1、细菌耐药现状与对策 .内容提要二一三细菌耐药的的演变细菌耐药现状我院主要病原菌耐药现状四控制措施.抗生素发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素The British Journal of Experimental Pathology,1929,Vol.X,p.226.ON THE ANTIBACTERIAL ACTION OF CULTURES OF A PENICILLIUM,WITH SPECIAL REFERENCE TO THEIR USE IN THE ISOLATION OF B.INFLUENZAE.ALEXANDER FLEMING,F.R.C.S.F
2、rom the Laboratories of the Inoculation Department,St.Marys Hospital,London.Received for publication May 10,1929.Flemings original petri dish.1939 Florey H 和 Chain E分离获得 青霉素，用于动物试验。研究 结果发表在1940和1941年 LANCET。1942 青霉素首次用于救治战伤患者。1944 在诺曼底登陆时期，青霉素大量 被英美军队用于治疗病员。1945 Fleming、Florey和Chain分享 诺贝尔医学与生理学奖。195
3、0s 大量抗生素用于临床。.习近平：科技成果必须完成从科学研究、实验开发、推广应用的三级跳，才能真正实现创新价值、实现创新驱动发展.“Infection disease will be with us for the foreseeable future”Harvard Medical School Mary Wilson,1998.临床工作中遇到的最多的耐药菌是哪一类？v A 多重耐药的铜绿假单胞v B 产ESBLs细菌v C 产Ampc酶 v D 碳青霉烯类耐药不动杆菌v E VREv F MRSA.二、我国细菌耐药现状1耐药监测网介绍及耐药趋势G-菌对抗菌药物的耐药率G+菌对抗菌药物的耐
4、药率.建立细菌耐药性监测网是WHO“抑制细菌耐药性的全球性策略”.EARSSvEuropean AntimicrobialvResistance SurveillancevSystem(EARSS)1998欧洲范围内的监测系统欧洲范围内的监测系统政府肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌药物敏感性Website:www.rivm.nl/earss.NNIS全国性医院内感染监测系统全国性医院内感染监测系统 美国政府,目的：监测医院内感染的发生和流行、评价潜在危险因素、感染致病菌特点和耐药机制、选择监测内容和预防策略?网址：http:/www.cdc
5、.gov/nhsn.SENTRYvSENTRYvAntimicrobialvSurveillancevProgram(1997)国际性，国际性，30 个以上国家个以上国家 医院和社区感染主要致病菌的药物敏感性，研究耐药机制信息：医院和社区感染常见致病菌抗菌药物耐药趋势.中国细菌耐药监测v上海华山医院抗生素研究所 CHINET-2004v北京大学临床药理研究所 Mohnarin-2004，Pekingnet-2010v 中国药品生物制品检定所（国家抗生素细菌耐药性监测中心）v广州呼吸病研究所（广东地区）.2012年CHINET耐药监测的医院v复旦大学附属华山医院v天津医科大学天津总医院v华中科技
6、大学同济医学院附属同济医院v中国医学科学院北京协和医院v复旦大学附属儿科医院v上海交通大学医学院附属瑞金医院v中国医科大学附属第一医院v浙江大学医学院附属邵逸夫医院v安徽医科大学第一附属医院v广州医科大学附属第一医院v甘肃省人民医院v新疆医科大学第一附属医院v上海交通大学附属上海儿童医院v卫生部北京医院v昆明医科大学第一附属医院汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.菌株患者及标本来源呼吸道 尿液血液无菌体液伤口脓液粪便生殖道分泌物其他百分比(%)v87.3%的菌株来自住院患者菌株标本以呼吸道标本为主，占44.4%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):32
7、1-330.北京三级：痰30.7，尿17.2，血7.2北京二级：痰47.9，尿20，血？.临床分离的菌株以G-菌为主v2012年共收集临床分离菌72397株，其中G-菌占71.9%020406080G-菌G+菌71.928.1百分比(%)n=52043n=20354汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.北京三级：68.7%北京二级：74.0%.我国G-菌的检出率逐年上升年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年年8227741524466.9753033.12006年年12338112306268.21074931.82007年年1236001
8、2363765.71236434.32008年年12362162518469.51103230.52009年年14436703100271.01266829.02010年年14 478503428271.61356828.42011年年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.1 2005-2012年年CHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升，G+菌菌的检出率则逐年下降的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染
9、与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.大肠埃希菌一直是检出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年总的菌株数总的菌
10、株数排序排序2277433945360013621643670478505928772397革兰阴性菌菌株数革兰阴性菌菌株数799612466126371325916750192894241552043大肠埃希菌大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌属克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不动杆菌属不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0肠杆菌属肠杆菌属(
11、%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):
12、321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.北京地区分离前四位的G-菌.我院G-菌分布.肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高v2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):3
13、21-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌(%大肠杆菌大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产产ESBL克雷伯菌属克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.4
14、43.638.533.9产产ESBL奇异变形杆奇异变形杆菌菌(%奇异变形杆菌奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7.G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主vG+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%和30.6%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株检出率高vMRSA和MRCNS的检出率分别为47.9%和77.1%检出率(%)北京耐药监测网：MRSA59.0%,MRCNS36.1%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.内容提要2G-菌对抗菌药物的耐药率.大肠埃希菌对碳青霉烯类
15、和阿米卡星的耐药率小于10%耐药率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.克雷伯菌属对碳青霉烯的耐药率低v克雷伯菌属细菌对阿米卡星、碳青霉烯的耐药率小于15%耐药率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.大肠埃希菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对碳靑霉烯类和阿米卡星耐药率低.肺炎克雷伯菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对碳靑霉烯类和阿米卡星耐药率低于10%，低于CHINET.阴沟肠杆菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据.非发酵菌对大多数常见药物的为耐药率超过40%耐药率(%)
16、舒巴坦 他唑巴坦 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的耐药率大于20%多粘菌素B和阿米卡星除外耐药率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.不动杆菌属对大多数抗菌药物的耐药率大于50%，多粘菌素保持高度敏感耐药率(%)舒巴坦 他唑巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.铜绿假单胞菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据阿米卡星耐药率低，头孢哌酮/舒巴坦耐药率低显著低于 CHINET.鲍曼不动杆菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据二级和三级差别明显；对碳
17、靑霉烯类耐药率在上升.嗜麦芽窄食单胞菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素耐药率小于20%.内容提要3G+菌对抗菌药物的耐药率.金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率v与MSSA相比，MRSA对大多数药物的敏感率明显下降敏感率(%)舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.未发现万古、替考拉宁、利奈唑胺中介或耐药的金葡.凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率v与MSCNS相比，MRCNS对大多数药物的敏感率明显下降敏感率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.未发现万古、利奈唑胺耐药的CNS.肠球菌对抗
18、菌药物的耐药率 粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率存在差异耐药率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率北京市耐药监测网三级医院数据.粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率北京市耐药监测网二级医院数据.链球菌对抗菌药物的耐药率v链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率高抗菌药物A组B组C组G组草绿色链球菌青霉素青霉素1.32.65.61.615.4红霉素红霉素88.860.965.854.357.4克林霉素克林霉素87.455.363.858.058.0头孢呋辛头孢呋辛0.80.70010.3头孢噻肟头孢噻肟1.22.41.5015.3头孢曲松头孢曲松2.53.0
19、5.6017.4左氧氟沙星左氧氟沙星0.943.89.21.616.3万古霉素万古霉素00000利奈唑胺利奈唑胺00000汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.肺炎链球菌v青霉素不敏感的比例小于7%v红霉素、和克林霉素耐药为76.6%和82.2%v左氧氟沙星耐药比例12.3%v未发现糖肽类耐药菌株北京耐药监测网数据.三、我院细菌耐药现状.我院前7位的菌株痰标本占76.9%，尿占14.1%2012病原菌比例.我院前7位的菌株2013病原菌比例.标本来源构成比百分比百分比2013北京二级：痰47.9，尿20，血？.铜绿假单胞菌耐药率只有哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，阿米
20、卡星耐药率在较低，其它都高于30%.铜绿假单胞菌耐药率比较亚胺培南 环丙沙星头孢他啶阿米卡星我院耐药率50%43.6%30.2%6.8%北京耐药率18-26%17-22%18-22%6.8-9.5.鲍曼不动杆菌耐药率耐药小于50%的只有复方新诺明和左氧氟沙星，多数药物耐药性与北京三级医院类似.肺炎克雷伯菌耐药率对于监测的抗生素的耐药性均高于30%.肺炎克雷伯菌耐药率比较亚胺培南阿米卡星头孢他啶左氧氟沙星我院耐药率32.6%31.4%56.9%50%北京耐药率6-7%6-7%19-24%17-21%.大肠埃希菌耐药率对碳青霉烯类、呋喃妥因、头孢替坦、哌拉西林对碳青霉烯类、呋喃妥因、头孢替坦、哌拉
21、西林/他唑他唑巴坦的耐药率低巴坦的耐药率低5%,5%,对阿米卡星对阿米卡星耐药率低于10%.金黄色葡萄球菌耐药率 复方新诺明、呋喃妥因耐药率很低，未发现万古霉素、利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普丁耐药株.四、细菌耐药的控制.1.减少抗生素的不当使用.对疾病的正确的诊断是前提v鼻窦炎开始多为病毒感染，但如果症状持续10天以上，60 合并细菌感染（J Allergy Clin Immun 1992,90:457）v区分真正的细菌性中耳炎与中耳积水（Pediatrics 1998,101:165）v慢性支气管炎轻度发作通常不是由细菌引起的（Chest 1998,113:199S）.三代头孢菌素与
22、MRSA的相关性v一项病例-对照研究v针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查v结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(PMIC(%)，有的药要求在两次用药间隔的50%，有的只要40%。而且这个百分率值在免疫力低下、或重危病人中还会增加。v重危病人：安全许可下的大剂量、日剂量可以一日46次点滴，延长药物的输注时间，如输注123h，病情极危重时，在保证起始浓度高的条件下，连续输注。v高效的治疗可以缩短用药时间，提高疗效，快速清除病原菌。这也是阻止耐药株被选出的巧妙方法。.2.阻止耐药菌株在医院的传播.传统的感染控制措施非常重要！v严格的洗手制度v病人的隔离：特别是
23、克隆传播v消毒剂及手套的正确使用.v要象消灭霍乱、炭疽、痢疾、伤寒疾病那样，消灭本病区的多重耐药株的爆发流行。v保证接触病人前后手的消毒，人人能顺手拿到高质量手-消毒液v在每个侵袭性医疗操作全过程，不仅仅在手术室，也包括病区的床边都要求严格的无菌的医疗操作。感染控制.v为什么北欧的几个国家MRSA只占总金黄色葡萄球菌分离株的1%左右？vMYSTIC监测5年，耐美洛培南的不动杆菌，至今仍极少？v这些国家的医务人员尊重规章制度，抗菌药用量很低，v扑灭耐药菌的爆发流行作到了重锤猛击。感染控制.微生物、感染学家、药学家、感染控制科携手共进，共同应对耐药菌！.谢谢！.小菌菌株株中中v革革兰兰阳阳性性菌菌
24、占占20.2%v革革兰兰阴阴性性菌菌占占79.8%v各各月月份份分分离离的的菌菌株株数数量量和和革革兰兰阳阳性性/阴阴性性菌菌比比例例无无显显著著变变化化.尿、尿、血血和和分分泌泌物物v呼呼吸吸道道标标本本比比例例为为56.57%v来来源源于于无无菌菌部部位位的的标标本本比比例例较较低低v标标本本构构成成及及比比例例与与2012年年Mohnarin 监监测测中中北北京京市市的的结结果果近近似似.细菌耐（非非ICU和和ICU）v2012年年北北京京市市耐耐药药监监测测的的结结果果(72.8%)v未未发发现现VISA（万万古古霉霉素素中中介介的的金金葡葡菌）菌）和和VRSA（万万古古霉霉素素耐耐药
25、药的的金金葡葡菌）菌）.的的耐耐药药性性vICU及及非非ICU病病区，区，粪粪肠肠球球菌菌对对氨氨苄苄西西林林的的耐耐药药率率均均低低于于10%v肠肠球球菌菌属属对对万万古古霉霉素、素、利利奈奈唑唑胺胺均均出出现现耐耐药药株，株，且且比比往往年年有有所所增增加，加，需需要要引引起起注注意。意。.耐碳青霉烯类肠杆菌科E平平基基本本近近似似.ICU病病区区:4%非非ICU病病区区:1%v肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯类类耐耐药药率率有有增增加加ICU病病区区:36%非非ICU病病区区:10%vCRE在在美美国国发发生生率率（2013年）年）大大肠肠埃埃希希菌菌:2%肺肺炎炎克克雷雷伯
26、伯:11%.肠杆菌科细内内酰酰胺胺类、类、氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌素素的的耐耐药药率率与与2012年年水水平平基基本本近近似似.v大大肠肠埃埃希希菌菌对对喹喹诺诺酮酮类类药药物物的的耐耐药药率率非非ICU病病区区60-70%ICU病病区区为为70%80%v需需减减少少经经验验治治疗疗中中的的应应用用.药药率率与与2012年年相相比比基基本本持持平平阿阿米米卡卡星星耐耐药药率率在在30%以以下下v非非ICU病病区区鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯类类和和头头孢孢他他啶啶耐耐药药率率略略有有降降低低（仍仍在在50%以以上上）尚尚需需要要动动态态观观察察.结 论v微生物、感染学家、药学家、感染控制科携手共进，共同应对耐药菌！.
