版版20172017版版4.4.生活方式生活方式吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒已戒烟者填写戒烟前相关情况烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒
12、酒者填写戒酒前相关情况已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒白酒量，黄酒/5=白酒量）白酒量）。16填表说明填表说明20112011版版20172017版版5.5.脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身
13、，坐下。”判断被检查者运动功能。视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。17填表说明填表说明7.7.辅助检查辅助检查20112011版版20172017版版大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。大便
14、潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目超为免费检查项目。18填表说明填表说明8.8.现存主要健康问题现存主要健康问题20112011版版20172017版版指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时需同时填写在个人基本信息表既往史一栏填写在个人基本信息表既往史一
15、栏。19填表说明填表说明10.10.主要用药情况主要用药情况20112011版版20172017版版主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填西药填写化学名
16、及商品名写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次每次5mg等等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。20填表说明填表说明新增新增12.13.12.13.12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括
17、高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况理的异常情况。13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值制定下次体检之前需要减重的目标值。2120172017版版 VS 2011VS 2011版版辅助检查中明确血脂四项和腹部B超，修订“血尿素氮”为“血尿素”服务流程、健康指导内容更加完善“考核指标”修订为“工作指标”：2个指标变为1个体检表中去掉“中医体质辨识”部分“填
18、表说明”部分的相应修订22相关说明与提示相关说明与提示23健康体检工作要求：全、准、实1、全面 项目不遗漏2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步一、体检与管理一、体检与管理24 健康体检 健康评估 健康指导（信息采集）信息采集）（发现风险）（发现风险）（告知、警示、干预）（告知、警示、干预）预防疾病损伤 促进健康一、体检与管理一、体检与管理降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生发展 降低失能率 伤残率 死亡率提高生活质量25健康管理工作质量健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导 以老年人
19、为中心，综合、连续、系统的健康管理服务26二、体检内容二、体检内容27二、体检内容二、体检内容-不带不带*的均为必做项目，带的均为必做项目，带*的有的有10项必做：项必做：1.1.老年人健康状态自我评估老年人健康状态自我评估*2.2.老年人生活自理能力自我评估老年人生活自理能力自我评估*（附评估表和总得分）（附评估表和总得分）3.3.血常规血常规*4.4.尿常规尿常规*5.5.空腹血糖空腹血糖*6.6.血脂血脂*（总胆固醇总胆固醇、甘油三酯甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇）7.7.肝功能肝功能*（血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶、
20、血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶、总胆红素总胆红素）8.8.肾功能肾功能*（血清肌酐血清肌酐、血尿素血尿素）9.9.心电图心电图*10.10.腹部腹部B B超（肝胆脾胰超（肝胆脾胰4 4脏器）脏器）28三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示1.1.一般状况一般状况血压测量：双侧！血压测量：双侧！老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分2.2.生活方式生活方式吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！）吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！）3.3.查体查体足背动脉搏动：糖尿病患者必填！足背动脉搏动：糖尿病患者必填！2
21、9三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示4.4.辅助检查辅助检查空腹血糖！空腹血糖！肾功肾功2 2项、肝功项、肝功3 3项、血脂项、血脂4 4项项腹部腹部B B超超4 4个脏器个脏器5.5.现存主要健康问题现存主要健康问题高血压、糖尿病勿漏填！高血压、糖尿病勿漏填！6.6.主要用药情况主要用药情况药物名称写化学名及商品名（药物名称写化学名及商品名（2 2个都要填！）个都要填！）用法、用量、依从性参考医嘱用法、用量、依从性参考医嘱30三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示7.7.健康评价：包括疾病及体检发现的异常结果健康评价：包括疾病及体检发现的异常结果新发疾病：从上次建档或体检到本
22、次体检中，发现明确诊断的新发疾病：从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的 疾病。注意与疾病。注意与“现存主要健康问题现存主要健康问题”及及“既往史既往史”描述一致；描述一致；原有疾病控制不好：如血压原有疾病控制不好：如血压/血糖控制不满意、出现新的并发症血糖控制不满意、出现新的并发症 或原有并发症加重，注意与同期随访表相关内容一致；或原有并发症加重，注意与同期随访表相关内容一致；体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查（体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查（有临床意义）有临床意义）生活方式：锻炼、饮食等生活方式：锻炼、饮食等生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理生活自理能力：轻度、中度依
23、赖或不能自理情感筛查异常情感筛查异常：选做项目：选做项目异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通31三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示8.8.健康指导健康指导既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理；既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理；新发现明确诊断的原发性高血压、新发现明确诊断的原发性高血压、2 2型糖尿病患者需纳入慢性病患者型糖尿病患者需纳入慢性病患者管理；管理；体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应建议复查；体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应建议复查；体检发现的各类异常结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊体检发现
24、的各类异常结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊32三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示9.9.危险因控制：危险因控制：主要针对不良生活方式、超重肥胖等提出控制建议主要针对不良生活方式、超重肥胖等提出控制建议BMIBMI2424，应指导，应指导“减体重减体重”其其“目标值目标值”是根据居民或患者的具体情况，是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检前需要减重的目标值，制定下次体检前需要减重的目标值，不是理想体重，不是不是理想体重，不是X X公斤公斤；吸烟者需指导吸烟者需指导“戒烟戒烟”；不良饮酒应指导不良饮酒应指导“健康饮酒健康饮酒”；以荤食为主，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导以荤食为主
25、，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导“饮食饮食”；不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼锻炼”预防接种视具体情况而定；预防接种视具体情况而定；腹型肥胖应在腹型肥胖应在“其它其它”项内指导项内指导“减腰围减腰围”预约下次管理服务时间预约下次管理服务时间33三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示9.9.危险因素控制危险因素控制-超重与肥胖判断标准超重与肥胖判断标准34健康管理案例一女 66岁 发现问题 体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150/90 mmHg 体格检查(-)平时无规律运动习惯 血糖 5.9
26、mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l 四、案例说明四、案例说明35（2）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（3）有无疾病既往疾病（-）36生活方式：无规律锻炼习惯体检异常发现：超重 中心性肥胖 血压高辅助检查异常发现：高脂血症 既往疾病史（-）生活可自理 （二）健康评估（二）健康评估37健康指导1、高血压？定期复查 2、健康风险 健康生活方式指导3、预约下次管理服务时间38健康管理案例二男 78岁发现问题 体重 60kg 身高175cm BMI：19.6 kg/m2 腰围 80cm 血压 160/100 mmHg 症状 常感头晕乏力 血红蛋白 81 g/l39（2）有无功能障碍 心肺肝肾认知运动听力 口腔 视力：白内障 左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理 健康状况自评 不好 （3）有无疾病高血压40（二）健康评估生活方式：营养状态与心理状态不佳体检异常发现：视力障碍 血压高既往疾病：高血压 白内障辅助检查：血红蛋白低生活可自理 41（三）健康指导 本人及家属 1.高血压患者管理 2、转诊治疗白内障 复查血常规 3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适 4、预约下次管理服务时间 42推荐参考材料推荐参考材料43 4445
