1、医疗纠纷处理及防范技巧3 内部医生一句话内部医生一句话,医护人员医护人员4040余人被逼下跪余人被逼下跪 院长带领医护人员集体下跪院长带领医护人员集体下跪“忏悔、检讨忏悔、检讨”20122012年年3 3月月,陕西省榆陕西省榆林市横山县百信医院林市横山县百信医院(民办民办)患患者胃穿孔死亡者胃穿孔死亡,院长带领全院院长带领全院4040余名医护人员悼念死者闫某余名医护人员悼念死者闫某,致致辞检讨忏悔辞检讨忏悔,集体下跪磕头。集体下跪磕头。院方被迫接受家属条件院方被迫接受家属条件,与之签订协议与之签订协议,停业停业3 3个月个月,违违约赔约赔300300万。万。4 4“没有嘱咐患者及时来院治疗没有
2、嘱咐患者及时来院治疗”带来无穷烦恼带来无穷烦恼 2012 2012年年5 5月月8 8日下午日下午,河南南河南南阳医专附属第二医院阳医专附属第二医院2828岁的女医生岁的女医生张娟在家中服下了张娟在家中服下了700700粒毒性特别大粒毒性特别大的强心药的强心药“地高辛地高辛”欲自杀欲自杀,事后虽事后虽及时被送到医院抢救及时被送到医院抢救,但因其服用太但因其服用太多多,毒性差不多融入血液。毒性差不多融入血液。张娟在遗书里写道张娟在遗书里写道:“:“在医院天天面对领导的严厉训斥与病人家属的无理取在医院天天面对领导的严厉训斥与病人家属的无理取闹。我差不多受够了如此的委屈。我尽职尽责为病人治病闹。我差
3、不多受够了如此的委屈。我尽职尽责为病人治病,却得来如此待遇。却得来如此待遇。”20162016年震惊全国的年震惊全国的 三大三大“医闹医闹”事件事件最轰动医闹最轰动医闹|北医三院产妇事件北医三院产妇事件20152015年年1212月月2828日北医三院收入院一名日北医三院收入院一名3434岁的高龄产妇杨女士岁的高龄产妇杨女士,妊娠妊娠26 26 周周(自然受孕自然受孕),),高血压合并子痫前期高血压合并子痫前期,既往高血压既往高血压病史十余年病史十余年,胆囊结石等。胆囊结石等。20162016年年1 1月月1111日突发主动脉夹层破日突发主动脉夹层破裂裂,经抢救无效死亡。经抢救无效死亡。之后之
4、后,家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房,在病房大在病房大声喧哗辱骂声喧哗辱骂,打砸物品打砸物品,追打医务人员追打医务人员,严重扰乱北医三院严重扰乱北医三院正常医疗秩序。正常医疗秩序。1 1月月1414日日,死者生前单位中国科学院理化技术研究所死者生前单位中国科学院理化技术研究所(简称中科院理化所简称中科院理化所)致函北医三院致函北医三院,请求该院对杨某离世的原因做出公正透明翔实的调查。请求该院对杨某离世的原因做出公正透明翔实的调查。最嚣张医闹最嚣张医闹|医生被逼下跪事件医生被逼下跪事件20162016年年3 3 月月1111日日,患者王某杰患者王某杰(男男
5、,10,10月龄月龄)因胸肺感染被送往龙岗区平湖因胸肺感染被送往龙岗区平湖人民医院救治人民医院救治,后因病情严重转院至市儿童医院治疗后因病情严重转院至市儿童医院治疗,并于并于3 3月月1313日凌晨死日凌晨死亡。王某杰家属于亡。王某杰家属于1414日下午组织十余人在平湖人民医院大厅内举横幅、日下午组织十余人在平湖人民医院大厅内举横幅、烧纸钱烧纸钱,推搡殴打包括主治医生在内的多名医护人员推搡殴打包括主治医生在内的多名医护人员,并强迫主治医生下并强迫主治医生下跪烧纸钱。跪烧纸钱。最伤感医闹最伤感医闹|广东省人民医院退广东省人民医院退休主任被捅事件休主任被捅事件2016年5月5日下午,广东省人民医院
6、口腔颌面外科刚退休的主任陈仲伟被人尾随回家,砍了30多刀,陈仲伟主任头部伤口被砍至板障,面部被砍烂,腹部多处长伤口可见肠子,膝关节砍烂,足后跟砍断。凶手行凶完后,直截了当跳楼身亡。医暴何以成了久治不愈的顽疾医暴何以成了久治不愈的顽疾?医暴事件的发生医暴事件的发生,缘于医患之间互相信任的程缘于医患之间互相信任的程度不够度不够,缘于对看病难、看病贵问题的愤恨缘于对看病难、看病贵问题的愤恨,缘缘于患者及家属关于诊疗的期待值过高于患者及家属关于诊疗的期待值过高,缘于犯缘于犯罪成本低、对殴打医务人员的施暴者处罚太轻罪成本低、对殴打医务人员的施暴者处罚太轻在各种原因素纠结之下在各种原因素纠结之下,医生患者
7、关系逐医生患者关系逐渐恶化渐恶化,甚而甚而“形同水火形同水火”。10Xi jinpingXi jinping:伤医行为要依法严肃处理伤医行为要依法严肃处理 2014年年03月月9日日,全国两全国两hui期间期间 束晓梅束晓梅:“现在一些地方现在一些地方医闹医闹严重严重,有的还伤害医护人员。医护人员假如没有有的还伤害医护人员。医护人员假如没有了职业安全感了职业安全感,最终受到伤害的将是广大最终受到伤害的将是广大患者。患者。Xi jinping:“任何伤害医护人员的违任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理法行为都要依法严肃处理”,“不管有任不管有任何矛盾都不能成为医闹的理由。何矛盾都不能成为医
8、闹的理由。”束晓梅束晓梅,儿科学博士儿科学博士,遵义医学院附属医院主任医师遵义医学院附属医院主任医师,第第1111届全国人大代表届全国人大代表 深圳一名搬运工李某开电动车与小车相撞,4根肋骨骨折。入院治疗到“身体恢复情况良好”后,他却赖着拒绝出院。除非,医生帮他开“休息一年”的医嘱。年轻的医生无奈,只好照办。后来李某籍此向保险公司索赔6万元。保险公司向法院申请第三方鉴定,结果仅为“误工期150日,护理期60日”,远低于“一年”。相关行政部门就此事进行了调查,这名年轻医生最终被停职两个月,罚款5000元,并被通报全市批评。年轻医生年轻医生“好心好心”开开“休息一年休息一年”医嘱被罚医嘱被罚 一名
9、10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后,不幸离世。事后,悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历与医嘱单。原来,院方对病历进行了两次修改 第一次修改:上级医生甲(主任)在抢救患儿后查看病历,发现住院医师乙书写“主任查房记录”,但甲医生认为自己并未查房,未予签字,嘱乙医生重新书写病程记录。第二次修改:上级医生丙查看病程时,发现记录不完整,嘱再次修改。此时丙医师已对其查房病程记录签名,因此乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓,并重新修改病程记录,被患儿家属发现。最终,该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。医生撕掉病历重写被家属发现医生撕掉病历重写被家属发现案例:患者冯某因“
10、主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”,手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木,术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍,左侧肢体偏瘫,颅脑CT示:脑梗死。经积极治疗,患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议,认为医方对术后发生脑梗死存在诊断与治疗延误,导致患者最终死亡。该案经人民调解,医患双方达成调解协议。医疗机构在对外处理完成医疗争议之后,在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上,患方主张的术后第三天发生病情变化与医方主张的术后第九天发生病情变化,之间存在六天的
11、时间差,这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键,而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录,第九天补记了五天的病程记录。病历书写基本规范:“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”侵权责任法第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:“(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”病历书写基本规范第三条规定:“病历书写应当客观、真实、准
12、确、及时、完整、规范。”即,及时性是病历书写的基本要求,也是保证内容真实、完整的必要条件,除非抢救患者导致不能及时书写的情况能够在6小时内补记,法律不认可其他情况下的补记。未规范修改病历存在的法律风险未规范修改病历存在的法律风险案例:患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产,12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多,给予补液、缩宫治疗,医嘱输血400ml,后产妇出血又有增多现象,上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单与输血单上,将原来400毫升的4直截了当涂改成8,1月1日产妇死亡。产妇死亡后,家属认为医院对产后出血的诊断与处理不及时,输血单有涂改,实际输血量不足导致出血性休克
13、死亡。死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况,并向公安机关报案,1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍,后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院,相关人员14人被处分。病历书写基本规范第七条规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”依照以上规定,病历书写出现错别字是法律允许的,关于规范的修改也有明确的规定,何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清楚可见等。假如没有按规定修改,采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认,则医疗机构无法摆脱篡改病历的
14、嫌疑。依照侵权责任法第五十八条的规定,篡改病历属于推定过错的情形之一如何依法修改病历如何依法修改病历案例:患者徐某因足月妊娠入院,行剖宫产术,胎儿娩出顺利,胎盘剥离时发现胎盘植入,出血迅猛,马上给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。在确保产妇生命安全的前提下,力求保全子宫,给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血,经过抢救,最终成功保全产妇子宫,母婴安全。次日,在取纱布条过程中,发现有部分纱布条取出困难,分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条,遂贴近缝扎处剪断纱布条,余留纱布条2cm左右,当即向患者及家属说明情况,告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出,如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下
15、取出,患者及家属表示理解并签字。后家属对纱布条留置宫腔内提出异议,要求赔偿,并拒绝院方为产妇取出纱布条,滞留医院。在事件调查过程中,院方发现病历中术后关于留存纱布的沟通内容被划掉,经调取病区内监控,发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留。因病历被涂改,涂改人不能确定,导致案件处理陷入困境。病房内病历保管不当病房内病历保管不当/遗失遗失的法律风险的法律风险第十三条规定:“患者住院期间,住院病历由 所在病区统一保管。”第十四条规定:“医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定一定要重视您们手中的病历!
16、病历管理缺陷带来的法律风险与经验教训,值得每个医生引起重视！各位医生中国医患关系现状中国医患关系现状医患关系日趋紧张医患关系日趋紧张,暴力事件不断发生暴力事件不断发生;医生形象被丑化医生形象被丑化,变成了变成了“白狼白狼”“”“魔鬼魔鬼”;医患之间医患之间互不信任互不信任,相互防备。相互防备。我们如何面对患者呢？我们如何面对患者呢？一、理解患者一、理解患者 体现人性关怀体现人性关怀 医患关系与谐关键医患关系与谐关键理解患者！理解患者！因为某一天因为某一天,我们自己也估计成为患者。我们自己也估计成为患者。调查表明调查表明:大部分投诉与医疗技术无关。大部分投诉与医疗技术无关。医患沟通的艺术医患沟通
17、的艺术 -大夫大夫,我的病情严我的病情严重不？重不？-特别难说。特别难说。-啊！啊！患者就医时的心理状态患者就医时的心理状态(1 1)否认否认(讳疾忌医讳疾忌医)患病后原有角色、权利丧失患病后原有角色、权利丧失,出现惆怅感出现惆怅感,不情愿承不情愿承认已发生的事实认已发生的事实,总认为总认为“生病生病”是不光彩的事。是不光彩的事。医师要理解患者医师要理解患者,不要指责与批评不要指责与批评,甚至说出甚至说出“早干早干什么去了？什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等法、积极治疗后的预期等,使他们对待疾病有使他们对待疾病有“既既来之来之,则
18、安之则安之”的态度的态度,积极配合医师治疗。积极配合医师治疗。患者就医时的心理状态患者就医时的心理状态(2 2)恐惧、焦虑恐惧、焦虑这种心理的产生这种心理的产生,除了与疾病带来的生理上的不适除了与疾病带来的生理上的不适与痛苦有关外与痛苦有关外,还估计源于常被医师忽视的、而被还估计源于常被医师忽视的、而被患者认为患者认为特别重的社会压力特别重的社会压力不能上班、不能履不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表对此医者应表示同情、关怀与安慰。示同情、关怀与安慰。出于恐惧与焦虑出于恐惧与焦虑,患者估计会对医疗结果抱有不现患者估计会对医疗结果抱有不现实
19、的期望。实的期望。当医疗结果未达到其期望值时当医疗结果未达到其期望值时,不满与不满与投诉随之产生。投诉随之产生。患者就医时的心理状态患者就医时的心理状态(3 3)易产生愤怒情绪易产生愤怒情绪其原因估计是多方面的其原因估计是多方面的,如如排长队挂号、长时间候排长队挂号、长时间候诊、交通不便诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社、气候影响、经济压力、无助、社会歧视会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病断却难以治愈的疾病,常使患者因产生无望的情绪常使患者因产生无望的情绪而生怒。假如医师对上述诸因素没有足够的重视而生怒。假如医师对上述
20、诸因素没有足够的重视,没有在接诊过程中有针对性地没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓舞解释、说明或鼓舞,以化解病人暂时的愤怒以化解病人暂时的愤怒,应估计形成医患矛盾。应估计形成医患矛盾。医患沟通存在的问题医患沟通存在的问题据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明分析表明:8080医疗纠纷与医患沟通不到位有关医疗纠纷与医患沟通不到位有关,只有不到只有不到2020的案例与医疗技术有关。的案例与医疗技术有关。打断患者说话打断患者说话:72%72%的医生平均的医生平均2323秒后就打断患者说秒后就打断患者说话话,患者不间断陈述的时间只有患者不
21、间断陈述的时间只有6 6秒钟秒钟;忽视患者心理忽视患者心理:医生只注意身体疾病医生只注意身体疾病,而不重视患者而不重视患者的心理感受的心理感受;研究表明研究表明:缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。医患沟通的技巧医患沟通的技巧-倾听倾听 倾听倾听最重要也最基本的技巧最重要也最基本的技巧。医生必须尽估计耐心、充。医生必须尽估计耐心、充满同情地倾听病人的诉述满同情地倾听病人的诉述,并有所反应。饱受各种并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人痛苦折磨的病人,往往担心医生并没专心听他们的往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑与抱怨多、说话倾向于重复的病人诉说。疑虑与抱怨多、说
22、话倾向于重复的病人,尤尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状与内心痛苦的诉说与内心痛苦的诉说,尤其不可唐突地打断病人的谈尤其不可唐突地打断病人的谈话。能够说话。能够说,倾听是发展医患间良好关系最重要的倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。一步。诊断的错误诊断的错误,病人对医嘱的不依从等病人对医嘱的不依从等,常常是常常是医生倾听不够所致医生倾听不够所致。二、知情同意及其纠纷防范二、知情同意及其纠纷防范 知情同意知情同意开始于患者就医开始于患者就医,贯穿整个医疗过程贯穿整个医疗过程患者知情不是目的患者知情不是目的,而是其行使选择权与自而是其行使选
23、择权与自决权的前提决权的前提,在充分知情的基础上作出自我在充分知情的基础上作出自我选择与决策选择与决策,以保护其人身权与财产权是其以保护其人身权与财产权是其知情的最终目的知情的最终目的;特别注意特别注意:签字问题签字问题知情同意书的签署知情同意书的签署一般情况下一般情况下,应当由患者本人签署应当由患者本人签署;患者不具备完全民事行为能力时患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代应当由其法定代理人签字理人签字;患者因病无法签字时患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字应当由其近亲属签字,没有近没有近亲属的亲属的,由其由其关系人关系人签字签字;为抢救患者为抢救患者,在法定代理人或者近亲属、关系人
24、无在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1-11616:0000:孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态的呼吸、心脏处于衰竭状态,胎心正常。胎心正常。1616:2020:孕妇心衰加剧孕妇心衰加剧,需要手术。院方马上准备好需要手术。院方马上准备好手术室手术室,并叫来了麻醉师。并叫来了麻醉师。1616:3030:家属拒绝家属拒绝,并在病历上签字并在病历上签字“拒绝剖腹产
25、手拒绝剖腹产手术生小孩术生小孩,后果自负后果自负”。医院当即上报其上级朝阳。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。医院、区卫生局、市卫生局。1616:4040:再次说服家属再次说服家属,遭拒绝。遭拒绝。1616:4545:患者出现呼吸困难患者出现呼吸困难,心率心率145145次次,血氧下降血氧下降,意意识模糊。识模糊。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2-21717:0000:血氧接着下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。血氧接着下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。1717:0505:家属拒签。家属拒签。1717:1515:患者烦躁患者烦躁,意识不清意识不清,瞳孔对
26、光反应迟钝。瞳孔对光反应迟钝。医生马上联医生马上联系手术室系手术室,准备就地剖宫准备就地剖宫,家属拒绝并阻档家属拒绝并阻档。1717:3030:患者心率为患者心率为0 0,血压测不出血压测不出,马上心肺复苏。马上心肺复苏。1717:4747:上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。1818:0000:医生强烈要求给患者实施剖宫手术医生强烈要求给患者实施剖宫手术,但家属拒绝。但家属拒绝。1818:2424:胎儿彩超未见胎心搏动胎儿彩超未见胎心搏动,考虑胎死宫内。考虑胎死宫内。1818:5555:心跳再次停止心跳再次停止,抢救后不能恢复自主呼吸。抢救后不
27、能恢复自主呼吸。1919:2525:孕妇心电图呈直线。孕妇心电图呈直线。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3-3 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3333条条医疗机构施行手术、特别检查或者特别治医疗机构施行手术、特别检查或者特别治疗时疗时,必须征得患者同意必须征得患者同意,并应当取得其家属并应当取得其家属或者关系人同意并签字或者关系人同意并签字;无法取得患者意见无法取得患者意见时时,应当取得家属或者关系人同意并签字应当取得家属或者关系人同意并签字;无无法取得患者意见又无家属或者关系人在场法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特别情况时或者遇到其他特别情况时,
28、经治医师应当提经治医师应当提出医疗处置方案出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。者被授权负责人员的批准后实施。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4-4 病历书写基本规范病历书写基本规范第第1010条条对依照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医对依照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、实验性临如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等床医疗等),应当由患者本人应当由患者本人签署同意书。患者不具签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人应当由
29、其法定代理人签字签字;患者因病无法签字时患者因病无法签字时,应当由其近亲属应当由其近亲属签字签字,没有近没有近亲属的亲属的,由其关系人由其关系人签字签字;为抢救患者为抢救患者,在法定代理在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5-5 执业医师法执业医师法第第2424条条第二十四条对急危患者第二十四条对急危患者,医师应当采取紧医师应当采取紧急措施进行诊治急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。不得拒绝急救处置。引发考虑
30、引发考虑病人签字的必要性病人签字的必要性:尊重患者自我决定权尊重患者自我决定权;家属签字的合理性家属签字的合理性:中国传统观念的影响中国传统观念的影响;医生是否有医生是否有核实家属身份核实家属身份的义务与能力？的义务与能力？医生的特别干预权医生的特别干预权:需要与谐的医患关系。需要与谐的医患关系。变更医疗行为时知情同意书的签署变更医疗行为时知情同意书的签署在手术过程中估计出现临时变更手术内容在手术过程中估计出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术或方式的情况。如剖腹探查术,预定的手术预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符名称与医生在开腹后的情况不相符,需要追需要追加或临时变更手术内容与
31、方式。加或临时变更手术内容与方式。在这种情况下在这种情况下,医疗机构及其医务人员仍应医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意征得患者本人的同意,在患者无法行使该项在患者无法行使该项权利时权利时,应及时征得患者家属的同意。应及时征得患者家属的同意。可采纳预先授权方式。可采纳预先授权方式。应特别注意医疗风险的告知应特别注意医疗风险的告知应特别注意医疗风险的告知应特别注意医疗风险的告知二、知情同意及其纠纷防范二、知情同意及其纠纷防范 知情同意知情同意(Informed Consent)是医患双方共同决策是医患双方共同决策的过程的过程;是主动交流的过程是主动交流的过程;是建立相互信任与尊是建立相互信
32、任与尊重的过程。重的过程。手术同意书相关问题手术同意书相关问题 关于关于“霸王条款霸王条款”的争论的争论手术同意书是协议书、合同不？手术同意书是协议书、合同不？手术同意书的法律性质手术同意书的法律性质:1 1、患者授权行为的体现、患者授权行为的体现;2 2、书面证据、书面证据:医生履行告知义务医生履行告知义务;3 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。、不具有免除医生过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题。关于手术同意书的公证问题。关于关于“兜底性条款兜底性条款”兜底性条款的法律意义兜底性条款的法律意义:不估计穷尽列举所有估计出现的情况。不估计穷尽列举所有估计出现的情况。参考格式参考格式
33、:“其他估计出现的意外情况其他估计出现的意外情况”。三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件 1 1、风险预见义务、风险预见义务:是否差不多预见到患者估计出现的并发症。是否差不多预见到患者估计出现的并发症。2 2、风险告知义务、风险告知义务:是否已将估计发生并发症的情形告之患者。是否已将估计发生并发症的情形告之患者。3 3、风险回避义务、风险回避义务:是否采取了相应的诊疗措施以尽估计幸免并发症的是否采取了相应的诊疗措施以尽估计幸免并发症的发生。发生。4 4、医疗救治义务、医疗救治义务:是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。是否采取积
34、极的治疗措施以防止损害后果的扩大。三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件 1 1、是否尽到是否尽到风险预见义务风险预见义务:是否差不多预见到患者估计出现的并发症是否差不多预见到患者估计出现的并发症。从临床实践来看从临床实践来看,绝大部分并发症是能够预绝大部分并发症是能够预见的。缺乏预见的常见错误是见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足认识不足”、“缺乏足够预见与认识缺乏足够预见与认识”三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件 2 2、是否尽到是否尽到风险告知义务风险告知义务:是否已将估计发生并发症的情形告之患者是否已将估计发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为侵害患者知
35、情权的行为,实质上是侵害了患实质上是侵害了患者的选择权与自决权者的选择权与自决权,从而直截了当或间接从而直截了当或间接地侵害了患者的生命健康权。地侵害了患者的生命健康权。假如医生告知了患者有关信息假如医生告知了患者有关信息,则患者估计则患者估计会拒绝接受医生建议的医疗措施会拒绝接受医生建议的医疗措施,重新作出重新作出选择与决定选择与决定,以幸免其身体健康受到损害以幸免其身体健康受到损害。三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件 3 3、是否尽到是否尽到风险回避义务风险回避义务:是否采取了相应的诊疗措施以尽估计幸免是否采取了相应的诊疗措施以尽估计幸免并发症的发生。并发症的发生。并发症的相
36、对可幸免性决定了在一定的条并发症的相对可幸免性决定了在一定的条件下件下,只要医务人员加以充分的注意并采取只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施积极有效的防范措施,并发症在一定程度上并发症在一定程度上是能够幸免的。是能够幸免的。三、临床并发症的免责条件三、临床并发症的免责条件 4 4、是否尽到是否尽到医疗救治义务医疗救治义务:是否采取积极的治疗措施以防止损害后果是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。的扩大。四、护士、护理及相关概念四、护士、护理及相关概念(一一)护士及其执业准入制度护士及其执业准入制度1 1、护士、护士(NurseNurse)的概念的概念定义定义:是指经执业注册
37、取得护士执业证书是指经执业注册取得护士执业证书,依照本条例规定从事护理活动依照本条例规定从事护理活动,履行保护生履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。员。(第第2 2条条)我国护士实行严格的执业准入制度我国护士实行严格的执业准入制度。只有。只有符合法定条件符合法定条件,且依照法定程序取得相应资且依照法定程序取得相应资格的人方能成为护士。格的人方能成为护士。(一一)护士及其执业准入制度护士及其执业准入制度 注册条件注册条件:通过资格考试通过资格考试 注册时限注册时限:3 3年内年内 注册程序及有效期限注册程序及有效期限:省级卫生行政部门省级卫生
38、行政部门,5 5年年 注册变更注册变更:执业地点变更执业地点变更 注册延续注册延续:5 5年年 注销护士执业注册注销护士执业注册:法定情形法定情形 护士执业记录制度护士执业记录制度:良好良好/不行记录不行记录(二二)护理概念的内涵及其发展演变护理概念的内涵及其发展演变 护理护理:护理护理(Nursing),是由拉丁文是由拉丁文“Nutricius”演绎而来演绎而来,原为原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵等涵义。义。对护理的定义对护理的定义,由于由于历史背景、社会发展、环境与历史背景、社会发展、环境与文化以及教育等因素的不同文化以及教育等因素的不同,
39、人们有不同的解释与人们有不同的解释与说明。纵观护理发展历史说明。纵观护理发展历史,其概念与内涵随着其理其概念与内涵随着其理论研究与临床实践的发展论研究与临床实践的发展,逐步从简单的逐步从简单的“照料、照料、照顾照顾”向纵深方向拓展与延伸向纵深方向拓展与延伸。(二二)护理概念的内涵及其发展演变护理概念的内涵及其发展演变 护理概念的发展演变护理概念的发展演变护理的对象护理的对象:不再仅限于病人不再仅限于病人,而是扩展到处于疾病而是扩展到处于疾病边缘的人以及健康的人边缘的人以及健康的人;护理工作的着眼点护理工作的着眼点:是人而不仅仅是疾病是人而不仅仅是疾病,其任务除其任务除完成治疗疾病的各项任务外完
40、成治疗疾病的各项任务外,还担负着心理、社会还担负着心理、社会保健任务保健任务;护理的目标护理的目标:是在尊重人的需要与权利的基础上是在尊重人的需要与权利的基础上,提提高人的生命质量。它是通过高人的生命质量。它是通过“促进健康促进健康,预防疾病预防疾病,恢复健康恢复健康,减轻痛苦减轻痛苦”来体现的。来体现的。(摘自摘自)(三三)医学护理与生活护理的异同医学护理与生活护理的异同 医学护理医学护理由由具有医学专业知识与技能者具有医学专业知识与技能者(主要是护士主要是护士)提供的护理服务。它以保证健康、生命安提供的护理服务。它以保证健康、生命安全与有利于康复为目标全与有利于康复为目标,以专业化的知识与
41、以专业化的知识与技能为基础技能为基础,包括但不限于健康咨询、营养包括但不限于健康咨询、营养指导、预防保健、康复指导、心理输导等服指导、预防保健、康复指导、心理输导等服务。务。具有具有专业性与服务性专业性与服务性,实施执业准入制度。实施执业准入制度。(三三)医学护理与生活护理的异同医学护理与生活护理的异同 生活护理生活护理由由非专业人士非专业人士提供的基本生活方面的照顾提供的基本生活方面的照顾与帮助与帮助,不需要或仅需要极少的医学知识即不需要或仅需要极少的医学知识即可完成。可完成。具有服务性具有服务性,但不具有专业性但不具有专业性。对提供者的。对提供者的资质要求较低资质要求较低,不实行严格的执业
42、准入。不实行严格的执业准入。(四四)护工的概念及其职责护工的概念及其职责 护工出现的背景护工出现的背景卫生部卫生部19971997年年关于进一步加强护理管理工作的通关于进一步加强护理管理工作的通知知指出指出:当前当前,多数医院多数医院在岗护士严重不足在岗护士严重不足,护士承担着大量护士承担着大量非护理技术性工作非护理技术性工作,致使护理工作简化致使护理工作简化,严重影响了严重影响了护理质量护理质量,医患双方反响强烈医患双方反响强烈,这种状况亟待改变。这种状况亟待改变。为此为此,依照一些医院的经验依照一些医院的经验,要要建立与完善护工队伍建立与完善护工队伍。(四四)护工的概念及其职责护工的概念及
43、其职责 护工的概念护工的概念系指为患者提供生活护理、协助护士从事非护理技系指为患者提供生活护理、协助护士从事非护理技术操作工作者术操作工作者,系患者生活照护者。护工属临时工系患者生活照护者。护工属临时工作人员作人员,不属于护士编制不属于护士编制,不属于卫生技术人员不属于卫生技术人员。护工的职责护工的职责外送病人外送病人(途中无危险者途中无危险者)进行各种检查进行各种检查,送取各类送取各类检查化验标本、报告单及病房用物检查化验标本、报告单及病房用物,规定物品的清规定物品的清洗、消毒洗、消毒,在护士指导下对病人进行简单生活护理在护士指导下对病人进行简单生活护理与床单位的清洁消毒等工作。与床单位的清
44、洁消毒等工作。(卫生部规定卫生部规定)(四四)护工的概念及其职责护工的概念及其职责 护工工作范围的限制护工工作范围的限制护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。护理。医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动规定的护理活动(条例条例第第2121条条)护工培训持证上岗制度护工培训持证上岗制度护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构培训培训,完成规定的课程完成规定的课程,并取得省级卫生行政部门颁并取得省级卫生行政部门颁发的合格证书发的合格
45、证书,方可从事护工工作。方可从事护工工作。(五五)专业护理公司及其专业护理公司及其“护工护工”专业护理公司的出现专业护理公司的出现过去过去,卧床病人大多由亲友临时陪护。而现代卧床病人大多由亲友临时陪护。而现代,人们人们工作学习繁忙工作学习繁忙,陪伴照顾病人常常成为病人亲属的陪伴照顾病人常常成为病人亲属的一个困扰。尤其关于康复期较长的病人家庭成员一个困扰。尤其关于康复期较长的病人家庭成员,更是一项难以解决的矛盾。一方面要陪伴照顾病人更是一项难以解决的矛盾。一方面要陪伴照顾病人,另一方面又不能放弃学习与工作另一方面又不能放弃学习与工作,精力上难以承精力上难以承受受,时间上更是不能兼顾时间上更是不能
46、兼顾,因此因此寻求社会帮助服务便寻求社会帮助服务便成为必定成为必定。以提供生活护理服务为主要内容的专业。以提供生活护理服务为主要内容的专业护理公司应运而生。护理公司应运而生。医院为了节约成本、省却管理压力医院为了节约成本、省却管理压力,将护工服务外将护工服务外包包,为专业护理公司提供了生存空间。为专业护理公司提供了生存空间。(六六)患者家属患者家属“陪护陪护”与与“陪护族陪护族”陪护陪护此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家属、朋友等。属、朋友等。家属是否有在医院陪护患者的义务家属是否有在医院陪护患者的义务？因家属过失致？因家属过失致患者损害患
47、者损害,由谁承担责任？由谁承担责任？陪护族陪护族各类非家属、非专业护理公司人员各类非家属、非专业护理公司人员,人们又称其为人们又称其为“黑陪护黑陪护”。人员来源复杂人员来源复杂,素质良莠不齐素质良莠不齐;估计引发各类刑事案件估计引发各类刑事案件,如盗窃患者财物等。如盗窃患者财物等。五、护理管理与相关纠纷防范五、护理管理与相关纠纷防范(一一)护理之护理之“三查七对三查七对”制度制度执行医嘱是护士的最重要职责执行医嘱是护士的最重要职责。卫生部于。卫生部于19821982的的医院工作制度医院工作制度之之“查对制度查对制度”中中规定规定,执行医嘱要执行执行医嘱要执行“三查七对三查七对”。三查三查:(:
48、(1 1)摆药后查摆药后查;(;(2 2)服药、放置、处置服药、放置、处置前查前查;(;(3 3)服药、注射、处置后查。服药、注射、处置后查。七对七对:(:(1 1)床号床号(2 2)姓名姓名(3 3)药名药名(4 4)剂量剂量(5 5)浓度浓度(6 6)时间时间(7 7)用法。用法。(一一)护理之护理之“三查七对三查七对”制度制度 违反查对制度的常见形式违反查对制度的常见形式;(1 1)查对医嘱失误查对医嘱失误,如医嘱是用庆大霉素而误用为青如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素霉素;(2 2)查对用药病人失误查对用药病人失误,错将给甲床病人的药错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上物使用乙床病人身上
49、;(3 3)错用给药剂量错用给药剂量,将大剂型将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误换算含量的计算错误,导致超量用药导致超量用药;(4 4)没有认真没有认真查对有效期查对有效期,误将过期变质药物错用误将过期变质药物错用,造成危害造成危害;(5 5)清点药品未查对标签清点药品未查对标签,造成标签模糊不精、标签与造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药内容不符而盲目用药;等等。等等。(二二)护理之规章制度的遵守护理之规章制度的遵守 护士的交接班制度护士的交接班制度病房建立日夜交班本病房建立日夜交班本,交班人必须将病员总数
50、、出交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术与病危人数入院、死亡、转科、手术与病危人数,新病员的认新病员的认断、病情、治疗、护理、主要医嘱与执行情况断、病情、治疗、护理、主要医嘱与执行情况,危危重病员的病情及护理有关事项重病员的病情及护理有关事项,特别病员的心理状特别病员的心理状态态,各种检查、标本采集情况记入交班本各种检查、标本采集情况记入交班本;护士准时交接班护士准时交接班,认真倾听交班意见认真倾听交班意见,详细阅读交班详细阅读交班本本,了解病人动态了解病人动态,并要巡视重点病人做床前交接班并要巡视重点病人做床前交接班。(三三)护理之护理级别制度护理之护理级别制度 特别护理特别护理病
