1、透析血管通路指南解读透析血管通路指南解读1前前 言言v19971997年美国透析质量控制临床实践指南（年美国透析质量控制临床实践指南（DOQIDOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部）中，有关血管通路的指南分为六个部分共有指南分共有指南3838条条 v20062006年在此基础上又作了补充和修订，提出年在此基础上又作了补充和修订，提出“Fistula First Breakthrough Initiative(FFBI)”Fistula First Breakthrough Initiative(FFBI)”“自体血管内瘘第一自体血管内瘘第一”的观点的观点v自体血管内瘘的建立应达到自体血管内
2、瘘的建立应达到50%50%，至少应为，至少应为40%40%v到到20092009年自体血管内瘘的比例应达到年自体血管内瘘的比例应达到65%65%23DOPPS (1996-2000),DOPPS(2002-2003),DOPPS (2005-2007)各类型血管通路比例各类型血管通路比例2006年血管通路实践指南年血管通路实践指南分为三大部分分为三大部分v临床实践指南临床实践指南(CPG)(CPG)；v临床实践的建议临床实践的建议(CPR)(CPR)；v通路研究建议通路研究建议4制作永久血液透析通路的患者准备血管通路的选择与制作 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒导管的使用血管
3、通路失功的检查、监测和诊断性试验 自体内瘘并发症的处理移植内瘘并发症的处理留置导管和皮下埋置盒并发症的防治临床结果的目标临床实践指南部分临床实践指南部分-CPG56 对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导通路研究建议部分通路研究建议部分临床实践的建议部分临床实践的建议部分-CPR 相对于上述八个CPG中的 一，一的7项建议1 1、准备建立准备建立血管通路血管通路2 2、血管通路的血管通路的种类种类、选择、选择、放置放置时机时机、手、手术术的准备的准备、及成熟、及成熟时间时间3 3、血管通路的血管通路的监测及维护监测及维护4 4、血管通路的血管通路的并发症及其处理并发症及
4、其处理5 5、血管通路血管通路标准标准内内 容容7v每一每一个个透析中心都透析中心都应应有自己的血管通路小組。有自己的血管通路小組。v适合作为适合作为血管通路的手臂血管通路的手臂静脉应静脉应妥善保存，妥善保存，当当GFRGFR小小于于30 ml/min/1.73 m30 ml/min/1.73 m2 2(CKD 4(CKD 4期期)，就，就应准备建立血管通路应准备建立血管通路。v若是病人的若是病人的肾肾功能功能恶恶化很快，或是糖尿病人，或是有化很快，或是糖尿病人，或是有严严重周边重周边血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的准备准备v内瘘应在开始血透前内瘘应
5、在开始血透前6 6个月预先安排个月预先安排v最最适适合保留用合保留用来来做自做自体动静脉内瘘静脉是头静脉体动静脉内瘘静脉是头静脉(cephalic(cephalic vein)vein)。如果要抽血打如果要抽血打针针，应应打在手背上。打在手背上。准备建立准备建立血管通路血管通路8上肢表浅静脉上肢表浅静脉v头静脉头静脉cephalic veincephalic veinv贵要静脉贵要静脉basilicbasilic vein vein9101 1、准备建立、准备建立血管通路血管通路2 2、血管通路的血管通路的种类种类、选择、选择、放置放置时机时机、手、手术术的准备的准备、及成熟、及成熟时间时间3
6、 3、血管通路的血管通路的监测及维护监测及维护4 4、血管通路的血管通路的并发症及其处理并发症及其处理5 5、血管通路血管通路标准标准内内 容容 血管通路的血管通路的种类种类v自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘:Native arteriovenous fistula(AVF)v人工血管人工血管:Arteriovenous graft(AVG)聚四氟乙烯聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物四氟乙烯的聚合物):Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex)聚亚氨脂聚亚氨脂:Polyurethane(Vectra)Bovine graft,cadaveric human vein g
7、raftv血液透析血液透析导导管管:Hemodialysis cathetersCuffed(袖袖套套)tunneled cathetersNon-cuffed,non-tunneled catheters11Quinton-Scribner shunt-1960动静脉外瘘动静脉外瘘12动静脉内瘘动静脉内瘘Cimino-Brescia-19661314AV fistula:动静脉内瘘动静脉内瘘15AV fistula 的的种类种类vRadiocephalic fistula near the wristvBrachiocephalic fistula near the antecubital
8、fossavTransposed brachiobasilic fistula near the antecubital fossa16动静脉动静脉人工血管人工血管PTFE血管移植血管移植-197317AV graft:chest wall18AV graft:necklace19AV graft:thigh2021AV graft:动静脉动静脉人工血管人工血管22Temporary non-cuffed catheter-198023Cuffed catheter:带袖套的导管带袖套的导管-1990242526Dialock27Dialock in situ28Lifesite port:V
9、ascA29中心静脉中心静脉插管插管30超超声引导下颈内静脉声引导下颈内静脉穿刺穿刺31长长期血管通路的期血管通路的选择选择vAV fistula(AV fistula(自体动静脉瘘管自体动静脉瘘管)vAV graft(AV graft(人工血管人工血管)vCuffed tunneled catheter(Cuffed tunneled catheter(带袖套的导管带袖套的导管)v最理想的血管通路是最理想的血管通路是自体动静脉瘘管自体动静脉瘘管(native AV(native AV fistula)fistula)，因，因为为它有最少的它有最少的并发症并发症及最及最长长的的通畅通畅率。率。
10、其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将将导管导管做做为长为长期血液透析的血管通路。期血液透析的血管通路。32AVF,AVG与与catheter的的比较比较33AVF与与AVG 的存活率比的存活率比较较 Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access(VA)in DOPPS I.Adjusted for differences in age,gender,diabetes,and peripheral vasc
11、ular disease.*In Japan,there were only a small number(n=88)of incident patients for analysis.CJASN 2006;1:246-55.34血管通路的血管通路的通畅率比较通畅率比较Unassisted primary patencyCumulative patency35带带袖袖套套及及无无袖袖套导管套导管的存活率的存活率比较比较36血管通路的血管通路的优先选择优先选择順序順序vDistal radiocephalic fistulavProximal brachiocephalic fistulavPr
12、oximal transposed brachiobasilic fistulavUpper extremity graftvThigh graftvUnusual grafts:necklace,unilateral chest wall37 血管通路的放置血管通路的放置时机时机v为为了要在了要在开开始透析始透析时时即有功能良好的透析通路，即有功能良好的透析通路，即早手即早手术术是是绝对绝对必要的。不同的透析通路有不同必要的。不同的透析通路有不同的成熟的成熟时间时间自体动静脉瘘管应自体动静脉瘘管应在在开始开始血液透析前血液透析前3-6个个月就要月就要准备准备好。好。人工血管人工血管则则在血液
13、透析前在血液透析前3-6周周就要就要准备准备好。好。血液透析血液透析导管随时导管随时可以放置，不需提前可以放置，不需提前准备准备。腹膜透析腹膜透析导管则导管则要在腹膜透析前要在腹膜透析前2周准备周准备好。好。38Japanese guideline 2006v当内生当内生肌酐肌酐清除清除率（率（Ccr）10-20 mL/min或血清或血清肌酐肌酐达达 6-8 mg/dL时时，就，就应该考虑应该考虑做血液透析的血做血液透析的血管通路。管通路。v糖尿病人因糖尿病人因为为容易容易发生水肿发生水肿，血管通路的建立可，血管通路的建立可能在血清肌酐能在血清肌酐 4-6 mg/dL时时就要就要考虑考虑了。了
14、。39带带袖袖套套的的静脉导管静脉导管的使用的使用v暂时性暂时性的血管通路如果要放置的血管通路如果要放置3 3周周以上以上时时，有袖，有袖套套的的静脉导静脉导管应是首选管应是首选。v最恰最恰当当的放置的放置导管导管的位置是右的位置是右侧侧的的颈内静脉颈内静脉。其它可放的位置其它可放的位置还有还有：右侧颈外静脉右侧颈外静脉，左，左侧颈内侧颈内及及颈外颈外静脉静脉，锁锁骨下骨下静脉静脉，股，股静脉静脉，及下腔，及下腔静脉静脉。v除非除非万万不得已，否不得已，否则锁骨下静脉则锁骨下静脉不要使用，因不要使用，因为为它最容易它最容易导导致致中心静脉狭窄中心静脉狭窄(central vein(centra
15、l vein stenosisstenosis)。v如果有可能的如果有可能的话话，导导管不要管不要与与成熟中的成熟中的瘘瘘管放在同一管放在同一侧侧。v导导管放置完成，要照管放置完成，要照张张X X光片光片确确定定导导管的位置。管的位置。DOQI 200640无袖套中心静脉导管无袖套中心静脉导管v无袖套导无袖套导管只可以使用管只可以使用于于住院病人住院病人，且且时间时间不得不得超超过一周过一周。若一。若一周后周后仍需血液透析且仍需血液透析且无无可用的可用的自自体动静脉瘘管体动静脉瘘管或人工血管，或人工血管，则应则应更更换为带袖套换为带袖套的的导导管。管。v放置放置于颈内静脉于颈内静脉的的无无袖袖
16、套导套导管，管，时间时间若若过过一一周周，则则感染率大幅增加。感染率大幅增加。v放置放置于于股股静脉静脉的的无袖套导无袖套导管，管，长长度至少要度至少要1919公分公分以以达达下腔下腔静脉静脉，才可提供，才可提供 300 ml/min300 ml/min的血流量。的血流量。只可用只可用于卧于卧床病人，且不可超床病人，且不可超过过五天。五天。DOQI 200641手手术术前的前的评评估估v血管通路手血管通路手术术前，上肢的前，上肢的动脉及静脉应动脉及静脉应做好做好临床临床评估评估及非及非侵侵入性的超入性的超声检声检查。查。临床评估临床评估：上肢：上肢远远端的端的动脉搏动动脉搏动及及压压力，前臂及
17、上臂的表力，前臂及上臂的表浅静脉浅静脉的直的直径径及路及路径径。手手术术前使用超前使用超声检声检查上肢的血管，可以增加自查上肢的血管，可以增加自体动静脉瘘体动静脉瘘管手管手术术的成功率及的成功率及长期预后长期预后。从现从现有有资料来资料来看，成功建立看，成功建立桡动脉桡动脉-头静脉瘘头静脉瘘管的血管直管的血管直径径是是 2.0 2.0 mmmm。(EBPG 2007)(EBPG 2007)v以前曾放置以前曾放置过过中中心静脉导心静脉导管者，管者，应应做做中心静脉中心静脉影影像像评评估。估。42血管通路的成熟血管通路的成熟(maturation)vFistula hand-arm exercis
18、e43血管通路的成熟血管通路的成熟(maturation)v时间时间：不得少：不得少于于 2 2周周，4 4周周以上比以上比较较理想理想v瘘瘘管血流：管血流：600 ml/min(500 ml/min)600 ml/min(500 ml/min)v瘘瘘管直管直径径：5 mm(4 mm)5 mm(4 mm)vDistance from skin 5 mmDistance from skin 600 ml/min,diameter 6 mm,no more than Rule of 6s:flow 600 ml/min,diameter 6 mm,no more than 6 mm deep6 m
19、m deepDOQIDOQI 2006 20064445451 1、准备建立、准备建立血管通路血管通路2 2、血管通路的血管通路的种类种类、选择、选择、放置放置时机时机、手、手术术的准备的准备、及成熟、及成熟时间时间3 3、血管通路的血管通路的监测及维护监测及维护4 4、血管通路的血管通路的并发症及其处理并发症及其处理5 5、血管通路血管通路标准标准内内 容容血管通路的血管通路的维护维护v维维持血管通路持血管通路畅畅通的代通的代价价是很高的。在美是很高的。在美国国每一年的血液透析的每一年的血液透析的费费用有用有14-17%14-17%是花在是花在这这上面上面。v曾有人估曾有人估计计所有血液透析
20、病人的住院，有所有血液透析病人的住院，有16-23%16-23%与与血管通路的血管通路的并发症有关并发症有关。v血管通路最常血管通路最常见与见与最重要的最重要的问题问题是是狭窄与狭窄与血血栓栓 (stenosisstenosis and thrombosis)and thrombosis)46AVF/AVG stenosis:血管血管狭窄狭窄47血管通路的栓塞血管通路的栓塞v血管通路最常血管通路最常见见的的并发症并发症是血管栓塞是血管栓塞(thrombosis)(thrombosis)，80-85%80-85%的血管通路的血管通路问题问题起因起因为为血管栓塞。而造血管栓塞。而造成血管栓塞最重要
21、的因素是成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄静脉狭窄(venous(venous stenosisstenosis)。v其它造成血管栓塞的原因其它造成血管栓塞的原因还还包括：血包括：血压压下降，下降，动动脉狭窄脉狭窄，止血，止血压压迫太久，迫太久，红细胞容积过红细胞容积过高，血液高，血液容量容量不足，高凝血不足，高凝血状态状态，或血管通路感染。，或血管通路感染。v急性栓塞的治急性栓塞的治疗疗黃金期黃金期为为4848小小时时。48AVF:血管血管狭窄狭窄的好的好发部位发部位49AVG:血管血管狭窄狭窄的好的好发部位发部位4-29%arterial anastomosis2%midgraft47%ve
22、nous anastomosis11%10%10%，非尿素法，非尿素法5%5%67再循再循环环的的测测量量(尿素法尿素法)v血液透析血液透析开开始始3030分分钟后钟后，关闭超滤关闭超滤，进行测进行测量。先抽量。先抽动脉动脉端端(A)(A)及及静脉静脉端端(V)(V)的血液。的血液。v然然后将后将血液流速降到血液流速降到 120 ml/min120 ml/minv在在10-3010-30秒之秒之间间，关闭关闭血血泵泵，在，在动脉端与动脉端与透析器之透析器之间夹间夹住。住。从动脉端从动脉端抽血，代表血液抽血，代表血液(S)(S)。放。放开夹开夹子，子，恢复恢复血液透析。血液透析。v测测量三量三组
23、组血液血液(A,V,S)(A,V,S)的的BUNBUN值。值。100%V-SA-SionRecirculat68AVFAVF的的物理检物理检查查v视诊视诊(inspection)(inspection)：v触诊触诊(palpation)(palpation)：v听诊听诊 (auscultation)(auscultation)：v脉脉搏增搏增强试验强试验 (pulse augmentation test)(pulse augmentation test)：在：在AVFAVF的的动静脉动静脉吻吻合合处近处近端端数厘米处数厘米处，用手指，用手指按压按压AVFAVF使得血流完全停止，使得血流完全停止
24、，正常的反正常的反应应是手指按是手指按压处压处前端的前端的脉搏会增强脉搏会增强；若沒增；若沒增强则强则表示前端有表示前端有狭窄狭窄。v抬抬臂臂试验试验 (arm elevation test)(arm elevation test)：将将有有AVFAVF的手臂的手臂举举起，正常起，正常的的AVFAVF会会呈呈现现塌陷塌陷状态状态；若；若AVFAVF仍仍维持饱满状态维持饱满状态，则则表示表示静脉静脉回流受阻。回流受阻。69AVFAVF的的物理检查物理检查的的准确准确性性v研究指出，研究指出，物理检查与血管造影物理检查与血管造影的一致性非常高的一致性非常高。Clin J Am Soc Nephro
25、l 2007;2:1191-4.Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.70血管通路血管通路狭窄狭窄的的诊断诊断v任何任何体检体检、血流量、血流量测测量、或是量、或是静脉压测静脉压测量有持量有持续续性或性或进行进行性的性的异常时异常时，一定要，一定要尽快尽快做影像的做影像的检查检查。v血管血管造影造影是最是最适当适当的影像的影像检检查。若有必要，外科手查。若有必要，外科手术检查术检查也可考也可考虑虑。v血管血管造影造影若若发现有狭窄发现有狭窄的病灶，就的病灶，就应同时应同时做血管做血管扩张术治扩张术治疗疗。v如果要完整的如果要完整的检测动脉段检测动脉段及及静脉静
26、脉段落，段落，核磁扫核磁扫描的血管描的血管造造影影(MR angiography)(MR angiography)也可考也可考虑虑。v定期的血管通路定期的血管通路监测监测及早期介入，可以及早期介入，可以减少减少血管栓塞及其血管栓塞及其并发症并发症和住院率。和住院率。71 血管通路血管通路狭窄狭窄的的治疗治疗v任何任何有意义有意义的血管的血管狭窄狭窄，首先使用，首先使用经经皮血管皮血管扩张扩张术术(percutaneouspercutaneous angioplasty)angioplasty)来治疗来治疗。v如果效果不好，如果效果不好，则则考考虑虑放血管支架放血管支架(stent)(stent
27、)或是外科或是外科手手术术(surgical revision)(surgical revision)治治疗疗。72Venous Venous stenosisstenosis:angiodysplasiaangiodysplasia73Venous Venous stenosisstenosis:angiodysplasiaangiodysplasia74血管通路急性栓塞的治血管通路急性栓塞的治疗疗v不不论论是是自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘或是人工血管或是人工血管发发生急性栓塞生急性栓塞时时，一，一定要定要马马上治上治疗疗。v急性栓塞的治急性栓塞的治疗疗黃金期黃金期为为48小小时时。v血管通
28、路的急性血栓可用血管通路的急性血栓可用药药物物机机械法械法(pharmacomechanical)、机机械血栓溶解法械血栓溶解法(mechanical thrombolysis)或是外科血栓切除法或是外科血栓切除法(surgical thrombectomy)來治來治疗疗。v不不论论使用何使用何种种方法去除血栓，之方法去除血栓，之后后一定要一定要尽尽快做血管快做血管造造影影，找到，找到狭窄狭窄(residual stenosis)的地方，的地方，并并做血管做血管扩张术矫扩张术矫正正。75Venous Venous stenosisstenosis:angiodysplasiaangiodysp
29、lasia76血管通路血管通路狭窄与狭窄与栓塞的栓塞的预预防防vAntiplatelet agents:抗血小板抗血小板制剂制剂Dipyridamole and/or aspirin:no effect to AVGAspirin plus clopidogrel:no effect to AVGvSystemic anticoagulation:抗凝剂抗凝剂Warfarin:no effect to AVGvAntiphospholipid antibody syndrome:抗磷脂抗抗磷脂抗体体vFish oil:鱼油鱼油4000 mg/day improves AVG patency r
30、atevEndovascular radiation and gene therapy777878781 1、准备建立、准备建立血管通路血管通路2 2、血管通路的血管通路的种类种类、选择、选择、放置放置时机时机、手、手术术的准备的准备、及成熟、及成熟时间时间3 3、血管通路的血管通路的监测及维护监测及维护4 4、血管通路的血管通路的并发症及其处理并发症及其处理5 5、血管通路血管通路标准标准内内 容容 AVF/AVG AVF/AVG 的的并发症并发症vInfection:Infection:感染感染vDistal ischemia:Distal ischemia:远远端缺血端缺血vHigh c
31、ardiac output heart failure:High cardiac output heart failure:心心脏脏衰竭衰竭vVenous hypertension:Venous hypertension:远远端端静脉静脉回流受阻回流受阻vAneurysm and Aneurysm and pseudoaneurysmpseudoaneurysm formation:formation:血管血管瘤瘤及及假假性性血管瘤血管瘤vMedian nerve injury:Median nerve injury:正中正中神经伤害神经伤害79血管穿刺前的皮血管穿刺前的皮肤准备肤准备v在皮在
32、皮肤准备肤准备消毒之前就要找好消毒之前就要找好穿刺穿刺的位置。的位置。v用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮肤肤。v用下列溶液消毒皮用下列溶液消毒皮肤肤：2%2%chlorhexidinechlorhexidine/70%/70%alcohol alcohol 或或70%alcohol 70%alcohol 及及/或或10%10%povidonepovidone iodine iodine。2%2%chlorhexidinechlorhexidine/70%alcohol/70%alcohol 的的杀杀菌作用快（菌作用快（3030秒）且持久（秒）且持久（达达
33、4848小小时时）。）。来来回擦回擦3030秒，自然秒，自然干燥后干燥后可穿刺。可穿刺。酒精的酒精的杀杀菌菌时间时间很短，擦很短，擦过过一分一分钟钟內就必需穿刺。內就必需穿刺。PovidonePovidone iodine iodine 则则必需等必需等2-32-3分分钟钟才有完整的才有完整的杀杀菌功效，所以必需等菌功效，所以必需等到完全到完全干干燥燥后后才可穿刺。才可穿刺。血管穿刺血管穿刺时时，透析工作人，透析工作人员员一定要戴手套。一定要戴手套。每每换换一一个个新病人，都要新病人，都要换换一付新手套。一付新手套。80AVF/AVG AVF/AVG 感染的治感染的治疗疗v自体动静脉内瘘自体动
34、静脉内瘘的感染是比的感染是比较较少少见见的，要使用抗的，要使用抗生素治生素治疗疗至少至少2 2周周。若有感染性或。若有感染性或败败血性血栓，血性血栓，则则要手要手术术切除。切除。v人工血管的感染要使用抗生素人工血管的感染要使用抗生素静脉静脉注射注射2 2周周，之，之后后再口服抗生素再口服抗生素2 2周周。若有菌血症、感染性血栓或。若有菌血症、感染性血栓或脓脓肿肿、或是、或是严重严重感染，感染，则则要手要手术切术切除人工血管。除人工血管。v新放置的人工血管，在一新放置的人工血管，在一个个月之內月之內发发生感染，不生感染，不论论是局部或是是局部或是广广泛性的，都要切除人工血管。泛性的，都要切除人工
35、血管。81远远端缺血端缺血:distal ischemia:distal ischemiavVascular steal phenomenon:Vascular steal phenomenon:窃窃血血现现象象82导导管功能不良管功能不良v导导管功能不良指得是管功能不良指得是无无法法达达到血液透析到血液透析时时所要求所要求的血流量，以致的血流量，以致于于透析量下降或是要增加血液透透析量下降或是要增加血液透析的析的时间时间才能避免透析量不足。才能避免透析量不足。DOQIDOQI工作小工作小组认组认为为血流量要血流量要 300 ml/min300 ml/min才能才能称称做足做足够够。v管腔內有
36、血栓或是管腔外有管腔內有血栓或是管腔外有纤维纤维鞘鞘(fibrin sheath)(fibrin sheath)包包住是住是导导管功能不良的主因。管功能不良的主因。v为为了避免影了避免影响响血液透析，每一血液透析，每一个个血液透析中心碰血液透析中心碰到到导导管功能不良管功能不良时应时应立即使用立即使用导导管內血栓溶解管內血栓溶解剂剂(intraluminalintraluminal urokinaseurokinase)治治疗疗。83DOQIs protocols for DOQIs protocols for urokinaseurokinasev先抽空先抽空导导管管内残存内残存的肝素的肝素
37、v用用1ml注射器将注射器将尿激尿激酶酶(urokinase,5000 u/mL)1mL缓慢缓慢地地注入堵塞的注入堵塞的导导管管内内。v用生理用生理盐水将导盐水将导管的管的余下余下容量充容量充满满。例如例如，1.3mL的的导导管管容量，打入上述的容量，打入上述的 1mL的尿激的尿激酶后酶后，再打入生理，再打入生理盐水盐水 0.3mL。v每每10分鐘打入生理分鐘打入生理盐水盐水 0.3mL，共打二次，共打二次，将将有活性的尿有活性的尿激激酶酶推向推向导导管前端。管前端。v30分分钟后钟后，抽空，抽空导导管。管。v有需要有需要重复重复上述上述过过程一次。程一次。84UrokinaseUrokina
38、se protocol protocolv尿激尿激酶酶可以溶解管腔可以溶解管腔内内血栓的成功率是血栓的成功率是70-70-90%90%v尿激尿激酶酶最大的最大的优点优点是功效佳及低侵入性，所是功效佳及低侵入性，所以，以，应该当作导应该当作导管功能不良管功能不良时时的第一的第一选择选择。85tPAtPA:tissue:tissue plasminogenplasminogen activator activatorvTissue Tissue plasminogenplasminogen activator(activator(tPAtPA)已已证明证明比尿比尿激激酶酶更有效。更有效。v研究指出
39、，將研究指出，將1-2 mg1-2 mg的的 tPAtPA注入注入栓栓塞的塞的导导管管中，可中，可达达到到83-98%83-98%的短期成功率。的短期成功率。vtPAtPA 进进入血栓中入血栓中与与fibrinfibrin结合结合，將，將plasminogenplasminogen 转换为转换为 plasminplasmin。PlasminPlasmin 可可将将血栓及血栓及纤维纤维溶溶解掉。解掉。86当当urokinaseurokinase/tPAtPA 失败时失败时v经过导丝经过导丝更更换换一一条条新的新的导导管，管，并并使用使用球囊破坏纤球囊破坏纤维鞘维鞘v使用圈套使用圈套(snare,
40、lasso wire)(snare,lasso wire)将纤维将纤维鞘鞘(fibrin sheath)(fibrin sheath)剥剥离离v经导管经导管注射尿激注射尿激酶酶(urokinaseurokinase infusion 20,000 infusion 20,000 units/lumen/hour)6units/lumen/hour)6小小时时v血栓切除血栓切除术术v使用套圈使用套圈将将位置不良的位置不良的导导管管调调整位置整位置v用刷子刷用刷子刷 (brush)(brush)87导导管功能不良的管功能不良的预预防防v使用低使用低剂剂量的抗凝量的抗凝剂剂 coumadincoum
41、adin:无效无效v使用抗血小板使用抗血小板药药物物:无无效效v定期定期预预防性的使用血栓溶解防性的使用血栓溶解剂剂（尿激（尿激酶酶或或 tPAtPA）当当做做导导管管 lock solution?lock solution?88Cuffed catheter Cuffed catheter 感染的感染的预预防防v只有只有经过训练经过训练的血液透析工作人的血液透析工作人员员才得操作才得操作导导管及管及换药换药。v每一次血液透析治每一次血液透析治疗时疗时，都要，都要检查导检查导管出口管出口处处是否有感染是否有感染的的迹象迹象。v每一次血液透析治每一次血液透析治疗时疗时，应该应该給給导导管出口管出
42、口处换药处换药。v每次透析每次透析后后，导导管出口管出口处处周周围围先用先用chlorhexidinechlorhexidine或或povidonepovidone iodine solutioniodine solution消毒消毒过过，再用，再用povidonepovidone iodine iodine药膏药膏或是或是mupirocinmupirocin药膏涂药膏涂抹在出口抹在出口处处上，覆以上，覆以干纱布干纱布。也可用管腔。也可用管腔内内抗生素抗生素(antibiotic lock)(antibiotic lock)。v操作操作导导管管连接连接接或分接或分开开的步的步骤时骤时，病人及工
43、作人，病人及工作人员员必需要必需要戴口罩或面罩。工作人戴口罩或面罩。工作人员员一定要戴手套。一定要戴手套。89Cuffed catheter Cuffed catheter 出口出口处处感染的治感染的治疗疗v导导管出口管出口处处感染感染(局部局部红肿红肿、结痂结痂、渗出渗出，无无全身全身性性症状症状，无无菌血症菌血症等等)的治的治疗疗:使用局部性的抗生素使用局部性的抗生素药药膏，加膏，加强伤强伤口的口的照顾照顾，一般不需要一般不需要拔拔除除导导管。管。如果合如果合并并隧道隧道(tunnel)(tunnel)感染，感染，则则需使用全身性需使用全身性静静脉脉注射抗生素注射抗生素对对抗葡萄球菌及抗葡
44、萄球菌及链链球菌。若抗生球菌。若抗生素治素治疗疗失失败败，则则需需拔拔除除导导管。管。90Cuffed catheter Cuffed catheter 合并合并菌血症的治菌血症的治疗疗v导导管引管引发发的菌血症要立即使用全身性的菌血症要立即使用全身性静脉静脉注射抗生素，要注射抗生素，要含含金金葡萄球菌及葡萄球菌及G菌。菌。vancomycin+(ceftazidime or gentamycin)v若若36小小时时之之内内病症病症没没有改善，或是病人的感染不有改善，或是病人的感染不稳稳定，定，则则立刻移除立刻移除导导管。管。v稳稳定且定且症状症状改善的病人，若改善的病人，若没有合并导没有合并
45、导管出口及隧道感染管出口及隧道感染的的话话，可在，可在静脉静脉注射抗生素治注射抗生素治疗疗至少三至少三周后周后，用，用导丝导丝更更换换导导管。管。v抗生素治抗生素治疗疗中及中及导管导管更更换后换后，还还要再做血液要再做血液细菌培养细菌培养，以，以确定细菌确定细菌已被根除。已被根除。91Cuffed catheter Cuffed catheter 合并合并菌血症的菌血症的治疗治疗v新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治疗疗结束结束、血液培、血液培养隐性养隐性至少至少4848小小时时以上，才可以安以上，才可以安放。放。v为什么合并为什么合并菌血症菌血症时
46、时必需移必需移拔拔除除导导管管?仅仅用全身性的抗生素治用全身性的抗生素治疗疗，只能根除不到，只能根除不到25%25%的的导导管合管合并并的菌血症。的菌血症。大多大多数数的感染的感染(75%)(75%)会会在抗生素停止使用在抗生素停止使用后后，很快就，很快就复复发发。92“Antibiotic lock”technique“Antibiotic lock”technique vNote:1vancomycin,5 mg/ml;2gentamicin,4 mg/ml;3cefazolin,10 mg/ml;4heparin,10,000 units/ml.The final drug concen
47、trations in the antibiotics lock solutions were:vancomycin,2.5 mg/ml,gentamicin,1 mg/ml,cefazolin,5 mg/ml,and heparin,2500 units/ml.Kidney Int 2005;67:2508-19.93“Antibiotic lock”“Antibiotic lock”成功率成功率v使用使用静脉静脉注射加上注射加上“antibiotic lock”antibiotic lock”可以成可以成功地控制菌血症及保留功地控制菌血症及保留导导管的管的机率机率是三分之是三分之二。二。G
48、ram negative organisms:87-100%Gram negative organisms:87-100%Staphylococcus Staphylococcus epidermidisepidermidis:75-84%:75-84%Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus:40-55%:40-55%94959595951 1、准备建立、准备建立血管通路血管通路2 2、血管通路的血管通路的种类种类、选择、选择、放置放置时机时机、手、手术术的准备的准备、及成熟、及成熟时间时间3 3、血管通路的血管通路的监测及维护监测及维护4 4、血
49、管通路的血管通路的并发症及其处理并发症及其处理5 5、血管通路血管通路标准标准内内 容容血管通路血管通路维护维护的的质量标准质量标准v每每个个血液透析中心都血液透析中心都应监测应监测下列事下列事项并项并建立建立资料资料库库以以作为质量改进作为质量改进的方案的方案v长期长期血管通路的比例血管通路的比例AVF 65%Tunneled cuffed catheter 10%v血管通路手血管通路手术术的原的原发发性失性失败败率率 15%in forearm straight grafts 10%in forearm loop grafts 5%in upper arm grafts 5%in tunn
50、eled cuffed catheter96 血管通路血管通路维护维护的的质量标准质量标准vAVF complicationsAVF thrombosis 0.25 episodes/patient-yearAVF infection 0.01 episodes/patient-yearvAVG complicationsAVG thrombosis 0.5 episodes/patient-yearAVG infection 0.1 episodes/patient-yearvTunneled cuffed catheter complicationsTCC related infectio
